Dur brzuszny
Etiologia i przyczyny
Dur brzuszny (typhus) to grupa zakażeń wywoływanych przez bakterie z rodzajów Rickettsia i Orientia, przenoszonych przez stawonogi takie jak wszy, pchły i roztocza. Wyróżnia się trzy główne typy: dur epidemiczny (Rickettsia prowazekii, przenoszony przez wesz odzieżową), dur endemiczny (Rickettsia typhi, przenoszony przez pchły szczurze i kocie) oraz dur krzaczasty (Orientia tsutsugamushi, przenoszony przez larwy roztoczy Trombiculidae). Dur epidemiczny cechuje się wysoką śmiertelnością (10-40%, a u osób >50 r.ż. nawet do 60%) i był przyczyną milionów zgonów historycznie. Patogeny te pasożytują wewnątrzkomórkowo, głównie w komórkach śródbłonka naczyń, powodując uszkodzenia prowadzące do zwiększonej przepuszczalności naczyń, zakrzepicy i stanu zapalnego. Choroba Brilla-Zinssera to reaktywacja utajonego zakażenia R. prowazekii u osób z przebytym duru epidemicznego. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu obejmują wiek podeszły, choroby współistniejące oraz immunosupresję.
- Etiologia duru brzusznego – zarys ogólny
- Główne typy duru brzusznego i ich czynniki etiologiczne
- Dur epidemiczny (Epidemic Typhus)
- Dur endemiczny (Endemic/Murine Typhus)
- Dur krzaczasty (Scrub Typhus)
- Mechanizmy patogeniczne bakterii wywołujących dur brzuszny
- Choroba Brilla-Zinssera
- Czynniki ryzyka zakażenia durem brzusznym
- Potencjał bioterrorystyczny bakterii wywołujących dur brzuszny
- Leczenie przeciwbakteryjne duru brzusznego
- Powikłania duru brzusznego
- Zapobieganie durom brzusznym
- Znaczenie historyczne durów brzusznych
Etiologia duru brzusznego – zarys ogólny
Dur brzuszny (typhus) to grupa chorób zakaźnych wywoływanych przez bakterie z rodzaju Rickettsia oraz Orientia, które powodują podobne objawy, takie jak wysoka gorączka i wysypka. Bakterie te są przenoszone przez różne stawonogi, takie jak wszy, pchły, kleszcze i roztocza, które poprzez ukąszenie transmitują patogen do organizmu człowieka123. Dur brzuszny nie jest przenoszony bezpośrednio z człowieka na człowieka jak przeziębienie czy grypa3.
Należy zaznaczyć, że dur brzuszny (typhus) jest zupełnie inną jednostką chorobową niż dur brzuszny (typhoid fever), który wywoływany jest przez bakterie Salmonella Typhi45. Dur brzuszny (typhoid fever) rozprzestrzenia się przez skażoną żywność i wodę, podczas gdy dur brzuszny (typhus) jest przenoszony przez stawonogi5.
Główne typy duru brzusznego i ich czynniki etiologiczne
Istnieją trzy główne typy duru brzusznego, każdy wywoływany przez inny rodzaj bakterii i przenoszony przez inny rodzaj stawonogów32:
Dur epidemiczny (Epidemic Typhus)
Dur epidemiczny, znany również jako dur wszawy, jest wywoływany przez bakterię Rickettsia prowazekii167. Jest przenoszony głównie przez wesz odzieżową (Pediculus humanus humanus)89. Bakterie R. prowazekii żyją w przewodzie pokarmowym wszy i są wydalane w kale pasożyta8. Do zakażenia dochodzi, gdy kał zawierający bakterie dostaje się do organizmu człowieka poprzez zadrapania na skórze lub błony śluzowe oczu czy ust10.
R. prowazekii jest również przenoszona w cyklu dzikim przez pchły związane z wiewiórkami latającymi w północno-wschodniej części Ameryki Północnej811. Warto zauważyć, że R. prowazekii jest jedynym gatunkiem z rodzaju Rickettsia, który zabija swojego wektora w trakcie namnażania się12.
Dur epidemiczny był odpowiedzialny za miliony zgonów w historii13. W latach 1917-1925 w Rosji wystąpiło ponad 25 milionów przypadków duru epidemicznego, powodując szacunkowo trzy miliony zgonów13. Śmiertelność w przypadku nieleczonego duru epidemicznego wynosi od 10% do 40%, a u osób powyżej 50 roku życia może sięgać nawet 60%14.
Dur endemiczny (Endemic/Murine Typhus)
Dur endemiczny, znany również jako dur szczurzy (murine typhus), jest wywoływany przez bakterię Rickettsia typhi16. Jest przenoszony głównie przez pchły szczurze (Xenopsylla cheopis), pchły kocie (Ctenocephalides felis) oraz pchły mysze (Leptopsyllia segnis)1516.
Głównym rezerwuarem zakażenia dla duru endemicznego są szczury, myszy, koty i oposy817. Do zakażenia człowieka dochodzi, gdy kał pcheł zawierający bakterie R. typhi zostaje wtarty w zadrapania na skórze lub kontaktuje się z błonami śluzowymi1816. Rzadziej do zakażenia dochodzi bezpośrednio przez ukąszenie pchły lub poprzez wdychanie bakterii z kału pcheł18.
Dur endemiczny występuje głównie w południowym Teksasie i południowej Kalifornii w Stanach Zjednoczonych oraz w ciepłych (często przybrzeżnych) obszarach w całych tropikach i subtropikach188. Czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu choroby są: starszy wiek, choroby współistniejące oraz leczenie sulfonamidami18.
Dur krzaczasty (Scrub Typhus)
Dur krzaczasty jest wywoływany przez bakterię Orientia tsutsugamushi119. Jest przenoszony przez larwy roztoczy z rodziny Trombiculidae, zwane potocznie siekaczami (chiggers)2021.
O. tsutsugamushi jest obligatoryjnym wewnątrzkomórkowym patogenem, który początkowo był klasyfikowany w rodzaju Rickettsia, ale obecnie jest klasyfikowany w odrębnym rodzaju Orientia1921. Bakteria ta charakteryzuje się wysokim stopniem powtórzeń genomowych, głównie z powodu rozległych delecji i duplikacji wewnątrzgenomowych22.
Do zakażenia dochodzi, gdy larwa roztocza (jedyne stadium, które może przenosić chorobę na ludzi) żeruje na płynie w komórkach skóry człowieka1923. Zakażenie utrzymuje się w naturze poprzez transmisję transowarialną w wektorze i okresowo u małych ssaków jako rezerwuaru22.
Mechanizmy patogeniczne bakterii wywołujących dur brzuszny
Działanie wewnątrzkomórkowe
Bakterie z rodzajów Rickettsia i Orientia są obligatoryjnymi pasożytami wewnątrzkomórkowymi, które do przeżycia i namnażania potrzebują żywych komórek2412. Pasożytują one głównie komórki śródbłonka małych naczyń i namnażają się, powodując uszkodzenie śródbłonka, prowadząc do zwiększonej przepuszczalności naczyń, zakrzepicy i stanu zapalnego8.
W przypadku bakterii O. tsutsugamushi, zakażenie rozpoczyna się od wiązania z receptorem proteoglikanu siarczanu heparanu, a konkretnie syndykanem-4, wyrażonym na komórkach skóry. Następnie bakterie rozprzestrzeniają się do różnych narządów, w tym nerek, wątroby, serca i płuc, gdzie wnikają do komórek śródbłonka25.
Odpowiedź immunologiczna
Zakażenie bakteriami O. tsutsugamushi wywołuje odpowiedź immunologiczną typu 1, związaną z podwyższeniem poziomów interferonu-alfa, IL-18 i IL-1519. Obrona immunologiczna przeciwko bakteriom Orientia obejmuje zarówno odpowiedź humoralną, jak i komórkową25.
Antygen swoisty dla typu 56-kDa jest opisywany jako główny immunogen, który może wywoływać przeciwciała neutralizujące podczas zakażenia22.
Choroba Brilla-Zinssera
Choroba Brilla-Zinssera jest łagodną formą duru epidemicznego. Występuje, gdy bakterie R. prowazekii stają się ponownie aktywne u osoby, która wcześniej była zakażona2612. Jest to jedyny członek rodzaju Rickettsia, który powoduje zakażenie utajone, manifestujące się po latach lub dekadach12.
Choroba Brilla-Zinssera rozwija się u około 15% osób z historią pierwotnego duru epidemicznego8. Niektóre z organizmów wywołujących dur epidemiczny pozostają w organizmie i mogą zostać reaktywowane, jeśli układ odpornościowy osoby zostanie osłabiony10.
Czynniki ryzyka zakażenia durem brzusznym
Czynniki środowiskowe
Epidemie duru brzusznego są częstsze w biednych, niehigienicznych i zatłoczonych obszarach27. Czynniki środowiskowe, takie jak zła higiena, przeludnienie i brak dostępu do czystej wody, znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia epidemii duru brzusznego28.
Dur epidemiczny rozprzestrzenia się najłatwiej w zatłoczonych, niehigienicznych warunkach, jakie występują podczas wojny lub niepokojów społecznych, lub w obszarach skrajnego ubóstwa10. Populacje bezdomnych są szczególnie narażone na dur brzuszny8.
W przypadku duru krzaczastego, osoby które często pracują lub mieszkają na obszarach trawiastych lub krzaczastych, takie jak rolnicy i pracownicy na świeżym powietrzu, są bardziej podatne na zakażenie29.
Czynniki genetyczne i osobnicze
Chociaż dur brzuszny jest przede wszystkim chorobą zakaźną, pewne predyspozycje genetyczne mogą wpływać na podatność danej osoby na ciężkie formy choroby28. Osoby z osłabionym układem odpornościowym, takie jak osoby z HIV/AIDS lub przewlekłymi chorobami, są bardziej narażone na zakażenie28.
Czynniki stylu życia, takie jak życie w przeludnionych warunkach, złe praktyki higieniczne i niewystarczający dostęp do opieki zdrowotnej, mogą zwiększać ryzyko zakażenia durem brzusznym28.
Potencjał bioterrorystyczny bakterii wywołujących dur brzuszny
R. prowazekii została sklasyfikowana jako czynnik bioterrorystyczny ze względu na jej mały rozmiar, niską dawkę zakaźną oraz wysoką zachorowalność i śmiertelność12. Bakterie wywołujące dur epidemiczny są uważane za możliwe czynniki bioterrorystyczne, ponieważ organizm może pozostać żywy w kale wszy przez tygodnie i może być przetworzony na aerozole, które, jeśli zostaną wdychane, mogą powodować chorobę9.
Dur epidemiczny wywołany przez Rickettsia prowazekii został sklasyfikowany jako kategoria B na liście czynników bioterrorystycznych30.
Leczenie przeciwbakteryjne duru brzusznego
Dur brzuszny jest leczony antybiotykami, przede wszystkim doksycykliną287. Doksycyklina może być stosowana u osób w każdym wieku7.
Chloramfenikol jest często stosowany jako lek drugiego rzutu w leczeniu duru brzusznego, głównie stosowany w przypadku oporności na doksycyklinę lub gdy pacjent jest uczulony na ten antybiotyk31.
Dur krzaczasty jest zwykle leczony antybiotykami takimi jak azytromycyna i doksycyklina, które są skuteczne w zwalczaniu zakażenia29. Dur krzaczasty zazwyczaj dobrze reaguje na tetracykliny, szczególnie doksycyklinę32.
Powikłania duru brzusznego
Nieleczony dur brzuszny może prowadzić do ciężkiego zapalenia płuc, niewydolności nerek i problemów neurologicznych28. Dur brzuszny może powodować takie powikłania jak niewydolność nerek, zapalenie płuc i uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego33.
W przypadku duru krzaczastego, około jedna trzecia pacjentów przyjętych z tą chorobą ma objawy dysfunkcji wielu narządów34. Dur krzaczasty może powodować trombocytopenię i zespół dysfunkcji wielonarządowej (MODS)34. Wcześniejsze badania wykazały, że zespół mikroangiopatii zakrzepowej jest mechanizmem MODS związanego z trombocytopenią34.
Śmiertelność związana z durem krzaczastym może sięgać 60% w nieleczonych przypadkach32. Śmiertelność dla duru epidemicznego, który nie jest leczony, może wynosić od 10 do 60%, a śmiertelność z powodu nieleczonego duru krzaczastego może sięgać 30%27.
Zapobieganie durom brzusznym
Aktualnie nie są dostępne komercyjnie szczepionki zapobiegające jakiejkolwiek formie duru brzusznego35. Podczas II wojny światowej stworzono szczepionkę zapobiegającą durom epidemicznym, jednak zmniejszająca się liczba przypadków spowodowała zaprzestanie produkcji szczepionki27.
Ze względu na rozbieżne szczepy O tsutsugamushi występujące w różnych endemicznych krajach, opracowanie skutecznej szczepionki przeciwko durowi krzaczastemu zostało utrudnione22.
Zapobieganie durom brzusznym obejmuje kilka strategii, w tym poprawę higieny, skuteczne środki owadobójcze i antybiotyki, które ułatwiły zwalczanie choroby i wszy, które ją rozprzestrzeniają36.
Znaczenie historyczne durów brzusznych
Dur brzuszny w przeszłości był chorobą budzącą strach i niebezpieczną, która zabiła miliony ludzi37. Szacuje się, że dur epidemiczny spowodował więcej zgonów niż wszystkie wojny w historii13.
Pierwsze pisemne wzmianki o durze brzusznym pojawiły się w 1489 roku, a pierwsza znana epidemia duru epidemicznego miała miejsce w XVIII-wiecznej Francji38.
Warunki wojny są idealnym środowiskiem dla duru brzusznego, aby wybuchł w postaci epidemii, ponieważ ubóstwo, zatłoczenie, masowe migracje, nieodpowiednie warunki mieszkaniowe i niedożywienie sprzyjają jego rozprzestrzenianiu się39.
Znaczący postęp w zwalczaniu choroby rozpoczął się dopiero po 1909 roku, kiedy francuski lekarz Charles-Jules-Henri Nicolle wykazał, że dur brzuszny jest przenoszony z osoby na osobę przez wesz odzieżową4036.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.