Obrzęk
Leczenie
Obrzęk to patologiczne nagromadzenie płynu w przestrzeni międzykomórkowej, najczęściej w kończynach dolnych, wynikające z przewagi filtracji naczyniowej nad drenażem limfatycznym. Nieleczony obrzęk może prowadzić do powikłań takich jak ból, ograniczenie ruchomości, infekcje i bliznowacenie tkanek. Leczenie powinno być ukierunkowane na przyczynę podstawową i obejmuje eliminację choroby, ograniczenie spożycia sodu, terapię diuretyczną (np. furosemid, bumetanid, spironolakton), kompresjoterapię (pończochy o kompresji 10-15 mmHg do 30-40 mmHg w zależności od nasilenia obrzęku) oraz odpowiednie pozycjonowanie kończyn. W przypadku obrzęków limfatycznych stosuje się Kompleksową Terapię Przeciwzastoinową (CDT) z manualnym drenażem limfatycznym, bandażowaniem, ćwiczeniami i pielęgnacją skóry. W obrzękach związanych z zakrzepicą żył głębokich wskazane są leki przeciwzakrzepowe, takie jak heparyna, riwaroksaban czy apiksaban.
Obrzęk – Wprowadzenie
Obrzęk to patologiczne nagromadzenie nadmiernej ilości płynu w przestrzeni międzykomórkowej tkanek ciała, które występuje, gdy filtracja przez naczynia włosowate przekracza możliwości drenażu limfatycznego, powodując zauważalne kliniczne objawy i dolegliwości.1 Obrzęk może dotyczyć dowolnej części ciała, jednak najczęściej pojawia się w kończynach dolnych, stopach i kostkach.2 Leczenie obrzęku powinno być kompleksowe i ukierunkowane na przyczynę podstawową, jako że obrzęk jest objawem choroby podstawowej.3 Nieleczony obrzęk może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak: nasilający się ból, problemy z chodzeniem, sztywność, rozciągnięta i swędząca skóra, zwiększone ryzyko infekcji, bliznowacenie między warstwami tkanek, zmniejszony przepływ krwi oraz ograniczona zdolność tętnic, żył, stawów i mięśni do rozciągania.4
Podstawowe zasady leczenia obrzęku
Leczenie obrzęku polega na odwróceniu patologicznego procesu oraz przywróceniu równowagi w układzie filtracyjnym między przestrzenią naczyń włosowatych a przestrzenią śródmiąższową.5 Podstawowe zasady leczenia obrzęku obejmują:
- Eliminację choroby podstawowej (jeżeli to możliwe)67
- Ograniczenie spożycia sodu w diecie, aby zminimalizować zatrzymywanie płynów8
- Stosowanie terapii diuretycznej9
- Wykorzystanie kompresjoterapii i odpowiedniego pozycjonowania kończyn10
Łagodny obrzęk często ustępuje samoistnie, szczególnie jeśli pacjent pomaga organizmowi w eliminacji nadmiaru płynu poprzez uniesienie obrzękniętej kończyny powyżej poziomu serca.1112 W przypadku bardziej nasilonych obrzęków konieczne jest wdrożenie kompleksowego leczenia.
Farmakoterapia obrzęku
Diuretyki
Diuretyki są podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu obrzęków, szczególnie tych związanych z niewydolnością serca, nerek czy wątroby.1314 Działają one poprzez zwiększenie wydalania sodu i wody przez nerki, co prowadzi do redukcji nadmiaru płynu w organizmie.15
Wśród najczęściej stosowanych diuretyków w leczeniu obrzęków wymienić można:
- Diuretyki pętlowe – stanowią leki pierwszego wyboru w terapii obrzęków:16
- Furosemid (Lasix) – stosowany w obrzękach związanych z niewydolnością serca, wątroby i nerek1718
- Bumetanid (Bumex) – przepisywany przy obrzękach spowodowanych niewydolnością nerek, wątroby lub serca1920
- Torasemid (Demadex) – stosowany przy obrzękach związanych z niewydolnością serca, chorobami nerek lub uszkodzeniem wątroby2122
- Kwas etakrynowy – diuretyk pętlowy stosowany w leczeniu obrzęków spowodowanych przewlekłą niewydolnością serca23
- Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne:
- Diuretyki oszczędzające potas:
- Inhibitory anhydrazy węglanowej:
Leki przeciwzakrzepowe
W przypadku obrzęków spowodowanych zakrzepicą żył głębokich (DVT) lub innymi zaburzeniami krzepnięcia, stosowane są leki przeciwzakrzepowe:32
- Heparyna – stosowana w leczeniu obrzęków spowodowanych zakrzepicą żył głębokich33
- Riwaroksaban – stosowany w leczeniu różnych form krzepnięcia krwi i innych zaburzeń34
- Apiksaban – opracowany w celu zapobiegania udarom i zakrzepom krwi u osób z migotaniem przedsionków niezastawkowym; może pomóc w leczeniu obrzęków obwodowych będących wynikiem krzepnięcia krwi35
Glikokortykosteroidy
Glikokortykosteroidy mogą odgrywać rolę w leczeniu obrzęków u niektórych pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Uważa się, że leczenie kortykosteroidami zmniejsza obrzęk okołoguzowy i łagodzi zwężenie układów żylnego i limfatycznego, co prowadzi do zmniejszenia obrzęku.36 Do kortykosteroidów stosowanych w leczeniu obrzęków należą:
W przypadku obrzęków pooperacyjnych mogą być stosowane deksametazon, prednizon i inne doustne steroidy w celu zmniejszenia nadmiernego obrzęku po zabiegu.40
Inne leki
W zależności od przyczyny obrzęku, mogą być stosowane inne grupy leków:
- Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i antagoniści receptora angiotensyny (ARB) – mogą być skuteczne w leczeniu obrzęków spowodowanych przez dihydropirydyny oraz w zmniejszaniu utraty białka w moczu u pacjentów z obrzękami nerczycowymi4142
- Benzopirony (w tym kumaryna i flawonoidy) – w połączeniu z kompleksową terapią fizyczną mogą być skuteczne w leczeniu obrzęków limfatycznych4344
- Retinoidy doustne i miejscowe – mogą zapewnić skuteczne leczenie przewlekłych zmian limfatycznych45
Kompresjoterapia
Kompresjoterapia jest ważnym elementem leczenia obrzęków, szczególnie tych zlokalizowanych w kończynach. Kompresja pomaga zwiększyć ciśnienie w tkankach, co zapobiega gromadzeniu się płynu i wspomaga jego odpływ.46
Pończochy i rękawki uciskowe
Pończochy i rękawki uciskowe są często zalecane po ustąpieniu obrzęku, aby zapobiec jego nawrotowi.47 Skuteczne produkty uciskowe stosują największy nacisk na poziomie kostki i stopniowo zmniejszają ucisk w kierunku proksymalnym.48
Dostępne są w różnych wysokościach i stopniach kompresji:
Wyróżnia się różne stopnie kompresji:
- Kompresja 10-15 mmHg – dla pacjentów z minimalnym obrzękiem52
- Kompresja 15-20 mmHg – dobra ogólna wytyczna dla większości przypadków53
- Kompresja 20-30 mmHg – dla łagodnego obrzęku54
- Kompresja 30-40 mmHg – dla ciężkiego obrzęku powikłanego owrzodzeniem5556
Białe „przeciwzakrzepowe” pończochy powszechnie stosowane w szpitalach nie wywierają wystarczającego nacisku na poziomie kostki i nie stanowią odpowiedniego leczenia obrzęku.57
Bandażowanie i urządzenia kompresyjne
W przypadku ciężkich obrzęków mogą być wskazane bardziej zaawansowane metody kompresji:58
- Bandaże kompresyjne, takie jak opatrunki czterowarstwowe59
- Sekwencyjne urządzenia kompresyjne6061
- But Unna62
- Przerywana kompresja pneumatyczna – urządzenia takie jak system Flexitouch są klinicznie sprawdzone w stymulowaniu układu limfatycznego i redukcji objętości kończyny6364
Należy pamiętać, że choroba tętnicza i/lub sercowa może ograniczać ilość bezpiecznego do zastosowania ucisku.65
Fizjoterapia i terapia manualna
Kompleksowa terapia przeciwzastoinowa
Kompleksowa terapia przeciwzastoinowa (CDT – Complete Decongestive Therapy) jest uważana za złoty standard leczenia obrzęków limfatycznych i składa się z dwóch faz:66
- Faza I (faza dekongescyjna) – głównym celem tej fazy jest zmniejszenie obrzęku w obszarze dotkniętym chorobą, aż obrzęknięta kończyna zostanie zredukowana do normalnego lub prawie normalnego rozmiaru67
- Faza II (faza samodzielnego zarządzania) – obejmuje codzienne noszenie kompresji, aby zapobiec powrotowi obrzęku do tkanek68
CDT obejmuje kilka komponentów terapeutycznych:69
Manualny drenaż limfatyczny
Manualny drenaż limfatyczny (MLD – Manual Lymphatic Drainage) to specjalistyczna technika masażu, która pomaga stymulować układ limfatyczny i kierować płyn limfatyczny z obszarów obrzękniętych do funkcjonujących węzłów chłonnych.74 Jest wykonywany przez certyfikowanych terapeutów limfatycznych i polega na delikatnych, pompujących ruchach, które aktywują układ limfatyczny i stymulują zwiększony drenaż limfatyczny.75
MLD jest szczególnie skuteczny w leczeniu obrzęków limfatycznych, ale może być również stosowany w innych rodzajach obrzęków.76 Technika ta jest częścią kompleksowej terapii przeciwzastoinowej i powinna być wykonywana przez przeszkolonego specjalistę.77
Inne techniki fizjoterapeutyczne
W leczeniu obrzęków stosowane są również inne techniki fizjoterapeutyczne:
- Mobilizacja obrzęku manualnego (MEM – Manual Edema Mobilization) – technika stosowana przez terapeutów zajęciowych i fizjoterapeutów w celu zmniejszenia obrzęku i stanu zapalnego poprzez poprawę krążenia i przepływu limfatycznego78
- Terapia tapingowa – wykorzystanie specjalnej taśmy limfatycznej, która pozostaje na skórze między zabiegami i przy każdym ruchu stymuluje drenaż płynów oraz rozluźnia zwłóknienia, blizny i inne stwardniałe tkanki79
- Endermologia/LPG – terapia wykonywana za pomocą urządzenia LPG, które zapewnia intensywne leczenie skóry i tkanki podskórnej poprzez cylindry, które unoszą i rozwijają skórę, poprawiając przepływ krwi, stymulując drenaż limfatyczny i zmiękczając zwłókniałe tkanki80
- Terapia ultrasonograficzna – może pomóc przyspieszyć gojenie tkanek miękkich, co zmniejsza obrzęk81
Leczenie niefarmakologiczne i styl życia
Pozycjonowanie i unoszenie kończyn
Odpowiednie pozycjonowanie obrzękniętych kończyn może znacząco zmniejszyć obrzęk:
- Unoszenie obrzękniętej części ciała powyżej poziomu serca kilka razy dziennie82
- Unoszenie kończyn podczas snu83
- W przypadku obrzęku nóg, kostek i stóp, unoszenie nóg na 30 minut trzy lub cztery razy dziennie84
Unoszenie kończyn może być wystarczające do zmniejszenia lub wyeliminowania obrzęku u osób z łagodną chorobą żylną, ale cięższe przypadki wymagają dodatkowych środków.85 Ponadto, może nie być praktyczne dla osób pracujących, aby unosić nogi kilka razy dziennie.86
Aktywność fizyczna i ćwiczenia
Ruch i ćwiczenia fizyczne są kluczowe w leczeniu i zapobieganiu obrzękom:87
- Poruszanie i używanie mięśni w obrzękniętej części ciała, szczególnie nóg, może pomóc w przepompowaniu nadmiaru płynu z powrotem do serca8889
- Regularne ćwiczenia, takie jak chodzenie i pływanie, poprawiają krążenie krwi90
- Ćwiczenia stymulują pompę mięśniową, co aktywuje podczas ruchu lepszy przepływ limfy91
- Pacjenci z obrzękiem powinni być zachęcani do wykonywania umiarkowanych ćwiczeń i poruszania się jak najczęściej – regularny ruch i chodzenie poprawią krążenie żylne w dotkniętych obszarach i umożliwią lepszy drenaż limfatyczny nadmiaru płynów92
Ćwiczenia oddechowe lub oddychanie brzuszne również pomaga stymulować układ limfatyczny i zwiększa przepływ płynu limfatycznego w organizmie.93
Modyfikacje diety
Odpowiednie dostosowanie diety może pomóc w kontroli obrzęków:
- Ograniczenie sodu – zbyt duża ilość sodu w diecie powoduje zatrzymywanie wody w organizmie, co prowadzi do obrzęków; ograniczenie spożycia soli może pomóc zmniejszyć obrzęki, szczególnie w połączeniu z diuretykami9495
- Odpowiednie nawodnienie – picie odpowiedniej ilości wody (7-8 szklanek dziennie) pomaga organizmowi wydalać nadmiar płynów zamiast je przechowywać9697
- Ograniczenie alkoholu – zmniejszenie spożycia alkoholu może znacząco wpłynąć na redukcję obrzęków9899
- Dieta bogata w białko i witaminę B – spożywanie pokarmów bogatych w białko i witaminę B może być pomocne w leczeniu obrzęków100
- Naturalne diuretyki pokarmowe – spożywanie szparagów, pietruszki, buraków, winogron, zielonej fasolki, zielonych liści, ananasa, dyni, cebuli, porów i czosnku może być korzystne, ponieważ są to naturalne produkty diuretyczne101
Pielęgnacja skóry
Odpowiednia pielęgnacja skóry jest kluczowa w zapobieganiu powikłaniom związanym z obrzękami:
- Utrzymywanie skóry w czystości, suchości i nawilżeniu pomaga uniknąć infekcji102
- Wyprysk zastoinowy (dermatitis stasis) można leczyć za pomocą emolientów i miejscowych kremów sterydowych103
- Miejscowe emolienty i keratolityki, takie jak mleczan amonu, mocznik i kwas salicylowy, są zalecane do poprawy wtórnych zmian naskórkowych104
- Ochrona obrzękniętych obszarów ciała przed dodatkowym naciskiem, urazami i ekstremalnymi temperaturami – urazy skóry nad obrzękniętymi obszarami goją się dłużej i są bardziej podatne na zakażenie105
Leczenie zabiegowe
Zabiegi chirurgiczne
W przypadku ciężkich, opornych na leczenie zachowawcze obrzęków, mogą być rozważane metody chirurgiczne. Należy podkreślić, że leczenie chirurgiczne jest paliatywne, a nie lecznicze, i nie eliminuje potrzeby kontynuowania terapii zachowawczej.106
Wśród zabiegów chirurgicznych w leczeniu obrzęków wyróżnia się:
- Zabiegi limfatyczno-żylne (lymphovenous bypass, lymphaticovenous anastomosis) – operacja łącząca naczynia limfatyczne z żyłą, tworząc nową drogę dla przepływu płynu limfatycznego w organizmie107
- Przeszczep węzłów chłonnych (vascularized lymph node transfer) – operacja zastępująca uszkodzone węzły chłonne zdrowymi węzłami chłonnymi z innej części ciała pacjenta, poprawiając przepływ limfy108
- Liposukcja – usuwanie nadmiaru tłuszczu w dotkniętej części ciała, co może poprawić objawy obrzęku limfatycznego109110
- Etapowa resekcja – stała się opcją wyboru dla wielu autorów w leczeniu zaawansowanych obrzęków111
Niektórzy pacjenci wymagają leczenia chirurgicznego w celu złagodzenia przewlekłego obrzęku spowodowanego niewydolnością żylną.112
Zabiegi naczyniowe
W przypadku obrzęków związanych z chorobami żylnymi, mogą być zalecane małoinwazyjne zabiegi naczyniowe:113
- Skleroterapia – może być stosowana do zamknięcia uszkodzonych żył w cięższych przypadkach114115
- Ablacja endowenalna laserowa – kontroluje ilość energii dostarczanej do wnętrza żyły116117
- Ablacja radioczęstotliwościowa – wykorzystuje małe elektrody w bezpośrednim kontakcie ze ścianą żyły, emitujące energię o wysokiej częstotliwości radiowej w celu podgrzania, kauteryzacji i zamknięcia żyły118119
- Ablacja parowa – najnowsza metoda ablacji termicznej żył; wykorzystuje bardzo małą objętość sterylnej wody z cewnikiem parowym do kauteryzacji i zamknięcia żylaków120
- Flebektomia ambulatoryjna (usunięcie żylaków)121
- Embolizacja żylaków powrózka nasiennego122
Terapia laserowa
Terapia laserowa wykorzystuje światło do stymulowania nowego wzrostu naczyń limfatycznych, poprawy przepływu płynu limfatycznego i pomocy w naprawie skóry dotkniętej obrzękiem limfatycznym.123
Szczególne rodzaje obrzęków i ich leczenie
Obrzęk limfatyczny
Obrzęk limfatyczny jest spowodowany uszkodzeniem układu limfatycznego, które uniemożliwia prawidłowy transport limfy w organizmie.124 Leczenie obrzęku limfatycznego polega na:125
- Kompleksowej terapii przeciwzastoinowej (CDT)126
- Manualnym drenażu limfatycznym127
- Pielęgnacji skóry128
- Kompresjoterapii129
- Ćwiczeniach limfatycznych130
Należy pamiętać, że chociaż nie ma lekarstwa na obrzęk limfatyczny, wczesna diagnoza, rehabilitacja i odpowiednia pielęgnacja mogą skutecznie pomóc w zarządzaniu tym schorzeniem i poprawić jakość życia.131
Obrzęk żylny
Obrzęk żylny występuje, gdy krew gromadzi się w żyłach, najczęściej w nogach, co prowadzi do gromadzenia się płynu w tkankach.132 Leczenie obrzęku żylnego obejmuje:
- Kompresjoterapię – pończochy uciskowe o ciśnieniu 20-30 mm Hg dla łagodnego obrzęku i 30-40 mm Hg dla ciężkiego obrzęku powikłanego owrzodzeniem133
- Unoszenie kończyn134
- Ćwiczenia nóg przywracające przepływ krwi135
- Zabiegi naczyniowe, takie jak skleroterapia lub ablacja endowenalna, w ciężkich przypadkach136
Odpowiedź na leczenie diuretykami u pacjentów z niewydolnością żylną ma tendencję do bycia niezadowalającą.137 W przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną należy unikać terapii diuretycznej, chyba że współistniejący stan tego wymaga (np. niewydolność serca).138
Obrzęk nerczycowy
Obrzęk nerczycowy występuje, gdy nerki tracą zbyt dużo białka do moczu. Leczenie obrzęku nerczycowego polega na:139
- Zmniejszeniu utraty białka w moczu – może być zmniejszona przez stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny (ARB), które skłaniają nerki do zmniejszenia utraty białka w moczu140
- Ograniczeniu soli w diecie141
Obrzęk idiopatyczny
Obrzęk idiopatyczny to obrzęk bez wyraźnej przyczyny. Pacjenci z obrzękiem idiopatycznym często przyjmują diuretyki, aby zmniejszyć obrzęk w celu złagodzenia dyskomfortu związanego z wzdęciem i obrzękiem.142 Wiele osób z obrzękiem idiopatycznym może już przyjmować diuretyki.143
Obrzęk powikłany
W przypadku obrzęku powikłanego owrzodzeniami lub zmianami skórnymi, leczenie obejmuje:144
- Kompresję o wyższym ciśnieniu (30-40 mm Hg)145
- Pielęgnację skóry w celu zapobiegania zakażeniom i owrzodzeniom żylnym146
- Stosowanie emolientów i miejscowych kremów sterydowych w przypadku wyprysku zastoinowego147
Zapobieganie obrzękom
Aby zapobiegać obrzękom lub zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia, zaleca się:148
- Utrzymywanie aktywności fizycznej149
- Unikanie nadmiernego sodu w diecie150
- Przestrzeganie zaleceń lekarza dotyczących chorób podstawowych151
- Unoszenie kończyn, gdy jest to możliwe152
- Noszenie odpowiednich produktów kompresyjnych153
- Unikanie długotrwałego stania lub siedzenia w tej samej pozycji154
- Unikanie noszenia odzieży ograniczającej przepływ155
- Monitorowanie przyjmowanych płynów i spożycia soli156
Kiedy należy skonsultować się z lekarzem
Należy skonsultować się z lekarzem w przypadku wystąpienia następujących objawów:
- Obrzęk utrzymuje się lub nasila mimo stosowania środków domowych157
- Obrzęk jest bolesny, nasilony lub ograniczony do jednej kończyny158
- Obrzękowi towarzyszy gorączka i ból159
- Ból nasila się z upływem dni160
- Obrzękowi towarzyszy obrzęk twarzy lub całego ciała161
- Występują inne objawy, takie jak duszność, zmiana ilości oddawanego moczu lub przebarwienia skóry162163
Obrzęk może być objawem poważnej choroby podstawowej, a wczesna diagnoza i leczenie mogą prowadzić do najlepszego rokowania.164
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.