Porażenie strun głosowych
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Porażenie strun głosowych (paralysis vocalis) manifestuje się dysfonią, dysfagią oraz ryzykiem aspiracji, co znacząco wpływa na jakość życia pacjentów. Spontaniczne wyzdrowienie obserwuje się w około 24% przypadków idiopatycznych, z lepszymi rokowaniami u pacjentów poniżej 60. roku życia i w ciągu pierwszych 12 miesięcy od wystąpienia objawów. Elektromiografia krtaniowa (LEMG) stanowi złoty standard diagnostyczny, umożliwiając ocenę stopnia uszkodzenia nerwowego oraz prognozowanie powrotu funkcji strun głosowych z 78,3% skutecznością w grupie z „doskonałą prognozą”. Laryngoskopia dostarcza dodatkowych danych prognostycznych, gdzie porażenie międzynalewkowe i kąt asymetrii nalewki ≥33,9° wskazują na konieczność interwencji chirurgicznej, np. addycji nalewki.
- Rokowanie w porażeniu strun głosowych
- Spontaniczne zdrowienie i czynniki prognostyczne
- Prognozowanie na podstawie elektromiografii krtaniowej (LEMG)
- Wartość prognostyczna obserwacji laryngoskopowych
- Rokowanie w przypadku porażenia po operacjach
- Rokowanie w porażeniu spowodowanym nowotworem
- Synkineza jako wskaźnik prognostyczny
- Porażenie jednostronne a obustronne
- Leczenie i jego wpływ na rokowanie
- Kolejne rozdziały
Rokowanie w porażeniu strun głosowych
Porażenie strun głosowych (łac. paralysis vocalis) to stan, który często prowadzi do znaczącej chorobowości, objawiającej się dysfonią (zaburzeniami głosu), dysfagią (trudnościami w połykaniu) i aspiracją treści pokarmowej do dróg oddechowych. Odpowiednie zrozumienie patofizjologii, etiologii oraz systematyczna metoda oceny są niezbędne do omówienia rokowania i zaproponowania pacjentom odpowiedniego leczenia.1
Spontaniczne zdrowienie i czynniki prognostyczne
Wiele przypadków porażenia strun głosowych może ulec samoistnej poprawie z upływem czasu. Terapia głosu i czasami iniekcje wypełniaczy mogą pomóc złagodzić objawy podczas oczekiwania na powrót funkcji strun głosowych.2 Spontaniczne zdrowienie w idiopatycznym porażeniu strun głosowych zgłaszano w nawet 24% przypadków, z sugestią, że mogły one być potencjalnie spowodowane niezdiagnozowaną chorobą wirusową.3
W badaniu dotyczącym idiopatycznego porażenia strun głosowych stwierdzono, że około połowa pacjentów albo odzyskała funkcję strun głosowych, albo odzyskała prawie normalny głos dzięki kompensacyjnemu ruchowi nieporażonej struny. Co istotne, żaden pacjent powyżej 60. roku życia nie wykształcił mechanizmów kompensacyjnych. Ponadto, żaden pacjent nie odzyskał funkcji strun głosowych ani nie kompensował jej po upływie 12 miesięcy od wystąpienia porażenia.4
Prognozowanie na podstawie elektromiografii krtaniowej (LEMG)
Elektromiografia krtaniowa (LEMG) jest uważana za złoty standard diagnostyczny w rozpoznawaniu i ocenie typu oraz stopnia uszkodzenia neurologicznego w porażeniu strun głosowych.3 LEMG jest przydatna do różnicowania zaburzeń neuronalnych od strukturalnego unieruchomienia, oceny aktywności elektrycznej mięśni krtani oraz przewidywania, którzy pacjenci nie odzyskają ruchomości fałdów głosowych po uszkodzeniu nerwu.5
Wraz z udoskonaleniem LEMG możliwe stały się dokładniejsze prognozy powrotu ruchomości strun głosowych. W badaniu 23 pacjentów, którzy przeszli LEMG z powodu ostrego porażenia strun głosowych i spełniali kryteria „doskonałej prognozy” (dobra do normalnej rekrutacja motoryczna, brak oznak odnerwienia i brak oznak aktywności synkinetycznej), aż 18 pacjentów (78,3%) odzyskało ruchomość strun głosowych, co potwierdzono w laryngoskopii giętkiej. Informacje te pomogą klinicystom nie tylko w poradnictwie dla pacjentów dotyczącym oczekiwań, ale także w ukierunkowaniu leczenia.6
Nowsze badania wykorzystujące ilościową analizę danych, badające obecność synkinezy i charakterystykę reinerwacji, wykazują obiecujące wyniki. Jedno z badań obejmujące 23 pacjentów z ostrym porażeniem strun głosowych wykazało 100% dodatniej wartości predykcyjnej i 89,5% ujemnej wartości predykcyjnej w 6-miesięcznym prognozowaniu powrotu funkcji.3
Wartość prognostyczna obserwacji laryngoskopowych
Laryngoskopia może dostarczyć istotnych wskazówek prognostycznych. Porażenie międzynalewkowe i tylno-boczne przechylenie nalewki są predyktorami słabego powrotu funkcji.7 Również asymetria nalewek jest ważnym parametrem prognostycznym. Kąt asymetrii nalewek większy lub równy 33,9 stopni jest wskazaniem do addycji nalewki, co może pomóc w przedoperacyjnym planowaniu leczenia.8
Rokowanie w przypadku porażenia po operacjach
Porażenie nerwu krtaniowego może wystąpić podczas operacji tarczycy ze względu na bliski związek nerwów krtaniowych z gruczołem tarczowym i jego naczyniami odżywczymi. Stanowi ono drugą najczęstszą komplikację tyreoidektomii, występującą w nawet 9,8% przypadków. Chociaż większość pacjentów dochodzi do zdrowia w ciągu 6-12 miesięcy po operacji (przejściowe porażenie nerwu), stan ten może okazać się trwały w nawet 2,3% przypadków.9
Pooperacyjne uszkodzenie dolnego nerwu krtaniowego może być przejściowe lub trwałe, przy czym to drugie definiuje się jako brak powrotu funkcji strun głosowych 6-12 miesięcy po operacji. Częstość występowania pourazowych uszkodzeń dolnego nerwu krtaniowego jest bardzo zmienna i zależy od definicji, rutynowej lub selektywnej (w przypadku objawów) oceny laryngoskopowej, doboru pacjentów i doświadczenia chirurgicznego. Raportowana częstość waha się od 1,4% do 13,1% dla przejściowego porażenia i od 0,4% do 3,5% dla trwałych uszkodzeń.9
Rokowanie w porażeniu spowodowanym nowotworem
Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego spowodowane nowotworem złośliwym wiąże się z niekorzystnym rokowaniem dotyczącym powrotu funkcji. W jednej serii badającej 98 pacjentów nie odnotowano funkcjonalnego powrotu w porażeniu nerwu krtaniowego wstecznego spowodowanego nowotworem złośliwym, w porównaniu do 31% wskaźnika powrotu funkcji w przypadkach przypisywanych urazowi chirurgicznemu.1
Synkineza jako wskaźnik prognostyczny
Progresja, stabilność lub poprawa dysfonii pacjentów może wskazywać na obecność synkinezy (korzystnej lub niekorzystnej) lub jej brak. Należy zwrócić szczególną uwagę na osi czasu objawów pacjenta. Początkowa dysfonia, która powoli poprawia się w kolejnych tygodniach i miesiącach (jednak zwykle nie powracając do normy), wskazuje na korzystną synkinezę. Natomiast postępujące pogorszenie jakości głosu lub dotyczące epizodów aspiracji rozwijających się tygodnie po wystąpieniu dysfonii sugeruje obecność niekorzystnej synkinezy.1
Odkrycia dotyczące reinerwacji mogą pojawić się po kilku miesiącach i są pozytywnym wskaźnikiem prognostycznym, szczególnie u młodych pacjentów.3
Porażenie jednostronne a obustronne
Dzięki leczeniu wielu pacjentów odzyskuje zdolność mówienia i połykania po porażeniu strun głosowych. Rokowanie zależy od kilku czynników, w tym od tego, czy porażenie dotyczyło jednej czy obu strun głosowych oraz czy jest łagodne czy ciężkie.2
Jednostronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, szczególnie u niemowląt, może być często przeoczone, ponieważ pacjenci nie zgłaszają objawów. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę możliwość porażenia nerwu krtaniowego wstecznego jeszcze przed operacją, a następnie opracować staranny plan ekstubacji.10
Leczenie i jego wpływ na rokowanie
W przypadku trwałego porażenia struny głosowej, leczeniem z wyboru jest implant utrzymujący strunę głosową w odpowiedniej pozycji. Rzadko lekarz może potrzebować ponownego dostosowania implantu, jeśli przemieści się on z miejsca.2
Porażenie nerwu krtaniowego stanowi jedno z najczęstszych powikłań operacji tarczycy. Dokładna znajomość anatomii, odpowiednie umiejętności chirurgiczne, staranna dysekcja, ewentualnie w połączeniu z śródoperacyjnym monitorowaniem nerwów (IONM), są niezbędne do jego zapobiegania. Niemniej jednak, jeśli wystąpi porażenie nerwu krtaniowego, niezbędne są odpowiednie informacje dla pacjenta i odpowiednie multidyscyplinarne postępowanie z udziałem otolaryngologa i logopedy.5
Ekstubacja jest bardziej wymagającą praktyką medyczną niż intubacja, a środki zaradcze są podobne do tych opisanych w wytycznych dotyczących trudnej intubacji, jednak problemów nie można pokonać dokładnie tymi samymi metodami. Przez opracowanie planu ekstubacji zgodnego z wytycznymi DAS (Difficult Airway Society), ekstubacja i zarządzanie drogami oddechowymi mogą być bezpiecznie przeprowadzone u pacjentów z porażeniem strun głosowych.1110
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Vocal Cord Paralysis: Pathophysiology, Etiologies, and Evaluationhttps://www.ijhns.com/abstractArticleContentBrowse/IJHNS/27529/JPJ/fullText
Vocal fold paralysis often leads to significant morbidity including dysphonia, dysphagia and aspiration. […] An appropriate understanding of the pathophysiology, etiologies, and a systematic method of evaluation are essential for discussing prognosis and offering patients appropriate treatments. […] Recurrent laryngeal nerve paralysis caused by malignant neoplasm carries an unfavorable prognosis regarding return of function, with one series examining 98 patients reporting no functional recovery in RLN paralysis caused by malignant neoplasm, compared to a 31% recovery rate in cases attributed to surgical injury. […] The progression, stability, or improvement of patients’ dysphonia may hint at the presence of synkinesis (either favorable or unfavorable) or lack thereof. […] Careful attention should be paid to the timeline of patient symptoms, with initial dysphonia that slowly improves over subsequent weeks and months (however usually not returning to normal) indicating favorable synkinesis, and ongoing deterioration either in voice quality or regarding aspiration episodes developing weeks after the onset of dysphonia suggesting the presence of unfavorable synkinesis.
- #2 Vocal Cord Paralysis: Causes, Symptoms & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17624-vocal-cord-paralysis
Many cases of vocal cord paralysis can improve by themselves with time. Voice therapy and sometimes filler injections can help make your symptoms better while waiting for your vocal cords to recover. […] If your vocal cord is permanently paralyzed, an implant to keep your vocal cord in place is the treatment of choice. Rarely, your provider may need to readjust the implant if it moves out of place. […] With treatment, many people regain the ability to talk and swallow after vocal cord paralysis. Your prognosis depends on several factors, including whether the paralysis affected one or both vocal cords and if it’s mild or severe.
- #3 Vocal Cord Paralysis: Pathophysiology, Etiologies, and Evaluationhttps://www.ijhns.com/abstractArticleContentBrowse/IJHNS/27529/JPJ/fullText
Spontaneous recovery in idiopathic vocal cord paralysis has been reported in up to 24% of cases, with the suggestion that these were potentially caused by undiagnosed viral illness. […] Laryngeal electromyography (LEMG) is considered the gold standard investigation to diagnose and evaluate the type and degree of neurological injury in vocal cord paralysis. […] Reinnervation findings may occur after several months and are a positive prognostic indicator, especially in young patients. […] Recent studies have incorporated quantitative data analysis examining presence synkinesis and characteristics of reinnervation with promising results, with one study of 23 patients with acute vocal cord paralysis demonstrating a 100% positive predictive value and 89.5% negative predictive value in a 6-month return of function prognostication.
- #4 The prognosis and management of idiopathic vocal cord paralysis – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2743614/
If a vocal cord paralysis is termed idiopathic, no cause has been identified. The aim of this study was to assess the prognosis and management of patients with an idiopathic vocal cord paralysis. […] Of the remainder approximately half either recovered vocal cord function or regained a near normal voice due to compensatory movement by the non-paralysed cord. No patient over the age of 60 compensated. No patient either recovered vocal cord function or compensated more than 12 months after the onset of his paralysis. In conclusion, patients with an idiopathic vocal cord paralysis should be suspected of harbouring a malignancy unless vocal cord mobility recovers, and management of the laryngeal dysfunction should be expectant for up to 12 months.
- #5 Laryngeal Nerve Palsy | SpringerLinkhttps://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-031-31146-8_16
Laryngeal electromyography for the diagnosis and management of laryngeal paresis/paralysis is useful for differentiating neural disruption from structural immobility, evaluating the electrical activity of the muscles within the larynx and predicting which patients will not recover vocal fold motion after a nerve injury. […] Laryngeal nerve palsy represents one of the most frequent complications of thyroid surgery. Thorough knowledge of anatomy, adequate surgical skills, meticulous dissection, possibly associated with IONM, are essential for its prevention. Nonetheless, if a laryngeal nerve palsy occurs proper patient information and adequate multidisciplinary management involving otolaryngologist and speech-language therapist are necessary.
- #6 Vocal fold motion outcome based on excellent prognosis with laryngeal electromyography – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27242070/
Objectives/hypothesis: As laryngeal electromyography (LEMG) becomes more refined, accurate predictions of vocal fold motion recovery are possible. Focus has been on outcomes for patients with poor prognosis for vocal fold motion recovery. Limited information is available regarding the expected rate of purposeful vocal fold motion recovery when there is good to normal motor recruitment, no signs of denervation, and no signs of synkinetic activity with LEMG, termed excellent prognosis. The objective of this study is to determine the rate of vocal fold motion recovery with excellent prognosis findings on LEMG after acute recurrent laryngeal nerve injury. […] Results: Twenty-three patients who underwent LEMG for acute vocal fold paralysis met the inclusion criteria of excellent prognosis. Eighteen patients (78.3%) recovered vocal fold motion, as determined by flexible laryngoscopy. […] Conclusion: Nearly 80% of patients determined to have excellent prognosis for vocal fold motion recovery experienced return of vocal fold motion. This information will help clinicians not only counsel their patients on expectations but will also help guide treatment.
- #7 Unilateral vocal fold paralysis: can laryngoscopy predict recovery? A prospective study | The Journal of Laryngology & Otology | Cambridge Corehttps://www.cambridge.org/core/journals/journal-of-laryngology-and-otology/article/unilateral-vocal-fold-paralysis-can-laryngoscopy-predict-recovery-a-prospective-study/BA160B68FEFE451A1B932E9A09395E92
To determine the prognostic value of laryngoscopy in predicting the recovery of unilateral vocal fold paralysis. […] Interarytenoid paralysis and posterolateral tilt of the arytenoid were predictors of poor recovery.
- #8 Arytenoid asymmetry: Is it the most predictive parameter for arytenoid adduction in unilateral vocal fold paralysis? | The Journal of Laryngology & Otology | Cambridge Corehttps://www.cambridge.org/core/journals/journal-of-laryngology-and-otology/article/arytenoid-asymmetry-is-it-the-most-predictive-parameter-for-arytenoid-adduction-in-unilateral-vocal-fold-paralysis/396FF1A9C8515028EB791E3B170E512E
The aim of this study was to establish arytenoid asymmetry as a pre-operative predictive parameter for arytenoid adduction surgery in unilateral vocal fold paralysis and thereafter identify the most predictive parameter for arytenoid adduction among the established parameters. […] Arytenoid asymmetry is the most predictive parameter for arytenoid adduction. An arytenoid asymmetry angle of more than or equal to 33.9 is an indication for arytenoid adduction. This aids in pre-operative planning of arytenoid adduction.
- #9 Laryngeal Nerve Palsy | SpringerLinkhttps://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-031-31146-8_16
Laryngeal nerve palsy may occur during thyroid surgery as a result of the close relationship of the laryngeal nerves with the thyroid gland and its feeding vessels. It represents the second most common complication of thyroidectomy, accounting for up to 9.8% of cases. Although most patients recover within 612 months after surgery (transient nerve palsy), the condition may prove permanent in up to 2.3% of cases. […] Postoperative inferior laryngeal nerve injury can be transient or permanent, the latter defined by the lack of recovery of vocal cord function at 612 months after surgery. The prevalence of the post-thyroidectomy inferior laryngeal nerve injuries is widely variable, being influenced by the definition, based on routine or selective (in case of symptoms) laryngoscopic assessment, patient selection and surgical experience. The reported prevalence varies from 1.4% to 13.1% for transient palsy and from 0.4% to 3.5% for permanent lesions.
- #10 A devised strategy for tracheal extubation for predicted difficult airway in a child with unilateral vocal cord paralysis: a case report | JA Clinical Reports | Full Texthttps://jaclinicalreports.springeropen.com/articles/10.1186/s40981-017-0091-8
Since patients do not complain of unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis in infancy, it is likely to be overlooked. […] In such cases, the possibility of recurrent laryngeal nerve paralysis should be taken into consideration from before surgery. […] Thus, a careful extubation plan is needed. […] By devising extubation while conforming to the DAS guidelines, extubation and airway management could be safely performed.
- #11 A devised strategy for tracheal extubation for predicted difficult airway in a child with unilateral vocal cord paralysis: a case report | JA Clinical Reports | Full Texthttps://jaclinicalreports.springeropen.com/articles/10.1186/s40981-017-0091-8
Extubation is a more challenging medical practice than intubation, and countermeasures against it are similar to those described in the Difficult Intubation Guidelines, but problems cannot be overcome by completely the same methods. […] Left recurrent laryngeal nerve paralysis was discovered on preoperative examination of the cleft palate, based on which difficulty in postoperative extubation was predicted. […] Extubation and airway management could be safely performed by devising extubation while conforming to the DAS guidelines. […] In recurrent laryngeal nerve paralysis, the vocal fold, also known commonly as vocal cord, is immobile during phonation and breathing. […] Vocal fold paralysis (VFP) is a known complication of cardiac surgery in children. […] It has been reported that pediatric VFP occurs after cardiac surgery.