Sarkoidoza – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Sarkoidoza
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Sarkoidoza jest wielonarządową chorobą ziarniniakową, która w ponad 90% przypadków zajmuje płuca, charakteryzując się zmiennym i nieprzewidywalnym przebiegiem klinicznym. Około 60% pacjentów doświadcza samoistnej remisji w ciągu 2-5 lat, natomiast 20-30% rozwija przewlekłą, postępującą postać choroby prowadzącą do trwałego uszkodzenia narządów. Całkowita śmiertelność wynosi około 5%, z najgorszym rokowaniem w przypadku zajęcia serca i zaawansowanego włóknienia płuc. Czynniki prognostyczne przewlekłości obejmują starszy wiek w momencie rozpoznania, upośledzenie funkcji płuc (FVC, DLCO), rozległość zmian radiologicznych, pozapłucne zajęcie narządów oraz obecność zespołu Löfgrena (czynnik ochronny). Systemy punktowe oparte na tych parametrach pozwalają oszacować ryzyko przetrwałej choroby po 2 latach od rozpoznania, z prawdopodobieństwem od 13% do 82%.

Prognoza sarkoidozy (Sarkoidoza)

Naturalna historia choroby
Czynniki prognostyczne przy rozpoznaniu
Przewidywanie przebiegu klinicznego

Zaawansowana sarkoidoza

Zaawansowana sarkoidoza płucna z włóknieniem
Zajęcie serca i innych narządów

Czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania

Badania nad markerami prognostycznymi
Znaczenie kliniczne – markery prognostyczne

Leczenie a rokowanie

Specjalne sytuacje kliniczne
Kolejne rozdziały

Prognoza sarkoidozy (Sarkoidoza)

Sarkoidoza to wielonarządowa choroba ziarniniakowa, która w ponad 90% przypadków zajmuje płuca. Przebieg kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany i nieprzewidywalny, co stanowi istotne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne dla klinicystów.¹² Mimo znaczących postępów w zrozumieniu patomechanizmów choroby, nadal brakuje wiarygodnych biomarkerów prognostycznych, które pozwoliłyby przewidzieć przebieg choroby w momencie rozpoznania.³

Naturalna historia choroby

Przebieg sarkoidozy charakteryzuje się znaczną zmiennością kliniczną. U około 60% pacjentów dochodzi do samoistnej remisji choroby w ciągu 2-5 lat od jej wystąpienia, z całkowitym ustąpieniem zmian ziarniniakowych.⁴ Jednakże u około 20-30% chorych rozwija się przewlekła, postępująca postać choroby, która może prowadzić do trwałego uszkodzenia zajętych narządów.⁵ Całkowita śmiertelność w sarkoidozie wynosi około 5%, przy czym najgorszym rokowaniem obarczone są przypadki z zajęciem serca oraz z zaawansowanym włóknieniem płuc, które może prowadzić do niewydolności oddechowej.⁴

Czynniki prognostyczne przy rozpoznaniu

Badania przeprowadzone w różnych populacjach pacjentów, w tym w północnej Portugalii, wykazały szereg czynników klinicznych przy rozpoznaniu, które mogą sugerować przewlekły przebieg choroby:¹

Starszy wiek w momencie rozpoznania – związany z większym ryzykiem przewlekłego przebiegu
Upośledzenie objętości płuc i zdolności dyfuzyjnej – wskazujące na ryzyko progresji
Większy zasięg radiologiczny zmian w badaniach obrazowych
Pozapłucne zajęcie narządów – silny niezależny czynnik ryzyka przewlekłości
Zespół Löfgrena – związany z korzystniejszym rokowaniem i mniejszym ryzykiem przewlekłości
Osłabienie (astenia) – paradoksalnie związane z lepszym rokowaniem

W analizie wieloczynnikowej niezależny związek z ewolucją choroby w kierunku przewlekłości wykazano dla wieku, zajęcia pozapłucnego oraz zespołu Löfgrena (czynnik ochronny).¹

Przewidywanie przebiegu klinicznego

Badacze opracowali systemy punktowe oparte na danych klinicznych, które pozwalają przewidzieć prawdopodobieństwo przetrwania choroby po dwóch latach od rozpoznania. Do czynników związanych statystycznie z przetrwałą chorobą w niepłucnej sarkoidozie należą:⁶

Obniżona natężona pojemność życiowa (FVC)
Obecność duszności
Zajęcie miąższu płucnego w badaniach obrazowych
Zajęcie co najmniej 2 narządów pozatoracicznych
Opóźnienie rozpoznania sarkoidozy o ≥12 miesięcy od wystąpienia objawów

⁶

System punktowy oparty na tych czynnikach pozwala rozróżnić prawdopodobieństwo przetrwałej choroby po dwóch latach od rozpoznania w zakresie od 13% (niski wynik) do 82% (wysoki wynik).⁶ Pomimo pewnych ograniczeń, takie narzędzia prognostyczne dają pacjentom z sarkoidozą płuc rozsądne oszacowanie długoterminowego rokowania, a lekarzom ramy odniesienia dotyczące intensywności monitorowania i leczenia.⁷

Zaawansowana sarkoidoza

Zaawansowana sarkoidoza dotyczy około 25% wszystkich pacjentów z tą chorobą i jest istotną przyczyną chorobowości i śmiertelności.⁸ Najważniejszymi postaciami zaawansowanej choroby, które przyczyniają się do zwiększonej śmiertelności, są:

Zaawansowana sarkoidoza płucna z włóknieniem

Chociaż wielu pacjentów z włóknieniem płuc w przebiegu sarkoidozy ma normalną oczekiwaną długość życia, u co najmniej 20% z nich dochodzi do progresji i mogą oni umrzeć z powodu tego powikłania.⁸ Istotne czynniki prognostyczne w zaawansowanej sarkoidozie płucnej obejmują:

Rozległość włóknienia w HRCT >20% – związana ze znacząco wyższą śmiertelnością (18,18%) w porównaniu z pacjentami z włóknieniem <20% (7,35%)
Zmiany włóknisto-torbielowate płatów górnych
Podopłucnowy obraz plastra miodu w podstawach płuc – jedyna cecha obrazowa będąca niezależnym predyktorem zmniejszonej przeżywalności
Wskaźnik CPI (Composite Physiologic Index) ≥40 – najsilniejszy predyktor przeżycia
Sarkoidoza z dominującym zajęciem dolnych części płuc – związana z wyższym ryzykiem progresji, ostrego pogorszenia i długoterminowej śmiertelności niż klasyczne zmiany w górnych płatach

⁹¹⁰

Zajęcie serca i innych narządów

Zajęcie serca i zaawansowane włóknienie płuc w przebiegu sarkoidozy są głównymi czynnikami przyczyniającymi się do chorobowości i śmiertelności, a niewydolność wątroby i/lub nerek stanowi dodatkowe sytuacje zagrażające życiu.⁵ Nawet w przypadku zaawansowanego włóknienia i zajęcia serca, przeszczepy płuc i serca okazały się skuteczne w poprawie wyników u pacjentów z zaawansowaną sarkoidozą.⁴

Czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania

Czynniki genetyczne wpływają nie tylko na ryzyko rozwoju sarkoidozy, ale także na przebieg choroby, który jest wysoce zmienny i trudny do przewidzenia.² Progresja do rozległego włóknienia jest przynajmniej częściowo związana z czynnikami środowiskowymi/zawodowymi i interakcjami genów ze środowiskiem.⁹

Badania nad markerami prognostycznymi

Obecnie trwają intensywne badania nad zidentyfikowaniem wiarygodnych biomarkerów prognostycznych. Przykładem jest wieloośrodkowe badanie prospektywne RISE-UP (Risk Indicators of Sarcoidosis Evolution-Unified Protocol), które zostało zaprojektowane w celu opracowania i przetestowania modeli predykcyjnych dla wyników płucnych u pacjentów z sarkoidozą.³

Głównym punktem końcowym tego badania jest klinicznie znaczący spadek czynności płuc, zdefiniowany jako 10% spadek bezwzględnej natężonej pojemności życiowej (FVC) lub natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1), lub 15% spadek bezwzględnej zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO).¹¹

Badane predyktory kliniczne obejmują: wiek, płeć, rasę, historię palenia (paczkolata), stadium radiologiczne 0-4 w RTG klatki piersiowej, parametry czynności płuc (FVC%, FEV1%, DLCO%), wskaźniki ciężkości sarkoidozy, liczbę i typ zajętych narządów, czas od biopsji, stosowanie leków immunosupresyjnych, choroby współistniejące oraz czynniki socjoekonomiczne.¹¹

Znaczenie kliniczne – markery prognostyczne

Propozycje biomarkerów prognostycznych dla sarkoidozy obejmują badania obrazowe oraz techniczne testy genetyczne, proteomiczne lub immunologiczne, a także badania transkrypcji genów, które są jednak niepotwierdzone i niedostępne w większości części świata.¹² Istnieje pilna potrzeba lepszych biomarkerów do określenia aktywności choroby i identyfikacji pacjentów zagrożonych rozwojem włóknienia.²

Cechy sarkoidozy wysokiego ryzyka są obecnie lepiej zdefiniowane, ale nadal brakuje dobrze ustalonych markerów predykcyjnych.¹⁰ Mając silny wpływ na śmiertelność i chorobowość, powinny być wcześnie diagnozowane i, jeśli to możliwe, zapobiegane poprzez odpowiednie środki terapeutyczne.¹⁰

Leczenie a rokowanie

Kortykosteroidy nadal stanowią leczenie pierwszego rzutu, ale nowe strategie leczenia, w tym te ukierunkowane na problemy związane z jakością życia, są oceniane i powinny prowadzić do odpowiednich, spersonalizowanych i bardziej skutecznych terapii.² Wpływ kortykosteroidów na jakość życia w sarkoidozie jest przedmiotem badań wykorzystujących analizę skłonności.¹³

Pacjenci z zaawansowaną sarkoidozą wymagają ściślejszego monitorowania i często wielokrotnych terapii.⁸ Mimo zaawansowanego włóknienia i zajęcia serca, przeszczepy płuc i serca okazały się skuteczne w poprawie wyników u pacjentów z zaawansowaną sarkoidozą.⁴

Specjalne sytuacje kliniczne

Trwające badania, szczególnie te mające na celu zbieranie informacji o stanie pacjentów w czasie, stale poprawiają nasze zrozumienie sarkoidozy i szacunki dotyczące rokowania pacjentów.⁴ Istnieje jednak potrzeba dokładniejszych i bardziej wiarygodnych biomarkerów, aby wyraźnie rozróżnić przebieg kliniczny sarkoidozy płucnej.⁷

Użyteczność prognostyczna systemów punktowych jest wystarczająco dokładna, aby dać pacjentowi z sarkoidozą płucną rozsądne oszacowanie długoterminowego rokowania i zapewnić lekarzowi ramy odniesienia dotyczące intensywności monitorowania i leczenia tych pacjentów.⁷

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Pulmonary Sarcoidosis: Prognostic Factors at Diagnosis in Patients from North of Portugal | ReumatologÃa ClÃnica
https://reumatologiaclinica.org/es-pulmonary-sarcoidosis-prognostic-factors-at-articulo-S1699258X1830233X
Sarcoidosis is a multisystemic granulomatous disease that affects the lungs in more than 90% of the patients. It is associated with a variable clinical course and considering all the different forms of disease presentation, there are an absence of reliable clinical prognostic markers that can predict the outcome at diagnosis. […] In this first study searching for prognostic factors at diagnosis in a Northern Portuguese population, we found clinical prognosis factors that have been described in other populations that should be considered whenever sarcoidosis is identified. […] Our analysis of sarcoidosis patients with pulmonary stages I and II at time of diagnosis found that an older age, lung volumes and diffusion capacity impairment, a higher radiological extension and extrapulmonary disease had a risk association with a chronic course. Lfgren syndrome or asthenia had instead a protective association with evolution to chronicity. The final logistic regression model found a statistically significant independent association between age, extrapulmonary involvement and Lfgren’s syndrome with disease evolution toward chronicity. […] Although the majority of sarcoidosis patients will have a disease resolution, there is however a significant amount of them that will have a chronic disease, sometimes even with a persistent therapeutic intervention.
#2 Sarcoidosis | Nature Reviews Disease Primers
https://www.nature.com/articles/s41572-019-0096-x
Sarcoidosis is an inflammatory disorder of unknown cause that is characterized by granuloma formation in affected organs, most often in the lungs. […] Genetic factors affect not only the risk of developing sarcoidosis but also the disease course, which is highly variable and difficult to predict. […] Thus, improved biomarkers to determine disease activity and to identify patients at risk of developing fibrosis are needed. […] Corticosteroids still constitute the first-line treatment, but new treatment strategies, including those targeting quality-of-life issues, are being evaluated and should yield appropriate, personalized and more effective treatments. […] The clinical course of sarcoidosis: presentation, diagnosis, and treatment in a large white and black cohort in the United States.
#3 Risk Indicators of Sarcoidosis Evolution-Unified Protocol (RISE-UP): protocol for a multi-centre, longitudinal, observational study to identify clinical features that are predictive of sarcoidosis progression | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/13/4/e071607
Sarcoidosis is a pulmonary and systemic granulomatous disease with a wide range of potential outcomes, from spontaneous resolution to end-stage organ damage and death. Currently, clinicians have no easy-to-use risk stratification tools for important clinical outcomes in sarcoidosis, such as progressive lung disease. […] A major obstacle for clinicians who care for patients with sarcoidosis is the lack of reliable prognostic tools to inform clinical care decisions about which patients will have progressive disease that will require medical intervention. […] The Risk Indicators of Sarcoidosis Evolution-Unified Protocol (RISE-UP) study was designed to address the unmet need of risk assessment tools in the clinical practice of pulmonary sarcoidosis by organising five independent cohorts of sarcoidosis patients that represent geographic and racial diversity in the USA to develop and test prediction models for pulmonary outcomes.
#4 Sarcoidosis Prognosis – Foundation for Sarcoidosis Research
https://www.stopsarcoidosis.org/what-is-sarcoidosis/prognosis/
Despite the best efforts of researchers to better estimate the course of this disease in a given patient, the prognosis of most remains hard to estimate. In about 60 percent of cases however, the granulomas will disappear over a period of 2-5 years and the patient will recover. […] Overall, the disease mortality is about 5 percent. Those cases which warrant additional concerns are those involving the heart and those that cause severe scarring in the lungs, which can cause respiratory failure. Even with advanced scarring and cardiac involvement, however, lung and heart transplants have been successful in improving outcomes for patients with advanced sarcoidosis. […] Ongoing research studies, especially those aimed at collecting information about how patients are doing over time, continue to improve our understanding of sarcoidosis and estimates of how patients will do.
#5 High-Risk Sarcoidosis: A Focus on Pulmonary, Cardiac, Hepatic and Renal Advanced Diseases, as Well as on Calcium Metabolism Abnormalities
https://www.mdpi.com/2075-4418/14/4/395
Although sarcoidosis is generally regarded as a benign condition, approximately 20â30% of patients will develop a chronic and progressive disease. […] Advanced pulmonary fibrotic sarcoidosis and cardiac involvement are the main contributors to sarcoidosis morbidity and mortality, with failure of the liver and/or kidneys representing additional life-threatening situations. […] High-risk sarcoidosis settings are also increasingly recognized. […] We focused in this review on several contributors to sarcoidosis mortality and morbidity: advanced pulmonary, cardiac, hepatic and renal sarcoidosis, as well as calcium metabolism abnormalities, in order to highlight the main comprehensive and updated steps to their management. […] Among the general sarcoidosis population, the great majority will have a complete remission, while about one third may progress to chronic and progressive disease.
#6 Jornal Brasileiro de Pneumologia – The ability to predict the clinical course of pulmonary sarcoidosis from data that is right in front of us
http://www.jornaldepneumologia.com.br/details/3639/en-US/the-ability-to-predict-the-clinical-course-of-pulmonary-sarcoidosis-from-data-that-is-right-in-front-of-us
In a multivariate analysis, the following clinical features were statistically associated with persistent disease in non-fibrotic pulmonary sarcoidosis patients: reduced FVC, the presence of dyspnea, parenchymal lung involvement on radiographic imaging, involvement of 2 non-thoracic organs with sarcoidosis, and a delay in the diagnosis of sarcoidosis of 12 months after symptom onset. […] The authors went on to construct a scoring system based on weighing these factors that was able to discriminate the likelihood of persistent disease at two years after diagnosis between 13% (low score) and 82% (high score). […] Despite these issues, these researchers should be commended for performing this analysis. […] Even though many of the factors that these authors identified as associated with the prognosis of pulmonary sarcoidosis have been known, they are often not appreciated by the clinician.
#7 Jornal Brasileiro de Pneumologia – The ability to predict the clinical course of pulmonary sarcoidosis from data that is right in front of us
http://www.jornaldepneumologia.com.br/details/3639/en-US/the-ability-to-predict-the-clinical-course-of-pulmonary-sarcoidosis-from-data-that-is-right-in-front-of-us
We await accurate and more reliable biomarkers to clearly distinguish the clinical course of pulmonary sarcoidosis. […] The prognostic utility of this scoring system is accurate enough to give the pulmonary sarcoidosis patient a reasonable estimate of a long-term outcome and give the physician a framework of how aggressively to monitor and treat these patients.
#8
https://journals.lww.com/co-pulmonarymedicine/fulltext/2019/09000/advanced_sarcoidosis.15.aspx?generateEpub=Article%7Cco-pulmonarymedicine:2019:09000:00015%7C10.1097/mcp.0000000000000612%7C
Advanced sarcoidosis is an important cause of morbidity and mortality in sarcoidosis. […] Increased morbidity and significant mortality is encountered in advanced lung disease. […] Although many sarcoidosis patients with pulmonary fibrosis have a normal life expectancy, at least 20% develop progression and may die from this complication. […] Advanced sarcoidosis is associated with significant morbidity and some mortality. Up to a quarter of all sarcoidosis patients have one or more forms of advanced disease. These patients require closer monitoring and often multiples treatments.
#9 High-Risk Sarcoidosis: A Focus on Pulmonary, Cardiac, Hepatic and Renal Advanced Diseases, as Well as on Calcium Metabolism Abnormalities
https://www.mdpi.com/2075-4418/14/4/395
The progression to an extensive fibrosis is at least partly associated with environmental/occupational factors and geneâenvironment interactions. […] The extent of fibrosis on HRCT is correlated to the degree of ventilatory restriction. […] Indeed, patients with a lower lung-dominant sarcoidosis are more at risk of progression, acute deterioration and higher long-term mortality than those with classical upper lobes lesions. […] A recent and comprehensive study of patients with stage 4 pulmonary sarcoidosis showed that an extension of fibrotic lesions on HRCT > 20%, upper lobes fibrocystic changes and basal subpleural honeycombing were associated with a worse function and a worse survival, with honeycombing being the sole imaging feature to be an independent predictor of reduced survival.
#10 High-Risk Sarcoidosis: A Focus on Pulmonary, Cardiac, Hepatic and Renal Advanced Diseases, as Well as on Calcium Metabolism Abnormalities
https://www.mdpi.com/2075-4418/14/4/395
In this cohort, those with >20% fibrosis on HRCT had a mortality significantly higher than those with <20% fibrosis (18.18% vs. 7.35%, respectively, p < 0.02). [...] A CPI â¥ 40 was the strongest predictor of survival. [...] Importantly, a multicenter prospective study in ongoing in biopsy proven pulmonary sarcoidosis to identify markers of progression and the optimal interval for serial clinical monitoring when using the risk prediction markers. [...] High-risk sarcoidosis features are now better defined, but still lack well established predictive markers. [...] Strongly impacting mortality and morbidity, it should be diagnosed early and if possible prevented by appropriate therapeutic measures.
#11 Risk Indicators of Sarcoidosis Evolution-Unified Protocol (RISE-UP): protocol for a multi-centre, longitudinal, observational study to identify clinical features that are predictive of sarcoidosis progression | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/13/4/e071607
The primary outcome will use a binary classification for a clinically meaningful decline in lung function defined by a 10% fall in absolute forced vital capacity (FVC) or forced expiratory volume in 1 s (FEV1) or a 15% fall in absolute DLCO between two consecutive study visits occurring between enrolment and the last follow-up visit for each participant. […] We propose to examine the following clinical predictors in the models: age, sex, race, smoking history (pack-years), CXR stage 0-4, lung function (FVC%, FEV1%, DLCO%), sarcoidosis severity scores, number and type of organ involvement, months since biopsy (duration of sarcoid), use of immune-suppressant medications, comorbid illnesses (such as asthma, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, pulmonary hypertension, heart failure or diabetes), education level and access to medical insurance. […] The study protocol has been approved by the Institutional Review Boards at each centre and by the single reliance Institutional Review Board overseeing the study (WCG, Protocol #20222400).
#12 Jornal Brasileiro de Pneumologia – The ability to predict the clinical course of pulmonary sarcoidosis from data that is right in front of us
http://www.jornaldepneumologia.com.br/details/3639/en-US/the-ability-to-predict-the-clinical-course-of-pulmonary-sarcoidosis-from-data-that-is-right-in-front-of-us
The natural course of sarcoidosis is highly variable. […] The majority of poor outcomes from sarcoidosis relate to the development of pulmonary fibrosis and specific organ involvement (heart and central nervous system). […] This wide variation in sarcoidosis outcomes creates problems for the caregiver treating patients newly diagnosed with the disease. […] Clearly, sarcoidosis patient care could be improved by the construction of reliable prognostic tools. […] Proposed prognostic biomarkers for sarcoidosis include imaging studies and technical genetic, proteomic, or immunologic tests, as well as gene transcription tests, that are all unproven and unavailable in most parts of the world. […] The authors then analyzed the association of these clinical data with the sarcoidosis outcome of self-limited disease versus persistent disease at two years.
#13 Sarcoidosis | Nature Reviews Disease Primers
https://www.nature.com/articles/s41572-019-0096-x
The prognosis of intrathoracic sarcoidosis in England. A review of 136 cases after five years observation. […] HLA-DR predicts the prognosis in Scandinavian patients with pulmonary sarcoidosis. […] The effect of corticosteroids on quality of life in a sarcoidosis clinic: the results of a propensity analysis. […] Strategies for identifying pulmonary sarcoidosis patients at risk for severe or chronic disease.