Refluks u niemowląt
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) u niemowląt charakteryzuje się najczęściej samoistnym ustępowaniem do 9-12 miesiąca życia, co wynika z dojrzewania układu pokarmowego. Objawy GERD u zdrowych niemowląt są niespecyficzne i często pokrywają się z fizjologicznymi zachowaniami rozwojowymi, co ogranicza wskazania do rutynowej farmakoterapii ze względu na ograniczoną skuteczność leków i ryzyko działań niepożądanych. W przypadku refluksu pęcherzowo-moczowodowego (VUR) istotnym parametrem prognostycznym jest współczynnik średnicy moczowodu (UDR), który przewiduje spontaniczną remisję, ryzyko przełomowych zakażeń układu moczowego, konieczność interwencji chirurgicznej oraz nieprawidłowości w badaniach nerek. Wartości UDR ≥0,15 oraz funkcja różnicowa nerek (DRF) ≤45 stanowią niezależne czynniki ryzyka przetrwałego refluksu po zabiegu STING, podobnie jak wiek ≥61 miesięcy i umiarkowany stopień refluksu (stopień 3).
- Refluks u niemowląt – prognozy i przewidywanie rezultatów
- Refluks żołądkowo-przełykowy – historia naturalna i spontaniczna remisja
- Refluks pęcherzowo-moczowodowy (VUR) – czynniki predykcyjne spontanicznej remisji
- Czynniki predykcyjne wyników leczenia refluksu pęcherzowo-moczowodowego u niemowląt podczas profilaktyki antybiotykowej
- Znaczenie parametrów obiektywnych w prognozowaniu przebiegu VUR
- Wskazania do wczesnej interwencji chirurgicznej
- Podsumowanie perspektyw prognostycznych
- Kolejne rozdziały
Refluks u niemowląt – prognozy i przewidywanie rezultatów
Refluks u niemowląt (ang. reflux in babies) stanowi powszechny problem zdrowotny, który może przybierać różne formy kliniczne i rokowania. W niniejszym artykule skupiamy się na dwóch głównych typach refluksu występujących u niemowląt: refluksie żołądkowo-przełykowym (GER/GERD) oraz refluksie pęcherzowo-moczowodowym (VUR), analizując czynniki predykcyjne i rokowania dla obu jednostek chorobowych.1
Refluks żołądkowo-przełykowy – historia naturalna i spontaniczna remisja
Refluks żołądkowo-przełykowy u niemowląt charakteryzuje się najczęściej spontaniczną remisją wraz z dojrzewaniem układu pokarmowego. Większość przypadków ustępuje samoistnie do 9-12 miesiąca życia dziecka. Jest to zazwyczaj przejściowa faza rozwojowa, która mimo uciążliwości związanych z ulewaniem, rzadko stanowi poważny problem zdrowotny wymagający interwencji farmakologicznej.2
Warto podkreślić, że objawy kliniczne przypisywane chorobie refluksowej przełyku (GERD) u zdrowych niemowląt urodzonych o czasie są niespecyficzne i często pokrywają się z zachowaniami odpowiednimi dla wieku. Historia naturalna samoistnego ustępowania objawów GER, ograniczone dowody na skuteczność farmakoterapii GERD u niemowląt oraz poważny profil działań niepożądanych leków wskazują, że ich rutynowe stosowanie u zdrowych poza tym niemowląt powinno być unikane.1
W przypadku GERD rokowanie może być bardziej złożone i trudniejsze do jednoznacznego określenia. W takich sytuacjach lekarz prowadzący powinien dostarczyć szczegółowych informacji na temat indywidualnego przebiegu choroby i spodziewanych efektów leczenia.2
Refluks pęcherzowo-moczowodowy (VUR) – czynniki predykcyjne spontanicznej remisji
Refluks pęcherzowo-moczowodowy (VUR) przedstawia spektrum ryzyka dla dzieci z tym schorzeniem. Współczynnik średnicy moczowodu (UDR – ureteral diameter ratio) okazał się bardziej obiektywnym i wiarygodnym parametrem niż stopień refluksu pęcherzowo-moczowodowego i ma wartość predykcyjną dla spontanicznej remisji (SR).3
Analiza wskazuje na istotny wpływ predykcyjny UDR na spontaniczną remisję, przełomowe zakażenia układu moczowego, interwencje operacyjne i nieprawidłowości w badaniach nerek. Sugeruje to, że UDR może stanowić równoważny zamiennik dla stopnia refluksu w wieloczynnikowych modelach predykcyjnych.3
Czynniki ryzyka przetrwałego refluksu po interwencji endoskopowej
W przypadku konieczności interwencji chirurgicznej, istotne jest określenie czynników predykcyjnych skuteczności zabiegu. W badaniach nad podśluzówkowym wstrzyknięciem kopolimeru kwasu dekstranomeru/hialuronowego (STING) zidentyfikowano następujące niezależne czynniki ryzyka przetrwałego refluksu:45
- Wiek ≥61 miesięcy (p=0,015, HR: 2,352 [1,181-4,686])
- Umiarkowany stopień refluksu (stopień 3) (p=0,019, HR: 2,703 [1,177-6,209])
- Zróżnicowana funkcja nerek (DRF) ≤45 (p=0,047, HR: 1,992 [1,009-3,935])
- Współczynnik średnicy moczowodu (UDR) ≥0,15 (p=0,005, HR: 2,786 [1,368-5,672])
Mimo że nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka, obecność refluksu wysokiego stopnia (stopień 4-5) również okazała się czynnikiem ryzyka przetrwałego refluksu po zabiegu STING.5
Czynniki predykcyjne wyników leczenia refluksu pęcherzowo-moczowodowego u niemowląt podczas profilaktyki antybiotykowej
W przypadku niemowląt otrzymujących profilaktykę antybiotykową (CAP) z powodu refluksu pęcherzowo-moczowodowego, zidentyfikowano istotne czynniki predykcyjne niekorzystnych wyników leczenia:6
- Bliznowacenie nerek – związane z występowaniem przełomowych zakażeń układu moczowego (fUTI) i/lub dalszym bliznowaceniem nerek
- Dysfunkcja pęcherza moczowego – związana z przetrwałym refluksem pęcherzowo-moczowodowym
Zaleca się kierowanie pacjentów z bliznowaceniem nerek i/lub dysfunkcją pęcherza moczowego do urologa w celu interwencji chirurgicznej już podczas pierwszych wizyt u pediatrów/nefrologów. Te dwa czynniki należy traktować jako istotne predyktory przełomowych zakażeń układu moczowego i/lub bliznowacenia nerek oraz przetrwałego refluksu pęcherzowo-moczowodowego u pacjentów otrzymujących profilaktykę antybiotykową.6
Znaczenie parametrów obiektywnych w prognozowaniu przebiegu VUR
Wykorzystanie bardziej obiektywnych i wiarygodnych parametrów cystouretrografii mikcyjnej, takich jak współczynnik średnicy moczowodu (UDR) i objętość przy wystąpieniu VUR, może wzmocnić lub zastąpić obecny system klasyfikacji stopnia refluksu, zapewniając bardziej wiarygodną, zindywidualizowaną i dokładną klasyfikację oraz przewidywanie ryzyka klinicznego i wyników leczenia.3
W analizach wieloczynnikowych, zarówno UDR, jak i DRF okazały się niezależnymi czynnikami predykcyjnymi. Ich łączna ocena pozwala na dokładniejsze przewidywanie ustąpienia refluksu po zabiegu STING.5
Wskazania do wczesnej interwencji chirurgicznej
Na podstawie badań dotyczących czynników predykcyjnych odpowiedzi na leczenie zachowawcze, można wyodrębnić grupę pacjentów, którzy mogą odnieść większe korzyści z wczesnej interwencji chirurgicznej:6
- Pacjenci z bliznowaceniem nerek
- Pacjenci z dysfunkcją pęcherza moczowego
- Pacjenci z wysokim UDR (≥0,15)
- Pacjenci z obniżoną funkcją różnicową nerek (DRF ≤45)
W przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, profilaktyczne postępowanie i edukacja rodziców na temat naturalnego ustępowania objawów refluksu u zdrowych poza tym niemowląt często eliminują potrzebę farmakoterapii.1
Podsumowanie perspektyw prognostycznych
Rokowanie w przypadku refluksu u niemowląt zależy od typu refluksu oraz współistniejących czynników:
- Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) – w większości przypadków ustępuje samoistnie do 9-12 miesiąca życia, a farmakoterapia rzadko jest wskazana u zdrowych niemowląt
- Refluks pęcherzowo-moczowodowy (VUR) – rokowanie zależy od obiektywnych parametrów anatomicznych (UDR), funkcjonalnych (DRF) oraz obecności powikłań (bliznowacenie nerek, dysfunkcja pęcherza)
Identyfikacja czynników predykcyjnych pozwala na wczesną stratyfikację ryzyka i personalizację strategii terapeutycznej, co może poprawić długoterminowe wyniki leczenia i zapobiec powikłaniom refluksu u niemowląt.36
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Medical management of gastro-esophageal reflux in healthy infants | Canadian Paediatric Societyhttps://cps.ca/en/documents/position/gastro-esophageal-reflux-in-healthy-infants
Clinical symptoms attributed to gastro-esophageal reflux disease (GERD) in healthy term infants are non-specific and overlap with age-appropriate behaviours. […] Evidence for managing symptoms attributed to GERD in otherwise healthy term infants less than one year of age is presented, and the over-prescription of medications in this population is discouraged. […] The management of severe disease or GERD associated with comorbidities is beyond the scope of this document. […] The natural history of symptom resolution in GER, the limited evidence that pharmacological management of GERD in infants improves symptoms, and the serious side-effect profile of medications, all indicate that their routine use in infants who are otherwise healthy should be avoided. […] Anticipatory guidance, especially reassuring parents and caregivers about the natural resolution of reflux symptoms in otherwise healthy babies, often negates the need for therapy.
- #2 Reflux in Babies: Signs & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/reflux-in-babies
Most babies stop spitting up by 9 to 12 months of age. Its just a phase they go through, and while it can be messy, its usually not a concern. […] However, GERD can be more challenging to diagnose and treat. Your babys provider can tell you more about what you can expect.
- #3 SPU – PREDICTION OF EARLY SPONTANEOUS RESOLUTION USING URETERAL DIAMETER RATIO WITH BLADDER VOLUME AT ONSET OF VESICOURETERAL REFLUXhttp://fallcongress.spuonline.org/program/2021/49.cgi
Vesicoureteral reflux presents a spectrum of risk to children with this condition. […] Ureteral diameter ratio (UDR) has been demonstrated as a more objective and reliable measurement than grade of vesicoureteral reflux (VUR) and is predictive of spontaneous resolution (SR). […] Our hypothesis is that the use of more objective and reliable VCUG parameters such as UDR and volume at onset of VUR may be used to either augment or replace the current grading system in order to provide more reliable, individualized and accurate classification and prediction of clinical risk and outcomes. […] Predictive ability of the 1 and 2-year models with Vol only was improved by adding UDR to the model (Vol vs. Vol+UDR; p=0.013). […] This analysis demonstrates the significant predictive impact of UDR on SR, breakthrough UTIs, operative intervention, and renal scan abnormalities and suggests UDR as an equivalent substitute for grade in multivariable predictive models.
- #4 Predictors of reflux persistence after endoscopic dextranomer/hyaluronic Acid copolymer injection in pediatric patients with Vesicoureteral reflux: short-term results | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-024-62449-6
This study aims to investigate the factors effective in predicting the persistence of reflux after the first subureteric transurethral injection (STING) of dextranomer/hyaluronic acid copolymer in pediatric patients with vesicoureteral reflux. […] Age61 months (univariate: p=0.001, multivariate: p=0.015, HR: 2.352 (1.1814.686), OR (95% CI)), moderate reflux level (grade 3) (univariate: p0.001, multivariate: p=0.019, HR: 2.703 (1.1776.209), OR (95% CI)), DRF (differential renal function)45 (univariate: p=0.020, multivariate: p=0.047, HR: 1.992 (1.0093.935), OR (95% CI)), and UDR (ureteral diameter ratio)0.15 (univariate: p0.001, multivariate: p=0.005, HR: 2.786 (1.3685.672), OR (95% CI)) were found predictors of reflux persistence after STING surgery both univariate and multivariate analysis.
- #5 Predictors of reflux persistence after endoscopic dextranomer/hyaluronic Acid copolymer injection in pediatric patients with Vesicoureteral reflux: short-term results | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-024-62449-6
In our study, UDR and DRF were found to be factors affecting reflux persistence. UDR and DRF should be considered in order to predict reflux resolution in patients who will undergo STING. […] In multivariate logistic regression analysis, both parameters were found to have an effect on reflux resolution after STING. Therefore, due to their combined evaluation, we discovered that both parameters are independent predictive factors. […] UDR0.15 and DRF45 were found to be independent risk factors of reflux persistence after STING. Other independent risk factors were moderate reflux level (grade 3) and age61 months. Although not an independent risk factor, the presence of high-level reflux (grade 45) was also found to be a risk factor for the persistence of reflux after STING.
- #6 Machine learning-based prediction of vesicoureteral reflux outcomes in infants under antibiotic prophylaxis | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-025-92847-3
Renal scarring and bladder dysfunction were predictors of vesicoureteral reflux outcomes when the infant was receiving CAP. Therefore, referring these patients to a urologist is advised during their first visits as they benefit from endoscopic injection. […] In our multivariable analyses, renal scarring was associated with post-treatment fUTIs and/or renal scarring, and bladder dysfunction was associated with VUR persistence. […] We therefore suggest referring patients with renal scarring and/or bladder dysfunction to a urologist for surgical intervention at first visits by pediatricians/nephrologists. […] Renal scarring and bladder dysfunction should be considered important predictors of breakthrough fUTI and/or renal scarring and VUR persistence, respectively, when the patient is receiving CAP. Therefore, referring these patients to a urologist for surgical intervention is suggested at first visits by pediatricians/nephrologists.