Hemoroidy
Patofizjologia i mechanizm
Hemoroidy, będące fizjologicznymi poduszeczkami naczyniowymi kanału odbytu, stają się patologicznym stanem w wyniku ich powiększenia i przemieszczenia dystalnego. Patogeneza choroby hemoroidalnej opiera się na dezintegracji tkanki łącznej podtrzymującej poduszeczki, co prowadzi do ich ślizgania się i wypadania. Kluczowe zmiany obejmują nieprawidłowe rozszerzenie anastomoz tętniczo-żylnych, przewlekłe przekrwienie, zastój, neowaskularyzację oraz reakcję zapalną z udziałem mediatorów takich jak TNF-α, TGF-β i metaloproteinazy macierzy (MMP). Dysregulacja napięcia naczyniowego, zwiększona ekspresja syntetazy tlenku azotu oraz zmiany w składzie kolagenu i mikroRNA również odgrywają istotną rolę w patomechanizmie. Objawy kliniczne wynikają głównie z powiększonych hemoroidów wewnętrznych, manifestujących się krwawieniem jasnoczerwonym, świądem, podrażnieniem oraz bólem okołoodbytowym spowodowanym skurczem zwieracza przy wypadaniu guzków.
Hemoroidy – Patogeneza
Hemoroidy (guzki krwawnicze) stanowią normalną strukturę anatomiczną kanału odbytu, które stają się chorobą, gdy dochodzi do ich objawowego powiększenia i przemieszczenia w kierunku dystalnym. Dokładna patogeneza choroby hemoroidalnej nie jest w pełni poznana, mimo wielu badań prowadzonych w tym kierunku. Kluczowe znaczenie w rozwoju hemoroidów mają zmiany w strukturach anatomicznych kanału odbytu oraz szereg mechanizmów patofizjologicznych.123
Struktura anatomiczna hemoroidów
Poduszeczki hemoroidalne są prawidłowymi strukturami anorektalnymi i występują u wszystkich osób, o ile wcześniej nie przeprowadzono interwencji chirurgicznej. Stanowią one klastry tkanki naczyniowej, mięśni gładkich i tkanki łącznej wyściełanej przez prawidłowy nabłonek kanału odbytu.123
Hemoroidy mają trzy główne komponenty strukturalne:123
- Wyściółkę, która może być śluzówką lub anodermą
- Podścielisko (stroma) z naczyniami krwionośnymi, mięśniami gładkimi i tkanką łączną podporową
- System kotwiczący tkanki łącznej, który mocuje hemoroidy do zwieracza wewnętrznego i połączonej warstwy podłużnej
W zależności od lokalizacji względem linii grzebieniastej, hemoroidy dzielą się na:12
- Hemoroidy wewnętrzne – znajdują się powyżej linii grzebieniastej, wywodzą się z ektodermy embrionalnej, pokryte są nabłonkiem walcowatym kanału odbytu, unerwione przez nerwy trzewne (nie są wrażliwe na ból)
- Hemoroidy zewnętrzne – znajdują się poniżej linii grzebieniastej, wywodzą się z ektodermy embrionalnej, pokryte są nabłonkiem płaskim, unerwione przez nerwy somatyczne (są wrażliwe na ból)
- Hemoroidy mieszane – będące połączeniem hemoroidów wewnętrznych i zewnętrznych
Anatomia naczyniowa hemoroidów
Hemoroidy są tworzone przez poduszeczki naczyniowe, które zawierają sieć drobnych żył i tętnic, zlokalizowanych w kanale odbytu. Stanowią one kompleks anastomoz tętniczo-żylnych z otaczającą tkanką łączną.12
Aigner i wsp. zidentyfikowali strukturę podobną do zwieracza, utworzoną przez pogrubioną tunica media zawierającą 5-15 warstw komórek mięśni gładkich, znajdującą się między splotem naczyniowym w przestrzeni podśluzówkowej strefy przejściowej odbytu w prawidłowych preparatach anorektum.1
Mechanizmy patofizjologiczne rozwoju hemoroidów
Istnieje kilka teorii dotyczących patofizjologii rozwoju hemoroidów. Obecnie najszerzej akceptowana jest teoria ślizgającego się kanału odbytu (teoria poduszeczek), która postuluje nieprawidłowe ślizganie się poduszeczek przez kanał odbytu jako główne wydarzenie patofizjologiczne.123
Wcześniejsza teoria żylaków, sugerująca że hemoroidy są po prostu żylakami, została uznana za błędną, gdyż obecnie globalnie akceptuje się, że hemoroidy nie są żylakami.1
Teoria ślizgającego się kanału odbytu
Zgodnie z tą teorią, hemoroidy rozwijają się, gdy tkanki podporowe poduszeczek odbytowych ulegają dezintegracji lub pogorszeniu. Proces ślizgania się poduszeczek odbytowych jest najważniejszą cechą patofizjologiczną choroby.123
System kotwiczący i podtrzymujący tkanki łącznej pogarsza się wraz z wiekiem. Hemoroidy nie tylko uwypuklają się, ale także opadają do światła kanału. Staje się to widoczne w trzeciej dekadzie życia, z indywidualnymi różnicami. Żyły stają się rozszerzone, tracąc swoje podparcie.123
Opadła luźna wyściółka staje się bardziej wrażliwa na nacisk spowodowany wysiłkiem i urazy spowodowane stolcem. Może dojść do zastoju w żyłach, tworzenia się skrzepów i obrzęków lub erozji wyściółki z krwawieniem. Hemoroidy stają się wtedy objawowe.12
Dysregulacja napięcia naczyniowego
Na podstawie histologicznych znalezisk nieprawidłowego rozszerzenia żylnego i zniekształcenia w hemoroidach, dysregulacja napięcia naczyniowego może odgrywać rolę w rozwoju hemoroidów.12
W hemoroidach stwierdzono znaczący wzrost syntetazy tlenku azotu, enzymu, który syntetyzuje tlenek azotu z L-argininy. Te nieprawidłowe znaleziska utrzymywały się nawet po chirurgicznym usunięciu hemoroidów, potwierdzając związek między nadmiernym unaczynieniem a rozwojem hemoroidów.1
Zmiany patologiczne w tkance hemoroidalnej
Poduszeczki odbytowe pacjentów z hemoroidami wykazują znaczące zmiany patologiczne. Kluczowe znaczenie ma nieprawidłowe rozszerzenie i zniekształcenie kanałów naczyniowych, wraz z destrukcyjnymi zmianami w tkance łącznej wspierającej w obrębie poduszeczki odbytowej.12
Zaobserwowano poważną reakcję zapalną obejmującą ścianę naczyniową i otaczającą tkankę łączną w preparatach hemoroidalnych, wraz z towarzyszącym owrzodzeniem błony śluzowej, niedokrwieniem i zakrzepicą.12
Badano również kilka enzymów lub mediatorów związanych z degradacją tkanek wspierających w poduszeczkach odbytowych. Niedawno w tkance hemoroidalnej stwierdzono zwiększoną gęstość mikronaczyniową, co sugeruje, że neowaskularyzacja może być innym ważnym zjawiskiem choroby hemoroidalnej.12
Mechanizm rozwoju objawów
Hemoroidy powodują objawy, gdy stają się powiększone, zapalne, zakrzepowe lub wypadnięte. Większość objawów wynika z powiększonych hemoroidów wewnętrznych. Nieprawidłowe puchnięcie poduszeczek odbytowych powoduje rozszerzenie i przepełnienie splotów tętniczo-żylnych. Prowadzi to do rozciągnięcia mięśni podtrzymujących i ostatecznie do wypadania tkanki odbytnicy przez kanał odbytu.1
Obrzęknięta błona śluzowa odbytu jest łatwo traumatyzowana, prowadząc do krwawienia z odbytu, które zazwyczaj ma jasnoczerwoną barwę ze względu na wysoką zawartość tlenu we krwi w obrębie anastomoz tętniczo-żylnych.12
Hemoroidy wewnętrzne nie mogą powodować bólu skórnego, ponieważ znajdują się powyżej linii grzebieniastej i nie są unerwione przez nerwy skórne. Mogą jednak krwawić, wypadać, a w wyniku odkładania się substancji drażniącej na wrażliwą skórę okołoodbytową, powodować świąd i podrażnienie okołoodbytowe.1
Hemoroidy wewnętrzne mogą wywoływać ból okołoodbytowy przez wypadanie i powodowanie skurczu kompleksu zwieracza wokół hemoroidów. Ten skurcz powoduje dyskomfort, gdy wypadnięte hemoroidy są odsłonięte.1
Czynniki przyczyniające się do rozwoju hemoroidów
Etiologia hemoroidów jest zwykle wieloczynnikowa. Głównymi czynnikami przyczyniającymi się są:123
- Wrodzona lub genetyczna predyspozycja (np. dziedziczne problemy jelitowe/rektalne)123
- Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne z powodu:
- Starzenie się – wraz z wiekiem tkanki wspierające żyły w odbytnicy i odbycie mogą osłabnąć i rozciągnąć się123
- Zaburzenia motoryki jelitowej (przewlekła biegunka)12
- Dieta uboga w błonnik123
- Palenie tytoniu – potencjalnie poprzez promowanie systemowego stanu zapalnego i wpływ na metabolizm kolagenu12
- Pozycja w czasie defekacji – pozycja siedząca nie pozwala na wyprostowanie kąta anorektowego, co wymaga większego wysiłku i zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego1
Patogeneza na poziomie molekularnym
Najnowsze badania wskazują na molekularne mechanizmy rozwoju hemoroidów:123
- Zaburzenia składu kolagenu mogą przyczyniać się do patogenezy hemoroidów1
- Metaloproteinazy macierzy (MMP) w patogenezie choroby hemoroidalnej – nadekspresja MMP może degradować białka zewnątrzkomórkowe, prowadząc do niszczenia tkanek i następujący po tym rozpad tkanki podporowej poduszeczki odbytowej123
- MikroRNA (miRNA) mogą odgrywać kluczową rolę w patogenezie hemoroidów1
- Czynnik martwicy nowotworów (TNF-α) – zwiększona ekspresja tego białka zapalnego jest obserwowana w tkance hemoroidalnej1
- Transformujący czynnik wzrostu (TGF-β) – ważny czynnik wzrostu, który odgrywa rolę w stymulowaniu fibroblastów do proliferacji w miofibroblasty wyrażające α-aktynę mięśni gładkich (SMA) w obszarze rany, zwiększając syntezę fibronektyny i odkładanie kolagenu w fazie proliferacji1
Zmiany patologiczne w hemoroidach
Proces patologiczny hemoroidów charakteryzuje się obecnością objawów zapalnych, takich jak uszkodzenie tkanki, przekrwienie naczyń krwionośnych, krwawienie i migracja komórek zapalnych.1
Zmiany naczyniowe
Główne zmiany naczyniowe w hemoroidach to:1234
- Nieprawidłowe rozszerzenie żylne – chroniczny wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego, w połączeniu z brakiem zastawek w żyłach odbytnicy, może ograniczać odpływ żylny z zatok podczas defekacji, powodując nieprawidłowe rozszerzenie anastomoz tętniczkowo-żylnych wewnętrznego splotu hemoroidalnego
- Przekrwienie i zastój – kombinacja przekrwienia zatok, uwięźnięcie i przewlekły proces zapalny wewnątrz guzka prowadzi ostatecznie do zastoju krwi wewnątrz zatok
- Nadmierne przekrwienie guzków pogłębia uwięźnięcie i zaciskanie (błędne koło)
- Neowaskularyzacja – zwiększona gęstość mikronaczyniowa w tkance hemoroidalnej
Zmiany w tkance łącznej
W hemoroidach obserwuje się również:1234
- Dezintegrację tkanki łącznej podtrzymującej poduszeczki hemoroidalne
- Proces degeneracyjny we włóknach kolagenowych i tkankach włóknistoelastycznych
- Zniekształcenie i pęknięcie podśluzówkowego mięśnia odbytu
- Zmniejszenie całkowitej ilości mięśni gładkich w błonie podśluzowej tkanki hemoroidalnej w porównaniu z normalnymi kontrolami – stopień rozszerzenia hemoroidów był odwrotnie proporcjonalny do ilości mięśni gładkich
Zmiany zapalne
Proces zapalny w hemoroidach obejmuje:123
- Reakcję zapalną obejmującą ścianę naczyniową i otaczającą tkankę łączną
- Owrzodzenie błony śluzowej
- Niedokrwienie i zakrzepicę
- Uwalnianie reaktywnych form tlenu
- Uwalnianie mediatorów zapalnych
- Aktywację ostrych komórek zapalnych
- Aktywację enzymu MMP-9, który może degradować macierz zewnątrzkomórkową i prowadzić do owrzodzenia
Znaczenie kliniczne patologii hemoroidów
Zrozumienie patogenezy hemoroidów ma istotne implikacje kliniczne, które mogą pomóc w poprawie leczenia tej częstej dolegliwości:12
Cele terapeutyczne
Na podstawie zrozumienia patogenezy hemoroidów, można zidentyfikować następujące cele terapeutyczne:123
- Regulacja napięcia naczyniowego – wydaje się, że dysregulacja napięcia naczyniowego i hiperplazja naczyniowa mogą odgrywać ważną rolę w rozwoju hemoroidów i mogą być potencjalnym celem leczenia medycznego
- Zmniejszenie przekrwienia żylnego – flebotoniki, heterogenna grupa doustnych leków pochodzących z flawonoidów, mają zwiększać napięcie żylne i wytrzymałość ścian naczyń krwionośnych oraz zwiększać drenaż żylny i limfatyczny, normalizować przepuszczalność naczyń włosowatych i zmniejszać stan zapalny w poduszeczkach hemoroidalnych
- Redukcja stanu zapalnego – leki przeciwzapalne mogą zmniejszyć objawy hemoroidów
- Wzmocnienie tkanki łącznej – celem jest wzmocnienie zdegradowanej tkanki łącznej, która powinna kotwić poduszeczki hemoroidalne
Diozmin wykazuje wieloaspektowy mechanizm działania, który obejmuje poprawę napięcia żylnego, zwiększenie drenażu limfatycznego, ochronę mikrokrążenia w łożysku włośniczkowym, hamowanie reakcji zapalnych i zmniejszanie przepuszczalności naczyń włosowatych. Diozmin wywiera swój efekt flebotoniczmy poprzez przedłużenie działania naczynioskurczowego noradrenaliny na ścianę żyły, zwiększa napięcie żylne, a tym samym zmniejsza rozszerzalność i zastój.1
Nowe podejścia terapeutyczne
Na podstawie najnowszych badań nad patogenezą hemoroidów, rozwijane są nowe podejścia terapeutyczne:123
- Komórki macierzyste mezenchymalne (MSC) – mają obiecujące właściwości regeneracyjne w naprawie tkanek i odpowiedziach przeciwzapalnych; badania wykazały, że MSC skutecznie hamują stan zapalny, wykazują lepsze właściwości przeciwzapalne niż sam diozmin-hesperydyna i wykazują potencjalny efekt synergistyczny w terapii skojarzonej, podkreślając ich rolę w zmniejszaniu obrzęku, nacieku komórek zapalnych i aktywności MMP-9 oraz zwiększaniu ekspresji TGF-β podczas choroby hemoroidalnej
- Leki zwiotczające zwieracz odbytu – celowo działają na mięsień zwieracza odbytu, zmniejszając skurcze i łagodząc nacisk na tkanki hemoroidalne, co zapewnia szybką ulgę w bólu; trimebutyna zmniejsza motorykę jelit i skutecznie łagodzi napięcie zwieracza odbytu, co czyni ją idealną do leczenia hemoroidów1
- Skleroterapia – obejmuje wstrzyknięcie środka sklerotyzującego do warstwy podśluzówkowej wystającego guzka hemoroidalnego lub do otaczającej tkanki tętnic, które go zaopatrują; środek wywołuje dyskretną reakcję zapalną, która prowadzi do zwłókniałej zmiany strukturalnej tkanki łącznej podśluzówkowej, co w konsekwencji zapewnia fiksację hemoroidu do ściany odbytnicy; dodatkowo obliteracja łożyska naczyniowego w węźle hemoroidalnym i w jego pobliżu może prowadzić do kurczenia się hemoroidów1
- Zabiegi dopplerowskie – podwiązanie tętnicy hemoroidalnej sterowane dopplerem polega na użyciu sondy dopplerowskiej do znalezienia i podwiązania poszczególnych tętnic hemoroidalnych12
- Naturalne produkty – główny mechanizm działania naturalnych produktów na hemoroidy może być związany z promowaniem procesu krzepnięcia, tłumieniem odpowiedzi zapalnych, hamowaniem wzrostu patogennych bakterii okołoodbytowych i promowaniem gojenia się urazów tkanek1
Podejście synergistyczne
Zrozumienie złożonej patogenezy hemoroidów sugeruje, że najbardziej skuteczne podejście terapeutyczne powinno uwzględniać wiele mechanizmów jednocześnie:12
- Leczenie wielokierunkowe – adresowanie zarówno zaburzeń naczyniowych, jak i degradacji tkanki łącznej
- Terapia skojarzona – łączenie różnych modalności leczenia, które działają poprzez różne mechanizmy, aby osiągnąć lepsze wyniki
- Indywidualizacja leczenia – dostosowanie terapii do specyficznych mechanizmów patogennych dominujących u danego pacjenta
Badania genetyczne rzucają nowe światło na przyczyny hemoroidów. Wyniki wskazują, że ciężka choroba hemoroidalna jest przynajmniej częściowo przypisywana genetycznie uwarunkowanej dysfunkcji mięśni jelit i tkanki łącznej, co może prowadzić do nowych celów terapeutycznych w przyszłości.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.