Choroba policystyczna nerek o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym
Diagnostyka i diagnoza
Choroba policystyczna nerek o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym (ARPKD) jest rzadkim schorzeniem genetycznym, z częstością około 1:20 000 żywych urodzeń, spowodowanym mutacjami w genie PKHD1 na chromosomie 6p. Charakteryzuje się torbielowatym poszerzeniem kanalików zbiorczych nerek oraz wrodzonym włóknieniem wątroby. Diagnostyka prenatalna opiera się na ultrasonografii wykazującej obustronnie powiększone, hiperechogeniczne nerki z małowodziem, wykrywalna już od 18. tygodnia ciąży, a także na testach genetycznych (biopsja kosmówki, amniopunkcja, PGD). Po urodzeniu rozpoznanie potwierdza się na podstawie badania fizykalnego, monitorowania nadciśnienia, ultrasonografii nerek i wątroby oraz badań genetycznych, które mają 80-85% dodatnią wartość predykcyjną. Diagnostyka różnicowa obejmuje ADPKD, glomerulocysticzną chorobę nerek i rozlaną dysplazję torbielowatą.
- Diagnostyka Choroby Policystycznej Nerek o Dziedziczeniu Autosomalnym Recesywnym
- Rozpoznanie prenatalne
- Badania genetyczne prenatalne
- Diagnostyka poporodowa
- Ultrasonografia w diagnostyce ARPKD
- Inne metody obrazowania
- Badania genetyczne poporodowe
- Kryteria diagnostyczne
- Różnicowanie
- Znaczenie wczesnej diagnostyki
- Wyzwania diagnostyczne i specjalne przypadki
- Postępowanie po diagnozie
Diagnostyka Choroby Policystycznej Nerek o Dziedziczeniu Autosomalnym Recesywnym
Choroba policystyczna nerek o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym (ARPKD) jest rzadkim zaburzeniem genetycznym, dotykającym głównie nerek i wątroby. Częstość występowania wynosi około 1 na 20 000 żywych urodzeń, dotykając w równym stopniu chłopców i dziewczynki.12 Charakteryzuje się torbielowatymi poszerzeniami kanalików zbiorczych nerek oraz wadami rozwojowymi płytki przewodowej wątroby, które prowadzą do różnego stopnia wrodzonego włóknienia wątroby.3 ARPKD wynika najczęściej z mutacji w genie PKHD1 znajdującym się na chromosomie 6p, powodując torbiele nerkowe i wrodzone włóknienie wątroby już we wczesnym okresie życia.4
Rozpoznanie prenatalne
Diagnostyka ARPKD często rozpoczyna się już w okresie prenatalnym, a około 50% przypadków jest obecnie diagnozowanych na tym etapie dzięki powszechnemu stosowaniu badań USG.5 Podejrzenie ARPKD może wystąpić podczas rutynowych badań ultrasonograficznych w ciąży, gdzie nerki płodu mogą wydawać się nietypowo duże lub wykazywać zwiększoną echogeniczność.6 Prenatalne objawy ultrasonograficzne sugerujące ARPKD obejmują:
- Obustronnie powiększone, hiperechogeniczne nerki z słabym zróżnicowaniem korowo-rdzeniowym7
- Małowodzie (oligohydramnios)8
- Rzadkie występowanie torbieli większych niż 10 mm9
- Brak innych wrodzonych anomalii10
Zmiany te mogą być wykrywalne w badaniu USG już od 18. tygodnia ciąży.11 W przypadkach z znaną historią rodzinną ARPKD, diagnostyka prenatalna może być bardziej precyzyjna.
Badania genetyczne prenatalne
Prenatalne testy genetyczne są możliwe przy wykorzystaniu próbek z biopsji kosmówki lub amniopunkcji.12 Testy te mogą obejmować bezpośrednie poszukiwanie mutacji w genie lub pośrednią analizę sprzężeń (linkage analysis).13 Międzynarodowa grupa robocza zaleca, aby w przypadkach podejrzenia ARPKD w okresie prenatalnym przeprowadzić konsultację wielodyscyplinarną.14
Inną opcją diagnostyki prenatalnej w dotkniętych rodzinach jest stosunkowo nowa procedura zwana przedimplantacyjną diagnostyką genetyczną (PGD). Procedura ta obejmuje zapłodnienie in vitro, a następnie testowanie powstałych zarodków na obecność ARPKD poprzez pobranie jednej lub dwóch komórek do analizy genetycznej. Zarodki określone jako wolne od choroby są następnie umieszczane w macicy w celu zapoczątkowania ciąży.15
Diagnostyka poporodowa
Po urodzeniu, diagnoza ARPKD opiera się na kombinacji objawów klinicznych, wyników badań obrazowych oraz, w niektórych przypadkach, testów genetycznych. Podstawowe elementy diagnostyki poporodowej obejmują:
- Badanie fizykalne – ocena pod kątem widocznych objawów ARPKD, takich jak powiększony brzuch16
- Monitorowanie ciśnienia krwi – nadciśnienie jest częstym objawem ARPKD17
- Badanie ultrasonograficzne nerek – podstawowe narzędzie diagnostyczne1819
- Badania krwi – ocena funkcji nerek20
Ultrasonografia w diagnostyce ARPKD
Ultrasonografia jest podstawową metodą obrazowania w diagnostyce ARPKD, szczególnie w okresie okołoporodowym i noworodkowym.21 Typowe cechy ultrasonograficzne ARPKD obejmują:
- Obustronnie powiększone, hiperechogeniczne nerki z słabym zróżnicowaniem korowo-rdzeniowym22
- Symetryczną nefromegalię bez mas deformujących kontur23
- Zwiększoną echogeniczność nerek, szczególnie w piramidach24
- Utratę różnicowania granicy korowo-rdzeniowej25
- Łagodną do umiarkowanej nefromegalię26
- Niekiedy poszerzone, wyglądające na torbielowate, przewody zbiorcze27
Ultrasonografia o wysokiej rozdzielczości może poprawić czułość diagnostyczną, szczególnie u pacjentów z zajęciem jedynie rdzenia nerki, u których standardowe badanie USG może nie wykazać nieprawidłowości.28 Badanie ultrasonograficzne może również wykazać hepatosplenomegalię, echogeniczną wątrobę oraz poszerzone przewody żółciowe z guzkowatymi wypustkami lub mostkami tworzącymi się w świetle przewodów.29
Inne metody obrazowania
Jeśli wyniki badania ultrasonograficznego są niejednoznaczne, inne metody obrazowania mogą być przydatne w diagnostyce ARPKD:
- Rezonans magnetyczny (MRI) – może wykazać powiększenie nerek z mikrotorbielami w hiperintensywnym wzorze promienistym w korze i rdzeniu nerki3031
- Tomografia komputerowa (CT) – może dostarczyć szczegółowych obrazów nerek i wątroby32
Badania genetyczne poporodowe
Badania genetyczne są uważane za „złoty standard” w diagnostyce ARPKD i powinny być przeprowadzane, gdy są dostępne, w celu identyfikacji podstawowych wariantów genetycznych.3334 Umożliwiają one wykluczenie innych genetycznych chorób torbielowatych nerek, które mają podobne manifestacje kliniczne.35
Identyfikacja obuallelicznych patogennych wariantów w genie PKHD1 u dotkniętej osoby ustala diagnozę.36 Badanie genetyczne nie jest jednak rutynowo przeprowadzane i zwykle wykonuje się je tylko wtedy, gdy lekarze podejrzewają, że objawy dziecka mogą być spowodowane stanem innym niż ARPKD.3738
Różne metody molekularnych testów genetycznych są dostępne do wykrywania mutacji w genie PKHD1, takie jak:
- Analiza sekwencji39
- Ukierunkowana analiza mutacji40
- Analiza delecji/duplikacji przy użyciu różnych technik PCR lub metod amplifikacji sond41
Ogólna wiarygodność (dodatnia wartość predykcyjna) testów genetycznych jest określana na poziomie 80-85%.42 Należy jednak zauważyć, że badania genetyczne mogą nie wykryć niektórych przypadków ze względu na dużą liczbę wariantów genetycznych.
Kryteria diagnostyczne
Kliniczna diagnoza ARPKD może być postawiona zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami Zerresa, obejmującymi typowe obrazy nerek i jeden lub więcej dodatkowych kryteriów:43
- Typowe obrazowanie wątroby
- Typowe kliniczne lub laboratoryjne objawy wrodzonego włóknienia wątroby
- Wyniki patologiczne wątroby wykazujące malformację płytki przewodowej żółciowej
- Brak powiększenia nerek u obojga rodziców lub charakterystyczne zmiany obrazowe u obojga rodziców wykazane w badaniu ultrasonograficznym o wysokiej rozdzielczości
- Patologiczne lub genetyczne rozpoznanie ARPKD u dotkniętego rodzeństwa
Jeśli badania genetyczne są niedostępne, diagnoza kliniczna ARPKD jest zwykle stawiana na podstawie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, które wykazuje zarówno charakterystyczne cechy dużych echogenicznych nerek ze słabym zróżnicowaniem korowo-rdzeniowym, jak i współistniejącą chorobę wątroby.44
Różnicowanie
Diagnostyka różnicowa ARPKD obejmuje inne choroby torbielowate nerek i choroby wątrobowo-żółciowe. ARPKD jest klinicznie odróżniana od tych zaburzeń przez swoje charakterystyczne zmiany w nerkach i wątrobie w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej.45 Do najważniejszych jednostek w diagnostyce różnicowej należą:
- Glomerulocystyczna choroba nerek46
- Autosomalnie dominująca wielotorbielowatość nerek (ADPKD)47
- Rozlana dysplazja torbielowata48
Znaczenie wczesnej diagnostyki
Wczesna i dokładna diagnoza ARPKD ma kluczowe znaczenie dla prowadzenia pacjenta. Definitywna diagnoza potwierdzona badaniem genetycznym:49
- Ustala jednoznaczne rokowanie
- Poprawia postępowanie kliniczne
- Ułatwia wczesne wykrywanie chorób współistniejących i powikłań
- Pozwala uniknąć niepotrzebnych procedur i inwazyjnych badań
- Optymalizuje czas i koncentrację ocen kontrolnych
- Umożliwia właściwe poradnictwo genetyczne dla pacjenta i rodziny
Znaczenie wczesnej diagnozy i zarządzania ARPKD poprzez badania genetyczne jest powszechnie uznawane.50 Precyzyjna diagnoza molekularna i genetyczna może poprawić kliniczne zarządzanie pacjentami, unikając narażenia na niepotrzebne i inwazyjne badania oraz poprawić wczesne wykrywanie powikłań nerkowych i pozanerkowych.51
Wyzwania diagnostyczne i specjalne przypadki
Diagnostyka ARPKD może stanowić szczególne wyzwanie w przypadku pacjentów z późnym ujawnieniem się choroby, częściowo nietypowymi manifestacjami choroby oraz bardzo niską częstością występowania początkowych diagnoz ARPKD w wieku dorosłym.52 W przypadku choroby ujawniającej się późno, diagnoza ARPKD może być trudna, ponieważ wzorzec ultrasonograficzny może być nietypowy. W takich przypadkach badania genetyczne mogą być konieczne do ustalenia prawidłowej diagnozy.53
Istotnym wnioskiem z analizy danych epidemiologicznych jest to, że ARPKD powinna być również brana pod uwagę jako diagnoza różnicowa u dorosłych pacjentów z torbielowatą chorobą nerek, z lub bez terapii nerkozastępczej. Objawy zajęcia wątroby i nadciśnienia wrotnego, takie jak małopłytkowość lub splenomegalia, mogą być pomocne w kierowaniu klinicznym.54
ARPKD u dorosłych
Badanie przeprowadzone na pacjentach z ARPKD pokazało, że około jedna trzecia (16/45) pacjentów została początkowo zdiagnozowana na podstawie przypadkowych znalezisk po porodzie. Inne powody początkowych wizyt u lekarza obejmowały diagnostykę niedoboru wzrostu, niewydolności serca, makroskopowego krwiomoczu, zakażenia dróg moczowych lub zespołu niewydolności oddechowej. Mediana wieku w momencie diagnozy (n=37) wynosiła 0,5 roku (IQR 0,1-1,5) z zakresem od 0,3 do 25 lat, co wskazuje, że jedna czwarta wszystkich pacjentów otrzymała diagnozę przed- lub okołoporodowo.55
Rola badań genetycznych nowej generacji
Ostatnie postępy w masowym sekwencjonowaniu równoległym / sekwencjonowaniu nowej generacji (NGS) ułatwiły rutynowe badania przesiewowe na dużą skalę w kierunku patogennych mutacji w PKHD1.56 Metody NGS okazują się kluczowe dla analizy genetycznej ARPKD.57
Pozytywnym aspektem testów genetycznych u pacjentów zdiagnozowanych z ARPKD jest to, że możemy również rozważyć inne możliwe diagnozy.58 Zaleca się, aby pacjenci zdiagnozowani z torbielowatą chorobą nerek u dorosłych przechodzili ocenę genetyczną i unikali ślepego poradnictwa genetycznego, zapobiegając tym samym urodzeniu dziecka z ARPKD w następnym pokoleniu.59
Postępowanie po diagnozie
Nie istnieje znana interwencja lecznicza dla ARPKD. Postępowanie w ARPKD polega na terapii wspomagającej, w tym na leczeniu niewydolności oddechowej u dotkniętych noworodków oraz terapii nerkozastępczej (KRT) dla pacjentów, którzy rozwijają schyłkową niewydolność nerek (ESKD).60
Biorąc pod uwagę złożoność poporodowego leczenia pacjentów z podejrzeniem ARPKD, poród w szpitalu ze specjalistyczną opieką neonatologiczną i pediatryczną nefrologiczną może być konieczny. Ciężko dotknięte dzieci i ich rodziny skorzystają na leczeniu interdyscyplinarnym.61
Terapia nerkozastępcza jest wymagana u około 50% pacjentów z ARPKD w pierwszych dwóch dekadach życia. Dializa otrzewnowa jest zalecana jako metoda dializy z wyboru we wczesnym okresie życia.62
Postępowanie po diagnozie ARPKD może obejmować również:
- Regularne monitorowanie ciśnienia krwi, funkcji nerek, stężenia elektrolitów w surowicy, nawodnienia, odżywiania i wzrostu63
- Leczenie nadciśnienia64
- Leczenie zakażeń dróg moczowych65
- Terapię hormonalną66
- Dializę67
- Przeszczepienie nerki68
W niektórych przypadkach, pacjenci z schyłkową niewydolnością nerek i ciężkim nadciśnieniem wrotnym mogą być kandydatami do jednoczesnego przeszczepu wątroby i nerki.69
Rokowanie
ARPKD wykazuje różny stopień ciężkości, z około 30% osób umierających wcześnie i większością mających dobre rokowanie, jeśli przeżyją pierwszy rok życia.70 Bez leczenia, około 30% niemowląt z ARPKD umiera w pierwszym roku życia z powodu trudności z oddychaniem lub infekcji płuc. Jednak dzięki leczeniu wspierającemu oddychanie i/lub przeszczepieniu nerki, około 80% dotkniętych osób przeżyje okres niemowlęcy.71
Typ prenatalny jest śmiertelny zarówno in utero, jak i w okresie noworodkowym z powodu hipoplazji płuc. Typy dziecięce i młodzieńcze prowadzą do przewlekłej niewydolności nerek, włóknienia wątroby i nadciśnienia wrotnego; wiele przypadków przeżywa do wieku nastoletniego i wymaga przeszczepu nerki.72
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.