Cukrzyca typu 1 u dzieci – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Cukrzyca typu 1 u dzieci
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Cukrzyca typu 1 u dzieci charakteryzuje się znacznym obciążeniem chorobowym, w tym skróconą oczekiwaną długością życia o 10-20 lat oraz wysokim ryzykiem powikłań takich jak hipoglikemia i kwasica ketonowa, zwłaszcza w przypadku opóźnionej diagnozy. Wczesne rozpoznanie i intensywne zarządzanie, w tym monitorowanie poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz peptydu C, są kluczowe dla poprawy rokowania. Modele prognostyczne oparte na trzech głównych czynnikach ryzyka – wcześniejszej hospitalizacji, statusie ubezpieczenia oraz poziomie HbA1c – wykazują wysoką skuteczność (statystyka C 0,73-0,79) w identyfikacji pacjentów o wysokim ryzyku powikłań wymagających hospitalizacji. Remisja, zwłaszcza całkowita, powiązana jest z wyższym poziomem peptydu C przy diagnozie i jest korzystnym prognostycznie czynnikiem zmniejszającym ryzyko powikłań naczyniowych i ciężkiej hipoglikemii.

Cukrzyca typu 1 u dzieci – Rokowanie (przewidywanie wyników)

Modele prognozowania ryzyka
Czynniki wpływające na rokowanie
Zarządzanie i wyniki leczenia
Rokowanie długoterminowe
Kolejne rozdziały

Cukrzyca typu 1 u dzieci – Rokowanie (przewidywanie wyników)

Cukrzyca typu 1 u dzieci wiąże się z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Oczekiwana długość życia jest zmniejszona o 10-20 lat dla wielu pacjentów. Choroba jest powiązana z licznymi powikłaniami, w tym hipoglikemią i kwasicą ketonową. Dla dzieci, zarządzanie cukrzycą może prowadzić do ogromnego stresu, a depresja jest częstym zjawiskiem. Dzieci szczególnie umierają z powodu kwasicy ketonowej, głównie z powodu opóźnionej diagnozy.¹ Jednak przy odpowiedniej opiece i wsparciu, dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1 mogą spodziewać się długiego i satysfakcjonującego życia.¹

Modele prognozowania ryzyka

Cukrzyca typu 1 jest związana z wyższym ryzykiem poważnych powikłań naczyniowych i zgonu. Wiarygodna metoda, która przewiduje te wyniki wcześnie w procesie choroby, byłaby pomocna w klasyfikacji ryzyka.² Modele prognostyczne oparte na łatwo dostępnych charakterystykach pacjenta i cechach klinicznych mogą pomóc w identyfikacji pacjentów z cukrzycą typu 1 o wysokim ryzyku poważnych zdarzeń.²³

Zdolność dyskryminacyjna modeli prognostycznych jest zazwyczaj odpowiednia, z wartością statystyki C w zakresie 0,73-0,79 w różnych kohortach w porównaniu do wartości 0,74 w zestawie rozwojowym.³ Przewidywanie głównych wyników pozwala na ustalenie profilu ryzyka dla poszczególnych pacjentów z cukrzycą typu 1. Lekarze mogą rozważyć aktywną interwencję u zidentyfikowanych pacjentów wysokiego ryzyka. Takie interwencje mogą obejmować intensyfikację schematu insulinowego i zarządzanie ryzykiem sercowo-naczyniowym.³

Nowy model może przewidzieć, którzy pediatryczni pacjenci z cukrzycą typu 1 są najbardziej narażeni na doświadczenie powikłań wymagających hospitalizacji. Model wykorzystuje trzy kluczowe czynniki ryzyka: hospitalizację w ciągu ostatniego roku, dostęp do ubezpieczenia i poziomy hemoglobiny A1c, aby obliczyć indywidualny wynik ryzyka dla każdego pacjenta.⁴ Najsilniejszym predyktorem była wcześniejsza hospitalizacja, która zwiększała ryzyko przyszłej hospitalizacji cztery do pięciu razy.⁴

Model łączący tylko trzy czynniki: A1c, status ubezpieczenia i wcześniejszą hospitalizację, osiągnął dokładność 95% w przewidywaniu, kto nie będzie hospitalizowany i 30% dokładności w identyfikacji, kto będzie.⁴ Zmniejszenie obciążenia zdrowia psychicznego u pacjentów o najwyższym ryzyku może utrzymać ich z dala od kryzysu.⁴

Czynniki wpływające na rokowanie

Faza remisji

Remisja w cukrzycy typu 1, znana również jako okres miodowego miesiąca, charakteryzuje się spadkiem dawek insuliny i stabilną glikemią wkrótce po rozpoczęciu leczenia insuliną.⁵ Remisja wydaje się być cennym pozytywnym czynnikiem dla dalszego przebiegu cukrzycy typu 1, ponieważ zachowanie funkcji komórek β może zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań naczyniowych i ryzyko ciężkiej hipoglikemii.⁵

Wystąpienie całkowitej remisji było również związane z poziomami peptydu C. Jedynym niezależnym czynnikiem wystąpienia całkowitej remisji zidentyfikowanym wśród remiterów w badanej kohorcie był poziom peptydu C w surowicy w momencie diagnozy cukrzycy.⁵ Większość zidentyfikowanych czynników wystąpienia i czasu trwania częściowej i szczególnie całkowitej remisji wskazuje na znaczenie wczesnej diagnozy cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży.⁵

Wyniki podkreślają również znaczenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 1, które powinny umożliwić identyfikację większej liczby dzieci we wczesnych stadiach cukrzycy typu 1, nie tylko jako prewencję kwasicy ketonowej cukrzycowej, ale także w celu opóźnienia jawnej cukrzycy typu 1 poprzez nowe leczenie biologiczne.⁶ Całkowita remisja jest znacznie rzadsza w cukrzycy typu 1 niż częściowa remisja. Jednak oba rodzaje mają podobne czynniki wpływające na ich wystąpienie i czas trwania.⁶

Poziomy peptydu C

Niski wiek i obecność wielu autoprzeciwciał w momencie diagnozy przewidują szybką utratę funkcji komórek beta u dzieci z cukrzycą typu 1.⁷ Spadek stymulowanego peptydu C do niewykrywalnych poziomów (≤0,03 nmol/L) w ciągu 30 miesięcy po diagnozie zwiększa ryzyko ciężkiej hipoglikemii (pięciokrotnie wyższy OR dla ciężkiej hipoglikemii), a niski peptyd C jest związany z wyższym HbA1c i zapotrzebowaniem na insulinę.⁷

Utrata resztkowego peptydu C jest znanym ważnym predyktorem krótkoterminowych powikłań, takich jak ciężka hipoglikemia, co potwierdzono w badaniach, oraz kwasicy ketonowej, a także długoterminowych powikłań cukrzycy.⁸ Niski wiek w momencie diagnozy i obecność wielu autoprzeciwciał przewidują szybki spadek funkcji komórek beta. Utrata peptydu C jest związana ze zwiększonym ryzykiem i większą częstością ciężkich zdarzeń hipoglikemicznych oraz gorszą kontrolą glikemii. Wyższy BMISDS (wskaźnik odchylenia standardowego BMI) w momencie diagnozy jest predyktorem wolnego spadku funkcji komórek beta.⁸

Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 1

Rosnąca zapadalność na cukrzycę typu 1 u dzieci jest rosnącym globalnym problemem.⁹ Optymalny model do przewidywania rozwoju cukrzycy typu 1 u dzieci przy użyciu kluczowych wskaźników wydajności (KPI) pomógłby lekarzom w opracowywaniu planów interwencji.⁹

Najważniejsze KPI obejmują wczesną ekspozycję na mleko krowie (OR = 2,92, P = 0,000), masę urodzeniową ≥4 kg (OR = 3,11, P = 0,007), miejsce zamieszkania (wiejskie) (OR = 3,74, P = 0,000), historię rodzinną (pierwszego i drugiego stopnia) oraz wiek matki ≥25 lat.⁹ Te wyniki mogą pomóc świadczeniodawcom opieki zdrowotnej w zbieraniu i monitorowaniu wpływowych KPI oraz opracowywaniu strategii interwencji w celu zmniejszenia wskaźnika zachorowalności na cukrzycę typu 1 wśród dzieci.⁹

Lepsza wiedza o rozwoju cukrzycy typu 1 u dzieci jest pilnie potrzebna, aby informować praktykę monitorowania w celu zapobiegania powikłaniom i rozwiązywania problemu występowania cukrzycy typu 1, ponieważ wczesna interwencja może mieć wyższy wskaźnik powodzenia w zapobieganiu początkowi dysglikemii i spowolnieniu utraty funkcjonujących komórek wysp.¹⁰

Zarządzanie i wyniki leczenia

Podejrzenie cukrzycy u dziecka powinno prowadzić do natychmiastowego potwierdzenia diagnozy i rozpoczęcia leczenia, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo kwasicy ketonowej cukrzycowej.¹¹ Leczenie pediatrycznej kwasicy ketonowej cukrzycowej różni się od leczenia kwasicy ketonowej cukrzycowej u dorosłych ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku mózgu. Należy stosować protokoły pediatryczne.¹¹

Dzieci powinny być kierowane na edukację diabetologiczną, ciągłą opiekę i wsparcie psychospołeczne do zespołu diabetologicznego z doświadczeniem pediatrycznym.¹¹ Lepsza kontrola metaboliczna zmniejsza zarówno pojawienie się, jak i progresję powikłań związanych z cukrzycą u dorosłych i młodzieży z cukrzycą typu 1.¹¹ Wykazano, że znajomość celów glikemicznych przez dziecko z cukrzycą i rodziców oraz spójne ustalanie celów przez zespół opieki zdrowotnej ds. cukrzycy są związane z poprawą kontroli metabolicznej.¹¹

Należy podjąć agresywne próby osiągnięcia zalecanych celów glikemicznych; jednak konieczna jest ocena kliniczna, aby określić, które dzieci mogą rozsądnie i bezpiecznie osiągnąć te cele bez ciężkiej lub nawracającej hipoglikemii.¹² Wyniki z dużego wielośrodkowego badania obserwacyjnego wykazały, że cele hemoglobiny glikowanej (A1C) wynoszące 7,5% mogą być bezpiecznie osiągnięte bez zwiększenia ryzyka ciężkiej hipoglikemii u dzieci poniżej 6 roku życia.¹²

Młody wiek w momencie wystąpienia cukrzycy (poniżej 7 roku życia) był również związany z gorszą funkcją poznawczą.¹² Cele i strategie leczenia muszą być dostosowane do każdego dziecka, uwzględniając indywidualne czynniki ryzyka.¹² Dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą, które prezentują się z kwasicą ketonową cukrzycową, wymagają krótkiego okresu hospitalizacji w celu ustabilizowania związanych z tym zaburzeń metabolicznych i rozpoczęcia terapii insulinowej.¹²

Edukacja ambulatoryjna dla dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą okazała się mniej kosztowna niż edukacja szpitalna i związana z podobnymi lub nieco lepszymi wynikami, gdy dostępne są odpowiednie interdyscyplinarne zasoby do zapewnienia edukacji ambulatoryjnej na temat podstawowego zarządzania cukrzycą.¹³ U każdego dziecka z przewlekle złą kontrolą metaboliczną (np. A1C ≥10%) należy przeprowadzić dokładną ocenę interdyscyplinarną, aby zidentyfikować potencjalne czynniki przyczynowe i związane, takie jak depresja, zaburzenia odżywiania, niższy status społeczno-ekonomiczny, niższe wsparcie rodzinne i wyższy konflikt rodzinny, oraz zidentyfikować i usunąć bariery dla poprawy kontroli glikemii.¹³

Kontrola glikemii może być szczególnie wymagająca w okresie dojrzewania ze względu na fizjologiczną insulinooporność, depresję i inne problemy psychologiczne oraz zmniejszoną adherencję w czasie rosnącej niezależności.¹³ Wielokierunkowe interwencje ukierunkowane na problemy emocjonalne, rodzinne i mechanizmy radzenia sobie wykazały umiarkowaną redukcję A1C ze zmniejszonymi wskaźnikami przyjęć szpitalnych.¹³

Rokowanie długoterminowe

Przewidywanie głównych wyników pozwala na ustalenie profilu ryzyka dla indywidualnych pacjentów z cukrzycą typu 1. Szacunki ryzyka mogą kierować zaleceniami dotyczącymi nadzoru, informować pacjentów i umożliwiać efektywne projektowanie i analizę badań klinicznych.³ Modele prognostyczne są obecnie dostępne do oceny bezwzględnego ryzyka głównych wyników u pacjentów z cukrzycą typu 1.³

Wczesne rozpoznanie i odpowiednie zarządzanie mogą znacznie poprawić długoterminowe rokowanie dla dzieci z cukrzycą typu 1. Przy odpowiedniej opiece, wsparciu i edukacji, dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1 mogą prowadzić długie i satysfakcjonujące życie, minimalizując ryzyko poważnych powikłań.¹

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Type 1 Diabetes in Children – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441918/
Type 1 diabetes has high morbidity and mortality. The life expectancy is reduced by 10-20 years for many individuals. The disorder is associated with numerous complications including hypoglycemia and diabetic ketoacidosis. For children, managing diabetes can lead to enormous stress and depression is common. Children particularly die from DKA chiefly due to delayed diagnosis. […] With proper care and support, children and adolescents with type 1 diabetes can expect to lead long and fulfilling lives.
#2 Predicting major outcomes in type 1 diabetes: a model development and validation study
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4399797/
Type 1 diabetes is associated with a higher risk of major vascular complications and death. A reliable method that predicts these outcomes early in the disease process would be helpful in risk classification. We therefore developed such a prognostic model and quantified its performance in independent cohorts. […] Our prognostic model that uses easily accessible clinical features can discriminate between type 1 diabetes patients with good and poor prognosis. Such a prognostic model may be helpful in clinical practice and for risk stratification in clinical trials. […] We here describe a prognostic model based on easily accessible patient and clinical characteristics for the composite of the major outcomes and death, which would allow straightforward application of the model in practice. This model may help to identify patients with type 1 diabetes at high risk of major outcome events.
#3 Predicting major outcomes in type 1 diabetes: a model development and validation study
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4399797/
The discriminative ability of the prognostic model was adequate in all cohorts with C-statistic of 0.79 in EDC, 0.74 in EDC recent and 0.73 in CACTI compared to a C-statistic of 0.74 in the development set. […] Predicting major outcomes permits establishment of a risk profile for individual patients with type 1 diabetes. Physicians may consider active intervention in the identified high risk patients. Such interventions can include intensifying insulin regimen and cardiovascular risk management. […] In conclusion, a prognostic model is now available to assess the absolute risk of major outcomes in patients with type 1 diabetes. The prognostic model may be useful for providing individual risk estimates of major outcomes. The risk estimates can guide surveillance recommendations, inform patients and allow efficient design and analysis of clinical trials.
#4 Predicting hospitalization risk in children with Type 1 diabetes
https://www.childrens.com/research-innovation/research-library/research-details/predicting-hospitalization-risk-in-children
A new model may predict which pediatric Type 1 diabetes patients are most likely to experience complications requiring hospitalization. […] The model uses three key risk factors hospitalization within the past year, access to insurance and hemoglobin A1c levels to calculate an individual risk score for each patient. […] The strongest predictor was prior hospitalization, which netted a four- to five-fold increase in the risk of future hospitalization. […] The winning model combined just three factors: A1c, insurance status and previous hospitalization. […] Overall, the model is 95% accurate at predicting who wont be hospitalized and 30% accurate at identifying who will. […] Dr. Adhikaris team is the first to calculate how much a patient is at risk based on cohorted data. […] The next step for Dr. Adhikaris team is to use their model to guide treatment decisions. […] Relieving the mental health burden on our highest-risk patients could keep them out of crisis, says Dr. Adhikari.
#5 Complete remission in children and adolescents with type 1 diabetes mellitusâprevalence and factors | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-023-34037-7
Remission in T1D, also known as the honeymoon period, is characterised by a decline of insulin doses and stable glycaemia shortly after initialisation of insulin treatment. […] Remission seems to be a valuable positive factor for the further T1D course, as the preservation of B-cell function may decrease the risk of developing vascular complications and the risk of severe hypoglycaemia. […] The occurrence of complete remission was also associated with the C-peptide levels. […] The only independent factor of the occurrence of complete remission identified among the remitters in our cohort was the C-peptide serum level at the time of DM diagnosis. […] Most of the identified factors for the onset and duration of partial and especially complete remission point to the importance of early diagnosis of T1D in children and adolescents.
#6 Complete remission in children and adolescents with type 1 diabetes mellitusâprevalence and factors | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-023-34037-7
Our results also underline the importance of T1D screening, which should allow the identification of more children in the early stages of T1D, not only as a prevention of diabetic ketoacidosis, but also to delay manifest T1D by novel biological treatment. […] Complete remission is much less frequent in T1D than partial remission. However, both have similar factors influencing their onset and duration.
#7 Higher risk of severe hypoglycemia in children and adolescents with a rapid loss of C-peptide during the first 6 years after type 1 diabetes diagnosis | BMJ Open Diabetes Research & Care
https://drc.bmj.com/content/10/6/e002991
Low age and presence of multiple autoantibodies at diagnosis predicts a rapid loss of beta-cell function in children with type 1 diabetes. […] A decline of stimulated C-peptide to undetectable levels (0.03nmol/L) within 30 months after diagnosis increases the risk of severe hypoglycemia (five times higher OR for severe hypoglycemia), and low C-peptide is associated with higher HbA1c and insulin requirement. […] The present study depicts the natural course of beta-cell function and clinical outcome in 50 children and adolescents newly diagnosed with type 1 diabetes during the first 6 years of follow-up. […] By comparing early clinical characteristics associated with a rapid or slow decline of stimulated C-peptide, we have investigated the impact of beta-cell function for the clinical course of type 1 diabetes.
#8 Higher risk of severe hypoglycemia in children and adolescents with a rapid loss of C-peptide during the first 6 years after type 1 diabetes diagnosis | BMJ Open Diabetes Research & Care
https://drc.bmj.com/content/10/6/e002991
Loss of residual C-peptide is known to be an important predictor for short-term complications such as severe hypoglycemia, which we confirm in this study, and ketoacidosis as well as for long-term diabetes complications. […] We conclude that low age at diagnosis and the presence of multiple autoantibodies predict a rapid decline of beta-cell function. Loss of C-peptide is associated with an increased risk and higher frequency of severe hypoglycemic events and less good blood glucose control. A higher BMISDS at diagnosis is predictive of a slow decline of beta-cell function.
#9 Predicting the development of T1D and identifying its Key Performance Indicators in children; a case-control study in Saudi Arabia | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0282426
The increasing incidence of type 1 diabetes (T1D) in children is a growing global concern. […] An optimal model to predict the development of T1D in children using Key Performance Indicators (KPIs) would aid medical practitioners in developing intervention plans. […] This paper for the first time has built a model to predict the risk of developing T1D and identify its significant KPIs in children aged (0-14) in Saudi Arabia. […] The most significant KPIs were early exposure to cows milk (OR = 2.92, P = 0.000), birth weight 4 Kg (OR = 3.11, P = 0.007), residency(rural) (OR = 3.74, P = 0.000), family history (first and second degree), and maternal age 25 years. […] The results presented here can assist healthcare providers in collecting and monitoring influential KPIs and developing intervention strategies to reduce the childhood T1D incidence rate in Saudi Arabia.
#10 Predicting the development of T1D and identifying its Key Performance Indicators in children; a case-control study in Saudi Arabia | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0282426
Better knowledge of the development of T1D in Saudi Arabian children is urgently needed to inform monitoring practice in order to prevent complications and address the incidence of T1D, as early intervention may have a higher success rate in preventing the beginning of dysglycemia and slow the loss of functioning islet cells. […] The existing research such as those conducted in Australia, Sweden, and Finland do not capture the diversity, ethnicity, and culture of the population in Saudi Arabia. […] This study aims to fill the gap by creating predictive models of T1D and identifying the KPIs of T1D in children using data from Saudi Arabia. […] The results show that the most significant KPIs are early exposure to cows milk (OR = 2.92, P = 0.000), birth weight 4 Kg (OR = 3.11, P = 0.007), residency(rural) (OR = 3.74, p = 0.000), family history of T1D in the first degree (father (OR = 6.18, P = 0.000), and siblings (OR = 3.07, P = 0.000)), and second degree (OR = 1.59, P = 0.005), and maternal age (2535 years) and greater than 35 years with (OR = 1.69, P = 0.006) and (OR = 2.42, P = 0.002) respectively.
#11 Type 1 Diabetes in Children and Adolescents – Diabetes Canada
https://www.diabetes.ca/health-care-providers/clinical-practice-guidelines/chapter-34
Suspicion of diabetes in a child should lead to immediate confirmation of the diagnosis and initiation of treatment to reduce the likelihood of diabetic ketoacidosis. […] Management of pediatric diabetic ketoacidosis differs from diabetic ketoacidosis in adults because of the increased risk for cerebral edema. Pediatric protocols should be used. […] Children should be referred for diabetes education, ongoing care and psychosocial support to a diabetes team with pediatric expertise. […] Improved metabolic control reduces both the onset and progression of diabetes-related complications in adults and adolescents with type 1 diabetes. […] Knowledge of glycemic targets by the child with diabetes and parents and consistent target setting by the diabetes health-care team have been shown to be associated with improved metabolic control.
#12 Type 1 Diabetes in Children and Adolescents – Diabetes Canada
https://www.diabetes.ca/health-care-providers/clinical-practice-guidelines/chapter-34
Aggressive attempts should be made to reach the recommended glycemic target outlined in Table 1; however, clinical judgement is required to determine which children can reasonably and safely achieve these targets without severe or recurrent hypoglycemia. […] Results from a large multicentre observational study found that glycated hemoglobin (A1C) targets of 7.5% can be safely achieved without an increase in the risk of severe hypoglycemia in children less than 6 years of age. […] Young age at diabetes onset (under 7 years of age) has also been associated with poorer cognitive function. […] Treatment goals and strategies must be tailored to each child, with consideration given to individual risk factors. […] Children with new-onset diabetes who present with DKA require a short period of hospitalization to stabilize the associated metabolic derangements and to initiate insulin therapy.
#13 Type 1 Diabetes in Children and Adolescents – Diabetes Canada
https://www.diabetes.ca/health-care-providers/clinical-practice-guidelines/chapter-34
Outpatient education for children with new-onset diabetes has been shown to be less expensive than inpatient education and associated with similar or slightly better outcomes when appropriate interprofessional resources to provide outpatient education on basic diabetes management are available. […] A careful multidisciplinary assessment should be undertaken for every child with chronically poor metabolic control (e.g. A1C 10%) to identify potential causative and associated factors, such as depression, eating disorders, lower socioeconomic status, lower family support and higher family conflict, and to identify and address barriers to improved glycemic control. […] Glycemic control may be particularly challenging during adolescence due to physiologic insulin resistance, depression and other psychological issues, and reduced adherence during a time of growing independence. […] Multipronged interventions that target emotional, family and coping issues have shown a modest reduction in A1C with reduced rates of hospital admission.