Cavernoma
Epidemiologia
Cavernoma, czyli malformacja jamista, stanowi 5-15% wszystkich malformacji naczyniowych OUN i jest trzecią najczęstszą po anomaliach żylnych i teleangiektazjach włośniczkowych. Częstość występowania w populacji ogólnej wynosi od 0,1% do 1%, z zapadalnością na objawowe postaci 0,15-0,56/100 000 osób rocznie. Najczęściej manifestuje się między 20. a 40. rokiem życia, z równą częstością u obu płci, choć malformacje rdzenia częściej dotyczą kobiet. Lokalizacja obejmuje głównie obszar nadnamiotowy (80%), podnamiotowy (15%) oraz rdzeń kręgowy (5%). Rodzinna forma (FCCM) stanowi 20-25% przypadków, dziedziczona autosomalnie dominująco, z licznymi zmianami i wyższym ryzykiem objawów. Diagnostyka opiera się na MRI z GRE lub SWI, które zastąpiły angiografię, a około 40% cavernoma to przypadkowe znaleziska. Roczne ryzyko krwawienia waha się od 0,3% do 11%, wzrastając po uprzednim krwawieniu i w lokalizacji pnia mózgu; obecność DVA zwiększa ryzyko krwawienia (HR 1,60, p=0,022).
Epidemiologia Cavernoma
Cavernoma (znana również jako malformacja jamista, naczyniakojamistość lub naczyniak jamisty) jest rzadką malformacją naczyniową, stanowiącą około 5-15% wszystkich nieprawidłowości naczyniowych w ośrodkowym układzie nerwowym12. Jest trzecią najczęstszą malformacją naczyniową mózgu po anomaliach rozwojowych żylnych i teleangiektazjach włośniczkowych3.
Rozpowszechnienie w populacji
Rzeczywista częstość występowania cavernoma jest trudna do dokładnego oszacowania, ponieważ są one często błędnie diagnozowane jako inne malformacje żylne4, a wielu pacjentów pozostaje niezdiagnozowanych z powodu bezobjawowego przebiegu5.
Według różnych źródeł, rozpowszechnienie cavernoma w populacji ogólnej wynosi:
- 0,2-0,5% populacji ogólnej6
- 0,4-0,9% populacji ogólnej78
- 0,1-0,5% populacji ogólnej (1 na 200 do 1 na 1000 osób)9
- 0,3-0,5% populacji, 1 na 200 osób w wieku między 30 a 50 rokiem życia10
- 0,5-1% populacji ogólnej (1 na 100-200 osób)11
W Wielkiej Brytanii szacuje się, że około 1 na 600 osób ma cavernoma, która nie powoduje objawów12. Badanie populacyjne przeprowadzone przez klinikę Mayo, obejmujące osoby dorosłe w wieku 50-89 lat, wykazało częstość występowania malformacji jamistych mózgu na poziomie 0,46%13.
Zapadalność na objawowe cavernoma wynosi od 0,15 do 0,56 na 100 000 osób rocznie14. W Wielkiej Brytanii co roku u około 1 osoby na 400 000 diagnozuje się cavernoma, która wywołała objawy15.
Charakterystyka demograficzna
Cavernoma może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej objawy pojawiają się między 20 a 40 rokiem życia16. Szczyt zachorowań przypada na trzecią i czwartą dekadę życia1718. Większość pacjentów, u których występują objawy, jest diagnozowana w wieku 40-60 lat19.
Cavernoma występuje z równą częstością u kobiet i mężczyzn2021, choć w przypadku malformacji jamistych rdzenia kręgowego częściej dotyka kobiet22. Naczyniaki jamiste oka częściej występują u kobiet niż u mężczyzn, zwykle między 20 a 40 rokiem życia23.
Cavernoma występuje we wszystkich grupach etnicznych2425. Jednak najwyższa znana gęstość osób dotkniętych malformacjami jamistymi występuje w Nowym Meksyku w USA, co związane jest z obecnością specyficznej mutacji genetycznej w genie CCM1, określanej jako Powszechna Mutacja Hiszpańska (Common Hispanic Mutation)26.
Formy i typy Cavernoma
Formy sporadyczne i rodzinne
Cavernoma może występować sporadycznie lub rodzinnie w wyniku mutacji genetycznej27. Około 75-80% pacjentów ma sporadyczną formę choroby, a 20-25% formę rodzinną28. W niektórych źródłach podaje się, że nawet do 50% przypadków ma charakter rodzinny29.
Malformacje jamiste rodzinne (FCCM) stanowią około 20% wszystkich przypadków CCM, z szacowaną częstością występowania od 1 na 5000 do 1 na 10 000 osób3031. Dziedziczy się je w sposób autosomalny dominujący, co oznacza, że każde dziecko osoby z FCCM ma 50% szans na odziedziczenie patogennego wariantu32.
U pacjentów z rodzinną formą choroby często występują liczne zmiany w mózgu, co zwiększa ryzyko rozwoju objawów33. Z kolei przypadki nierodzinne zwykle skutkują pojedynczą cavernoma z niewielkimi objawami lub bez objawów34.
Lokalizacja anatomiczna
Cavernoma może być zlokalizowana w każdym miejscu ośrodkowego układu nerwowego, z następującym rozkładem:35
- 80% nadnamiotowo (powyżej namiotu móżdżku)
- 15% podnamiotowo (poniżej namiotu móżdżku)
- 5% w rdzeniu kręgowym
Jedna czwarta lub jedna piąta (20-25%) wszystkich cavernoma znajduje się w tylnym dole czaszki (infratentorial), szczególnie w obszarze mostu w pniu mózgu36.
Malformacje jamiste rdzenia kręgowego są rzadkie, stanowiąc około 5% zmian śródrdzeniowych u dorosłych i 1% zmian śródrdzeniowych u dzieci37.
Obserwacja i nadzór nad Cavernoma
Strategie nadzoru
Cavernoma mogą podlegać okresowi obserwacji klinicznej i/lub radiograficznej, która poprzedza lub następuje po ostatecznym leczeniu38. Nie istnieją międzynarodowe wytyczne dotyczące optymalnej strategii nadzoru, a nawet w obrębie jednego ośrodka występuje heterogeniczność pod względem częstości i modalności nadzoru39.
Obserwacja jest bardzo rozsądną opcją dla pacjentów z bezobjawowymi lub łagodnymi objawami malformacji jamistych, szczególnie jeśli bezpieczne chirurgiczne usunięcie jest trudne ze względu na lokalizację zmiany lub jeśli pacjent ma inne schorzenia, które zwiększają ryzyko operacji40.
Ryzyko krwawienia jest niskie, zwłaszcza jeśli malformacja jamista nigdy wcześniej nie krwawiła41. Dzięki regularnemu monitorowaniu można uniknąć kosztów i potencjalnych powikłań innych opcji leczenia, takich jak operacja42.
Obrazowanie w nadzorze
Obrazowanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) z gradientowym echem (GRE) lub obrazowaniem ważonym podatnością (SWI) jest wskazane u osób doświadczających nowych objawów neurologicznych43. MRI w dużej mierze zastąpił konwencjonalną angiografię w diagnostyce cavernoma44.
Około 40% (zakres 20-50%) malformacji jamistych to przypadkowe znaleziska w badaniach neuroobrazowych45. Większość malformacji jamistych jest niewidoczna angiograficznie, a kiedy są widoczne na angiogramach, wyniki są niespecyficzne46.
Ryzyko krwawienia w Cavernoma
Roczny wskaźnik krwawienia z cavernoma wynosi od 0,6% do 11% na pacjenta rocznie47. Inne źródła podają roczne ryzyko krwawienia na poziomie od 0,5% do 6% rocznie48 lub 2,4% na pacjenta rocznie49.
W przypadku uprzednio niepękniętych malformacji jamistych ryzyko krwawienia wynosi 0,3-2,8% na pacjenta rocznie, ale ryzyko wzrasta do 6,3-32,2% na pacjenta rocznie po wcześniejszym krwawieniu50.
Pięcioletnie ryzyko ponownego krwawienia szacuje się na nawet 30,8% u pacjentów z cavernoma pnia mózgu, którzy mieli krwawienie lub ogniskowy deficyt neurologiczny51.
Wskaźniki krwawienia są wyższe w przypadku cavernoma pnia mózgu lub u tych, które wcześniej krwawiły52. Obecność rozwojowej anomalii żylnej (DVA) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia (HR 1,60, 95% CI 1,07 do 2,40, p=0,022)53.
Monitorowanie ryzyka krwawienia
W badaniu nad stereotaktyczną radiochirurgią (SRS) w leczeniu krwotocznych malformacji jamistych mózgu wykazano, że roczny wskaźnik krwawienia (AHR) przed SRS (z wyłączeniem pierwszego krwawienia) wynosił 11,08 na 100 CCM-lat i został zmniejszony do 2,7 na 100 CCM-lat po leczeniu54.
Skumulowane ryzyko pierwszego krwawienia po SRS wynosiło 9,4% (95% CI 6% do 12,6%) po 5 latach i 15,6% (95% CI 9% do 21,8%) po 10 latach55.
Cavernoma u dzieci
Malformacje jamiste występują u mniej niż jednego na 1000 urodzeń56. Około 25% przypadków malformacji jamistych stanowią dzieci57.
Cavernoma indukowane radioterapią
W ostatnich latach odkryto możliwość tworzenia się „de novo” śródczaszkowych cavernoma u pacjentów poddanych radioterapii mózgu58. Średni odstęp czasu od napromieniania do pojawienia się cavernoma wynosił 5,3 roku (zakres 5-6 lat)59.
W jednym z badań, spośród 379 zidentyfikowanych pacjentów, 10 (3,4%) rozwinęło cavernoma po radioterapii60. Wiek tych pacjentów wahał się od 2 do 11 lat w momencie radioterapii (mediana 7 lat), a okres utajenia między radioterapią a rozwojem cavernoma wynosił od 3 do 102 miesięcy (mediana 37 miesięcy)61.
Częstość występowania cavernoma indukowanych radioterapią w doświadczeniu badaczy wynosiła 3 na 63 (4,76%) dzieci napromienianych z powodu guzów mózgu, co jest zgodne z częstością raportowaną przez innych, która wahała się między 2,15% a 3,4%62. Wyższą częstość (31%) cavernoma po napromienianiu czaszki odnotowano u dzieci leczonych z powodu rdzeniakomózgowiaków63.
Genetyka i związki rodzinne
Dzieci z malformacjami jamistymi stają przed wyjątkowymi wyzwaniami terapeutycznymi ze względu na czynniki takie jak lokalizacja malformacji, rozmiar, ryzyko krwawienia i złożoność rozwoju tkanek pediatrycznych64.
Badania wykazały, że oprócz diagnozowania rodzinnych malformacji jamistych mózgu (FCCM) poprzez wyniki kliniczne, obrazowanie i historię rodzinną, testy genetyczne mogą identyfikować patogenne warianty w genach takich jak KRIT1, CCM2 i PDCD1065.
Mutacje genu CCM3 powodują wyjątkowo agresywną formę choroby, która wymaga szczególnej uwagi. Osoby z mutacjami genu CCM3 są częściej diagnozowane jako dzieci, doświadczają krwotoków w młodym wieku, rozwijają dużą liczbę zmian i mogą również doświadczać skoliozy, niepełnosprawności poznawczej, łagodnych guzów mózgu i/lub zmian skórnych66.
Kliniczne testy genetyczne są rutynowo dostępne i zalecane dla osób z historią rodzinną i/lub wieloma zmianami typu cavernoma, których nie można wyjaśnić obecnością rozwojowej anomalii żylnej (DVA) lub historią napromieniania67.
Grupy ryzyka i czynniki predysponujące
Poza dziedziczeniem, cavernoma wraz z teleangiektazjami włośniczkowymi są często obserwowane po radioterapii mózgu68. Częstość występowania w tym badaniu była ponad sześć razy większa niż częstość podawana w literaturze dla tej populacji69.
W niedawnych latach naukowcy zidentyfikowali dwie dodatkowe mutacje założycielskie genu CCM2. Jedna z mutacji założycielskich występuje w populacji Żydów aszkenazyjskich, a druga, duża delecja w genie CCM2, wywodzi się z rodziny pochodzącej z południowych Stanów Zjednoczonych, urodzonej w latach 1700 lub wcześniej70.
Zaobserwowano również, że cavernoma mogą stać się bardziej objawowe podczas ciąży71.
Wnioski i kierunki badań
Nadal istnieje heterogeniczność, nawet w obrębie jednego ośrodka, co do częstotliwości i modalności nadzoru. Ponadto nie ma międzynarodowych wytycznych ani wysokiej jakości danych, które zalecałyby optymalny czas trwania i częstotliwość nadzoru oraz jego wpływ na wyniki kliniczne. Jest to kierunek przyszłych badań72.
Istnieje potrzeba walidacji jakości życia pacjentów po chirurgicznym usunięciu cavernoma, szczególnie w głębokich lub elokwentnych obszarach. Przy przeglądzie literatury znaleziono wiele badań oceniających wyniki po operacji cavernoma OUN, ale w mniejszym stopniu po operacji cavernoma zlokalizowanych w regionach elokwentnych. Jednak badania oceniające jakość życia są nadal rzadkie73.
Przy raportowaniu wyników neurochirurgicznych po resekcji cavernoma OUN, wynik jakości życia jest istotnym parametrem. W przyszłych badaniach zdecydowanie zaleca się przedoperacyjne pomiary jakości życia w celu oceny dynamiki jakości życia74.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.