Dur brzuszny – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Dur brzuszny
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Dur brzuszny, obejmujący dur epidemiczny (Rickettsia prowazekii), endemiczny (Rickettsia typhi) oraz krzewinkowy (Orientia tsutsugamushi), charakteryzuje się zróżnicowaną śmiertelnością w przypadku braku leczenia: odpowiednio około 20% (do 60% u osób starszych lub immunoniekompetentnych), niską śmiertelnością oraz medianą 6% (zakres 0-70%) dla duru krzewinkowego. Wprowadzenie antybiotykoterapii znacząco poprawia rokowanie, redukując śmiertelność do 3-4% w durze epidemiczny, zapewniając niemal całkowite wyleczenie w durze endemicznym oraz umożliwiając pełny powrót do zdrowia u większości pacjentów z duru krzewinkowego, choć opóźnione leczenie zwiększa ryzyko powikłań. Czas terapii antybiotykowej wynosi od 3 dni do 2 tygodni, zależnie od typu duru i odpowiedzi na leczenie.

Dur brzuszny (Typhus) – Prognoza (przewidywanie wyników)

Śmiertelność nieleczonego tyfusu
Wpływ leczenia na prognozę
Czynniki prognostyczne ciężkiego przebiegu
Manifestacje kliniczne wpływające na rokowanie
Rokowanie w durze u kobiet w ciąży
Czynniki wpływające na prognozę w niepowikłanym durze
Dalsze badania potrzebne do precyzyjnej oceny rokowania
Kolejne rozdziały

Dur brzuszny (Typhus) – Prognoza (przewidywanie wyników)

Dur brzuszny jest poważną chorobą zakaźną, której rokowanie zależy od wielu czynników, w tym od typu choroby, czasu rozpoczęcia leczenia oraz indywidualnych cech pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółową analizę czynników prognostycznych i przewidywanych wyników leczenia w poszczególnych typach tyfusu.¹²

Śmiertelność nieleczonego tyfusu

Śmiertelność w przypadku nieleczonego duru brzusznego różni się znacząco w zależności od typu choroby:³

Dur epidemiczny (Rickettsia prowazekii) – śmiertelność wśród nieleczonych pacjentów wynosi około 20% u osób ogólnie zdrowych, natomiast u osób starszych lub z upośledzoną odpornością może sięgać nawet 60%⁴
Dur endemiczny (mysi, Rickettsia typhi) – śmiertelność jest znacznie niższa i tylko niewielka liczba nieleczonych pacjentów może umrzeć⁵
Dur krzewinkowy (scrub typhus, Orientia tsutsugamushi) – systematyczne przeglądy wykazały, że mediana śmiertelności wśród nieleczonych pacjentów wynosi około 6%, choć w różnych badaniach odnotowano zakres od 0% do 70%²³

Co istotne, nowsze dane sugerują, że faktyczna śmiertelność nieleczonego duru krzewinkowego może być niższa niż wcześniej szacowano, a około 94% pacjentów przeżywa naturalny, nieleczony przebieg choroby.⁶⁷

Wpływ leczenia na prognozę

Odpowiednie i szybko włączone leczenie antybiotykami istotnie poprawia rokowanie we wszystkich typach duru:¹

Dur epidemiczny – śmiertelność może spaść do około 3-4% przy zastosowaniu odpowiednich antybiotyków⁴
Dur endemiczny – szybkie leczenie antybiotykami prowadzi do całkowitego wyleczenia prawie wszystkich pacjentów⁵
Dur krzewinkowy – większość pacjentów z odpowiednim leczeniem całkowicie wraca do zdrowia, jednak mogą wystąpić poważne i śmiertelne powikłania, szczególnie w przypadku opóźnionego rozpoznania⁸

Czas trwania terapii antybiotykowej waha się od trzech dni do dwóch tygodni, w zależności od typu duru i odpowiedzi na leczenie.¹

Czynniki prognostyczne ciężkiego przebiegu

Badania wykazały szereg czynników, które mogą wskazywać na gorsze rokowanie w przebiegu duru brzusznego, szczególnie dobrze udokumentowane w przypadku duru krzewinkowego:⁹⁸

Wiek – osoby starsze mają wyższe ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu, szczególnie w durze epidemicznym osoby powyżej 60 roku życia⁵²
Hipoalbuminemia – poziom albumin poniżej 3,0 g/dl⁹
Brak charakterystycznej zmiany pierwotnej (eschar)⁹
Zaburzenia krzepnięcia krwi⁹
Podwyższony poziom TNF-α (czynnika martwicy nowotworów alfa) w surowicy – może przewidywać ciężki przebieg lub zgon⁹¹⁰
Podwyższony poziom CRP (białka C-reaktywnego)⁸
Podwyższony zmodyfikowany wynik APACHE II⁸

Manifestacje kliniczne wpływające na rokowanie

Niektóre objawy kliniczne wskazują na gorsze rokowanie w przebiegu duru krzewinkowego:²

Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis)
Majaczenie (delirium)
Zapalenie płuc (pneumonitis)
Objawy krwotoczne

Co ciekawe, obecność zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych nie wykazuje istotnego związku ze zwiększoną śmiertelnością.²

Rokowanie w durze u kobiet w ciąży

W przypadku duru endemicznego (mysiego) u kobiet w ciąży:¹¹

Ogólnie wynik ciąży jest korzystny
Naturalny przebieg choroby wydaje się być łagodny
Niekorzystne wyniki infekcji R. typhi odnotowano głównie w krajach o ograniczonych zasobach, gdzie występują inne czynniki jak niedożywienie, brak opieki okołoporodowej i współistniejące infekcje
Nie zaobserwowano różnic w wynikach ciąży w zależności od stadium ciąży, w którym wystąpiła infekcja
Leczenie najczęściej opiera się na stosowaniu doksycykliny i azytromycyny

Czynniki wpływające na prognozę w niepowikłanym durze

W przypadku niepowikłanego duru przenoszonego przez pchły (dur endemiczny):¹²

Przypadki szybko zdiagnozowane, z wczesnym wdrożeniem antybiotykoterapii, mają doskonałą prognozę
Wskaźniki śmiertelności są znacznie zmniejszone dzięki szybkiemu wdrożeniu odpowiednich antybiotyków

Nawet w przypadkach powikłanych dur przenoszony przez pchły generalnie ma dobre rokowanie, choć zależy ono od ciężkości konkretnych powikłań i stanu zdrowia pacjenta w momencie zachorowania.¹²

Dalsze badania potrzebne do precyzyjnej oceny rokowania

Pomimo dostępnych danych, nadal istnieją obszary wymagające dalszych badań w celu dokładniejszego określenia rokowania w durze brzusznym:²⁶

Zwiększona obserwacja epidemiologiczna i lepszy dostęp do testów diagnostycznych są niezbędne do dokładnego oszacowania śmiertelności nieleczonego duru
Potrzebne są dodatkowe dane, aby wyjaśnić śmiertelność w zależności od lokalizacji geograficznej i czynników gospodarza
Konieczne jest lepsze zrozumienie zespołów klinicznych, w tym zapalenia mięśnia sercowego i chorób ośrodkowego układu nerwowego
Wymagane są dodatkowe badania w populacjach podatnych, szczególnie u matek i dzieci
Potrzebne są dalsze prace dotyczące społecznego i ekonomicznego wpływu infekcji durem, ponieważ mimo niskiej śmiertelności, szeroko rozpowszechniona zachorowalność prawdopodobnie wiąże się z wysokim obciążeniem DALY (lata życia skorygowane niepełnosprawnością) i znaczącym wpływem ekonomicznym

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Typhus: Fever, Causes, Symptoms, Treatment & Prevention
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/typhus
If you have typhus, expect to take antibiotics for three days to two weeks, depending on the type. […] When treated early with antibiotics, all types of typhus have a good prognosis (outlook). Murine typhus is rarely fatal. Mortality (death) rates for other types of typhus vary. But experts estimate around 10% to 30% of people die of epidemic and scrub typhus if left untreated.
#2 A Systematic Review of Mortality from Untreated Scrub Typhus (Orientia tsutsugamushi)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4537241/
Scrub typhus, a bacterial infection caused by Orientia tsutsugamushi, is increasingly recognized as an important cause of fever in Asia, with an estimated one million infections occurring each year. […] This review systematically summarizes the literature on the untreated mortality from scrub typhus and disease outcomes. […] The median mortality of all patient series was 6.0% with a wide range (min-max) of 070%. […] Mortality varied by location and increased with age and in patients with myocarditis, delirium, pneumonitis, or signs of hemorrhage, but not according to sex or the presence of an eschar or meningitis. […] Results show that the untreated mortality from scrub typhus appears lower than previously reported estimates. […] More data are required to clarify mortality according to location and host factors, clinical syndromes including myocarditis and central nervous system disease, and in vulnerable mother-child populations.
#3 A Systematic Review of Mortality from Untreated Scrub Typhus (Orientia tsutsugamushi) | PLOS Neglected Tropical Diseases
https://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0003971
Scrub typhus, a bacterial infection caused by Orientia tsutsugamushi, is increasingly recognized as an important cause of fever in Asia, with an estimated one million infections occurring each year. […] The primary outcome was mortality from untreated scrub typhus and secondary outcomes were total days of fever, clinical symptoms, and laboratory results. […] The median mortality of all patient series was 6.0% with a wide range (min-max) of 070%. […] Results show that the untreated mortality from scrub typhus appears lower than previously reported estimates. […] More data are required to clarify mortality according to location and host factors, clinical syndromes including myocarditis and central nervous system disease, and in vulnerable mother-child populations. […] The median series mortality in untreated patients was shown to 6.0%, but there was a wide range (070%) in series mortality reflecting the broad inclusion criteria, differences in study design, and the clinical spectrum of disease.
#4 Epidemic Typhus | Concise Medical Knowledge
https://www.lecturio.com/concepts/epidemic-typhus/
Epidemic typhus is a potentially lethal, febrile illness caused by the obligate intracellular gram-negative bacterium, Rickettsia prowazekii. […] Mortality rate of untreated epidemic typhus: 20% in otherwise healthy individuals, 60% in the elderly or in debilitated individuals. […] When treated with appropriate antibiotics, the mortality rate can decrease to approximately 3%-4%.
#5 Typhus Information | Mount Sinai – New York
https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/typhus
People with epidemic typhus who receive treatment quickly should completely recover. Without treatment, death can occur, with those over age 60 having the highest risk of death. […] Only a small number of untreated people with murine typhus may die. Prompt antibiotic treatment will cure nearly all people with murine typhus.
#6 A Systematic Review of Mortality from Untreated Scrub Typhus (Orientia tsutsugamushi)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4537241/
Increased surveillance and improved access to diagnostic tests are required to accurately estimate the untreated mortality of scrub typhus. […] The majority of studies included in this review were undertaken before the introduction of antibiotics in the late 1940s and based on a clinical diagnosis of scrub typhus alone. […] The true untreated mortality from scrub typhus may therefore be lower than previously thought, with data from this review suggesting that ~ 94% of patients survive a natural untreated disease course. […] Further work is needed to clarify the social and economic impact of infection with scrub typhus as its low mortality but widespread morbidity are likely to have a high burden of DALYs and a high economic impact.
#7 A Systematic Review of Mortality from Untreated Scrub Typhus (Orientia tsutsugamushi) | PLOS Neglected Tropical Diseases
https://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0003971
Despite these limitations, results showed that median series mortality was lower than previous conservative estimates of 10% or more. […] The true untreated mortality from scrub typhus may therefore be lower than previously thought, with data from this review suggesting that ~ 94% of patients survive a natural untreated disease course. […] Further work is needed to clarify the social and economic impact of infection with scrub typhus as its low mortality but widespread morbidity are likely to have a high burden of DALYs and a high economic impact. […] Results of this study show that mortality from scrub typhus varies greatly, but is lower than commonly reported estimates.
#8 Indicators of severe prognosis of scrub typhus: prognostic factors of scrub typhus severity | BMC Infectious Diseases | Full Text
https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-019-3903-9
Scrub typhus is an acute disease, characterized by symptoms of fever, which occurs due to infection by Orientia tsutsugamushi. In most cases, patients recover from the disease with appropriate treatment, but serious and fatal complications may occur. […] The present study examined laboratory findings and tumor necrosis factor-alpha (TNF-) levels of scrub typhus patients to identify the prognostic predictors of disease severity. […] An elevated serum TNF- level in patients with scrub typhus could predict a severe condition or death and may be useful in predicting patient prognosis. […] The reported predictors of poor prognosis of scrub typhus include hypoalbuminemia (3.0g/dL), absence of an eschar, old age, and coagulation disorder. […] Elevated serum TNF-, CRP level, and modified APACHE II score were associated with poor prognosis in patients with scrub typhus.
#9 Indicators of severe prognosis of scrub typhus: prognostic factors of scrub typhus severity
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6434784/
Scrub typhus is an acute disease, characterized by symptoms of fever, which occurs due to infection by Orientia tsutsugamushi. In most cases, patients recover from the disease with appropriate treatment, but serious and fatal complications may occur. […] The present study examined laboratory findings and tumor necrosis factor-alpha (TNF-) levels of scrub typhus patients to identify the prognostic predictors of disease severity. […] An elevated serum TNF- level in patients with scrub typhus could predict a severe condition or death and may be useful in predicting patient prognosis. […] The reported predictors of poor prognosis of scrub typhus include hypoalbuminemia (3.0g/dL), absence of an eschar, old age, and coagulation disorder. […] Elevated serum TNF-, CRP level, and modified APACHE II score were associated with poor prognosis in patients with scrub typhus. […] In conclusion, this study showed that an elevated serum TNF- level can predict severe scrub typhus or death due to the disease, confirming that it may be useful for the prediction of the prognosis of scrub typhus patients.
#10 Indicators of severe prognosis of scrub typhus: prognostic factors of scrub typhus severity | BMC Infectious Diseases | Full Text
https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-019-3903-9
To our knowledge, the present study is the first to compare TNF- levels between patients who died of scrub typhus and those with mild disease, thus confirming the usefulness of TNF- as a prognostic predictor. […] In conclusion, this study showed that an elevated serum TNF- level can predict severe scrub typhus or death due to the disease, confirming that it may be useful for the prediction of the prognosis of scrub typhus patients.
#11 Murine Typhus Infection in Pregnancy: Case Series and Literature Review
https://www.mdpi.com/2076-0817/10/2/219
Murine typhus can mimic other pregnancy-related pathologies. […] Overall, the pregnancy outcome was favorable. […] More exclusive and large-scale studies are needed to learn more of murine typhus during pregnancy. […] In regard to the pregnancy outcome after these infections, natural history appears to be benign. […] Based on our analysis, poor outcomes with R. typhi infections were noted only in limited-resource countries, where other cofounders such as poor nutrition, lack of perinatal care, and co-infections are present. […] In our review, there did not appear to be any differences in pregnancy outcomes and stage of pregnancy when patients were infected. […] The treatment varied, although doxycycline and azithromycin were the most frequently used. […] Overall, the pregnancy outcome seems to be favorable.
#12 Typhus: Background, Pathophysiology, Epidemiology
https://emedicine.medscape.com/article/231374-overview
Uncomplicated cases of flea-borne rickettsioses that are diagnosed promptly, and antibiotic therapy initiated early generally carry an excellent prognosis. Mortality rates are greatly reduced when appropriate antibiotics are initiated promptly (see Mortality/Morbidity). […] Complicated cases of flea-borne rickettsioses generally carry a good prognosis, but this varies depending on the severity of the specific complications and the health status of the patient at the time of disease onset.