Ataksja
Etiologia i przyczyny
Ataksja to objaw neurologiczny charakteryzujący się zaburzeniami koordynacji mięśniowej, najczęściej wynikający z uszkodzenia móżdżku, ale także rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych lub innych struktur układu nerwowego. Przyczyny ataksji dzieli się na nabyte, dziedziczne i zwyrodnieniowe. Ataksje nabyte obejmują m.in. toksyczne (alkohol, metale ciężkie, leki takie jak fenobarbital, fenytoina, amiodaron), metaboliczne (niedobory witamin B1, B12, E), naczyniowe (udar mózgu, krwotok), immunologiczne (atak na móżdżek w ataksji glutenowej, anty-GAD, paraneoplastycznej), zakaźne (ostre poinfekcyjne ataksje, HIV, borelioza, COVID-19) oraz strukturalne (guzy, ropnie, urazy). Ataksje dziedziczne dzielą się na autosomalnie recesywne (np. ataksja Friedreicha z mutacją w genie FXN, ataksja-teleangiektazja) i dominujące (rdzeniowo-móżdżkowe SCA, ataksje epizodyczne). Zwyrodnieniowe ataksje, takie jak zanik wieloukładowy typu móżdżkowego (MSA-C), charakteryzują się neurodegeneracją móżdżku i szybkim postępem objawów.
- Ataksja – Etiologia, przyczyny, powstawanie
- Ataksja nabyta
- Ataksja dziedziczna
- Ataksja idiopatyczna i sporadyczna
- Czynniki ryzyka i mechanizmy powstawania ataksji
- Ataksje o podłożu autoimmunologicznym
- Ataksje związane z zaburzeniami nerwowo-zwyrodnieniowymi
- Ataksje nabyte związane z czynnikami zewnętrznymi
- Ataksje związane z infekcjami
- Diagnostyka i leczenie ataksji
- Podsumowanie najważniejszych przyczyn ataksji
Ataksja – Etiologia, przyczyny, powstawanie
Ataksja jest objawem neurologicznym charakteryzującym się zaburzeniami koordynacji mięśniowej, wpływającymi na zdolność wykonywania płynnych i precyzyjnych ruchów. Jest to objaw często występujący w praktyce neurologicznej, który może być wywołany przez szeroki zakres przyczyn. Ataksja najczęściej wynika z uszkodzenia lub dysfunkcji móżdżku, jednak może być również spowodowana uszkodzeniem rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych lub innych struktur układu nerwowego12.
Przyczyny ataksji można podzielić na trzy główne grupy: nabyte, zwyrodnieniowe i dziedziczne34. W wielu przypadkach ataksja jest objawem innych schorzeń, a nie samodzielną jednostką chorobową56.
Ataksja nabyta
Ataksja nabyta rozwija się w wyniku czynników zewnętrznych lub chorób nabytych w trakcie życia. Może pojawić się nagle lub rozwijać się stopniowo78. Główne przyczyny ataksji nabytej obejmują:
- Alkohol i substancje toksyczne – długotrwałe spożywanie alkoholu może prowadzić do trwałej ataksji, która może się poprawić po całkowitym zaprzestaniu spożywania alkoholu910. Inne toksyny obejmują metale ciężkie (ołów, rtęć), rozpuszczalniki organiczne (np. rozcieńczalnik do farb), oraz substancje wziewne jak toluen, benzyna i kleje1112.
- Leki – ataksja może być skutkiem ubocznym niektórych leków, w tym sedatywów (fenobarbital, benzodiazepiny), leków przeciwpadaczkowych (szczególnie fenytoina), niektórych chemioterapeutyków, litu, amiodaronu oraz metronidazolu1314.
- Niedobory witamin – ataksja może być spowodowana niedoborem witaminy E, witaminy B12 lub witaminy B1 (tiaminy). Zarówno zbyt mało, jak i zbyt dużo witaminy B6 również może powodować ataksję1516.
- Zaburzenia endokrynologiczne – niedoczynność tarczycy i niedoczynność przytarczyc mogą być przyczyną ataksji1718.
- Incydenty naczyniowe – nagłe wystąpienie ataksji może być spowodowane udarem mózgu, zarówno w wyniku niedrożności naczyń krwionośnych, jak i krwawienia w mózgu1920.
- Stwardnienie rozsiane – choroba ta może powodować ataksję2122.
- Choroby autoimmunologiczne – wiele chorób, w których układ odpornościowy atakuje zdrowe komórki, może powodować ataksję2324. Należą do nich m.in. ataksja glutenowa, ataksja związana z przeciwciałami przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD), encefalopatia wrażliwa na kortykosteroidy związana z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy oraz paraneoplastyczne zwyrodnienie móżdżku25.
- Infekcje – rzadko ataksja może być objawem ospy wietrznej u dzieci i innych infekcji wirusowych, takich jak HIV i borelioza. Może również wynikać z poważnej infekcji wirusem powodującym COVID-192627.
- Zespoły paraneoplastyczne – są to rzadkie stany zwyrodnieniowe wywołane przez odpowiedź układu odpornościowego na nowotwór złośliwy2829.
- Guzy i ropnie mózgu – zarówno nowotwory złośliwe, jak i łagodne mogą powodować ataksję poprzez nacisk na móżdżek3031.
- Urazy głowy i mózgu – mogą prowadzić do uszkodzeń powodujących ataksję3233.
- Porażenie mózgowe – jest to ogólny termin określający grupę schorzeń spowodowanych uszkodzeniem mózgu dziecka, które może nastąpić przed, w trakcie lub krótko po urodzeniu3435.
Ataksja dziedziczna
Ataksja dziedziczna jest spowodowana wadliwym genem. W zależności od sposobu dziedziczenia, możemy wyróżnić:3637:
- Ataksja autosomalnie recesywna – oznacza to, że dotknięta osoba odziedziczyła zmutowany gen zarówno od matki, jak i od ojca38. Najczęstszą ataksją autosomalnie recesywną jest ataksja Friedreicha39.
- Ataksja autosomalnie dominująca – w tych przypadkach do rozwoju choroby wystarczy pojedynczy wadliwy gen, odziedziczony albo od matki, albo od ojca40. Ataksje tego typu obejmują m.in. rdzeniowo-móżdżkowe ataksje (SCA) i ataksje epizodyczne41.
Najważniejsze rodzaje ataksji dziedzicznych to:
- Ataksja Friedreicha – jest to najczęstsza ataksja dziedziczna. Obejmuje uszkodzenie móżdżku, rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych42. Jest spowodowana mutacjami w genie X25, który koduje białko zwane FRATAKSYNĄ, regulujące ilość żelaza w mitochondriach. Gdy frataksyna jest zmutowana, gromadzi się w mitochondriach, prowadząc do dysfunkcji móżdżku43.
- Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe (SCA) – istnieje ponad 40 genów ataksji rdzeniowo-móżdżkowej, a ich liczba stale rośnie4445. Najczęstszym typem jest ataksja rdzeniowo-móżdżkowa typu 3 z uszkodzeniem mózgu i rdzenia kręgowego spowodowanym mutacją w genie SCA3 (między 23 a 36% przypadków rodzinnych)46.
- Ataksja-teleangiektazja – jest to rzadka choroba wieku dziecięcego powodująca zwyrodnienie w mózgu i układzie odpornościowym47. Ataksja ta zwykle zaczyna się około 1-2 roku życia. Podobnie jak w przypadku innych ataksji, obserwowane objawy są spowodowane nadmiernym obumieraniem neuronów w móżdżku, ponieważ neurony nie są w stanie naprawić swojego DNA z powodu braku funkcjonalnego białka ATM48.
- Choroba Wilsona – w przypadku tej choroby miedź gromadzi się w mózgu, wątrobie i innych narządach, co może powodować ataksję i inne objawy4950.
Ataksja idiopatyczna i sporadyczna
Gdy nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny ataksji, określa się ją jako idiopatyczną lub sporadyczną5152. Najczęstszą idiopatyczną ataksją jest zanik wieloukładowy typu móżdżkowego (MSA-C)53. W tych przypadkach choroba jest zwykle neurodegeneracyjna, co oznacza, że komórki nerwowe w móżdżku stopniowo zanikają bez znanej przyczyny54.
Czynniki ryzyka i mechanizmy powstawania ataksji
Ataksja może być wynikiem uszkodzenia różnych obszarów układu nerwowego, w tym mózgu, rdzenia kręgowego, nerwów i korzeni nerwowych55. Głównym obszarem, którego uszkodzenie prowadzi do ataksji, jest móżdżek – część mózgu odpowiedzialna za koordynację mięśniową56.
W przypadku ataksji dziedzicznych nieprawidłowe białka wpływają na funkcję komórek nerwowych, głównie w móżdżku i rdzeniu kręgowym. Powodują one rozpad i obumieranie komórek nerwowych, co określa się jako zwyrodnienie57.
W ataksji nabytej uszkodzenie może być spowodowane przez wiele czynników, takich jak toksyny, infekcje, zaburzenia autoimmunologiczne, niedobory witamin, urazy czy choroby naczyniowe58.
Ataksje o podłożu autoimmunologicznym
Ataksje immunologicznie zależne stanowią grupę zaburzeń neurologicznych spowodowanych przez błędne atakowanie przez układ odpornościowy zdrowych komórek móżdżku i powiązanych regionów mózgu59. Wiele czynników może wyzwalać tę nieprawidłową odpowiedź immunologiczną, takich jak infekcje, reaktywność na gluten, zabiegi chirurgiczne czy ukryte nowotwory.
Objawy ataksji immunologicznie zależnych mogą wystąpić w każdym wieku. W przeciwieństwie do innych typów ataksji, dla ataksji immunologicznie zależnych istnieje więcej opcji leczenia60. Jeśli podstawowa odpowiedź immunologiczna powodująca ataksję zostanie zatrzymana, objawy ataksji również mogą ustąpić.
Diagnostyka ataksji immunologicznie zależnej zwykle odbywa się przez wykluczenie. Oznacza to, że inne znane przyczyny ataksji, takie jak ataksje genetyczne, są wykluczone, aż pozostają jedynie przyczyny związane z układem odpornościowym61.
Ataksja glutenowa
Ataksja glutenowa jest chorobą autoimmunologiczną wywodzącą się z celiakii, która jest wyzwalana przez spożycie glutenu62. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ataksji sporadycznej, stanowiąc około 25% przypadków63.
W tej chorobie układ odpornościowy reaguje na gluten, tworząc przeciwciała, które atakują móżdżek, powodując jego uszkodzenie i w konsekwencji objawy ataksji. Dieta bezglutenowa jest podstawowym elementem leczenia ataksji glutenowej i może prowadzić do poprawy stanu neurologicznego64.
Ataksje paraneoplastyczne
Ataksje paraneoplastyczne są rzadkimi stanami zwyrodnieniowymi wywołanymi przez nieprawidłową odpowiedź układu odpornościowego na nowotwór złośliwy65. Te nowotwory, które są typowo nowotworami jajnika, płuc, piersi lub chłoniakiem Hodgkina, wytwarzają substancje chemiczne, które uszkadzają móżdżek6667.
Ataksja paraneoplastyczna objawia się często przed rozpoznaniem choroby nowotworowej i może być pierwszym objawem ukrytego nowotworu. Leczenie ukierunkowane jest na nowotwór podstawowy oraz na hamowanie nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej68.
Ataksje związane z zaburzeniami nerwowo-zwyrodnieniowymi
Choroby neurodegeneracyjne mogą prowadzić do ataksji poprzez uszkodzenie móżdżku i jego połączeń. Postępujący charakter tych chorób prowadzi do stopniowego pogarszania się funkcji koordynacji ruchowej69.
Zanik wieloukładowy (MSA)
Zanik wieloukładowy typu móżdżkowego (MSA-C) jest najczęstszą przyczyną ataksji pojawiającej się w późniejszym wieku70. Jest to choroba neurodegeneracyjna, która oprócz ataksji może powodować objawy parkinsonizmu i dysfunkcję układu autonomicznego71.
Choroba ta charakteryzuje się szybszym tempem progresji niż wszystkie genetyczne przyczyny ataksji72. Obecnie nie ma skutecznego leczenia przyczynowego MSA-C, a terapia koncentruje się na łagodzeniu objawów73.
Ataksja Friedreicha
Ataksja Friedreicha jest najczęstszą ataksją dziedziczną, stanowiącą około 50% wszystkich przypadków ataksji dziedzicznej74. Jest chorobą autosomalnie recesywną spowodowaną mutacją w genie FXN na chromosomie 975.
Ta mutacja zakłóca produkcję białka zwanego frataksyną, które reguluje poziom żelaza w mitochondriach76. Gdy frataksyna jest zmutowana, żelazo gromadzi się w mitochondriach, prowadząc do dysfunkcji móżdżku77.
Objawy ataksji Friedreicha są spowodowane stopniowym zwyrodnieniem neuronów w móżdżku i rdzeniu kręgowym, co uniemożliwia prawidłowe przekazywanie sygnałów elektrycznych między neuronami a mięśniami, prowadząc do słabej koordynacji i ruchu78.
Ataksje nabyte związane z czynnikami zewnętrznymi
Ataksje nabyte rozwijają się w wyniku działania czynników zewnętrznych, takich jak urazy, infekcje, ekspozycja na toksyny czy niedobory witamin79.
Ataksje toksyczne
Ataksje toksyczne są spowodowane ekspozycją na substancje, które uszkadzają układ nerwowy80. Najczęstszą przyczyną jest długotrwałe spożywanie alkoholu, które może prowadzić do trwałej ataksji81.
Inne substancje mogące powodować ataksję to metale ciężkie (ołów, rtęć), rozpuszczalniki organiczne (toluen, benzen), oraz niektóre leki, w tym barbiturany, benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe i chemioterapeutyki82.
W przypadku ataksji toksycznej, zaprzestanie ekspozycji na toksyny może prowadzić do poprawy stanu neurologicznego83.
Ataksje związane z niedoborami witamin
Niedobory witamin mogą prowadzić do ataksji ze względu na ich integralną rolę w funkcjonowaniu neuronów84. Najczęściej ataksję powodują niedobory:
- Witaminy B1 (tiaminy) – jej niedobór może powodować ataksję w kontekście encefalopatii Wernickego (ataksja, splątanie i oftalmoplegię), stanu częściej obserwowanego u alkoholików85.
- Witaminy B12 – niedobór tej witaminy może powodować ataksję lub podostrą ataksję86.
- Witaminy E – niedobór witaminy E może prowadzić do ataksji87.
Suplementacja odpowiednimi witaminami może przynieść poprawę w przypadku ataksji spowodowanych ich niedoborem88.
Ataksje pourazowe
Ataksje pourazowe są spowodowane urazami głowy lub rdzenia kręgowego, które uszkadzają struktury odpowiedzialne za koordynację ruchową89.
Urazy te mogą prowadzić do bezpośredniego uszkodzenia móżdżku, krwawienia do móżdżku lub ucisku na móżdżek, co skutkuje zaburzeniami koordynacji90.
Rokowanie w przypadku ataksji pourazowych zależy od ciężkości urazu i zakresu uszkodzenia układu nerwowego91.
Ataksje związane z infekcjami
Infekcje mogą powodować ataksję poprzez bezpośrednie uszkodzenie móżdżku lub poprzez wywołanie procesów zapalnych92.
Ataksje zakaźne i poinfekcyjne
Ostra ataksja móżdżkowa jest najczęstszą przyczyną ataksji u dzieci93. Jest to zwykle zaburzenie poinfekcyjne, pojawiające się po ostrych chorobach gorączkowych94.
Wiele czynników zakaźnych wiązano z patogenezą ostrej ataksji móżdżkowej, w tym wirusy Coxsackie, echowirusy, enterowirusy, wirus Epsteina-Barr, zapalenie wątroby typu A, wirus opryszczki zwykłej typu I, ludzki herpeswirus 6, odra, świnka, parwowirus B19, Borrelia burgdorferi (borelioza), SARS-CoV-2, malaria, Mycoplasma pneumoniae i dur brzuszny95.
Mechanizmy patogenetyczne leżące u podstaw ostrej ataksji móżdżkowej nie zostały jednoznacznie ustalone, ale uważa się, że mają podłoże autoimmunologiczne96.
Ataksja zakaźna u dzieci
U dzieci ataksja jest często wynikiem infekcji97. Najczęstszą przyczyną ostrej ataksji u dzieci jest ostra poinfekcyjna ataksja móżdżkowa, która stanowi 59,2% przypadków98.
Według badania przeprowadzonego w 11 włoskich pediatrycznych oddziałach ratunkowych, 33,6% przypadków ostrej ataksji u dzieci było spowodowanych ostrą poinfekcyjną ataksją móżdżkową, 11,2% guzami ośrodkowego układu nerwowego, a 8,3% zaburzeniami migrenowymi99.
Ataksja poinfekcyjna u dzieci zwykle ustępuje samoistnie bez leczenia w ciągu kilku miesięcy100.
Diagnostyka i leczenie ataksji
Diagnostyka ataksji ma na celu znalezienie przyczyny poddającej się leczeniu101. Obejmuje ona:
- Badania krwi – mogą pomóc w znalezieniu przyczyn ataksji, które można leczyć, takich jak niedobory witamin, zaburzenia metaboliczne czy infekcje102103.
- Badania obrazowe – MRI mózgu może pomóc w znalezieniu ewentualnych przyczyn ataksji, takich jak udar, guzy, stwardnienie rozsiane czy wady wrodzone104105.
- Nakłucie lędźwiowe – może być pomocne, jeśli przyczyną ataksji może być infekcja, zapalenie lub inne choroby106.
- Badania genetyczne – mogą być zalecane w celu sprawdzenia, czy zmiana genetyczna może powodować stan prowadzący do ataksji107108.
Leczenie ataksji zależy od jej przyczyny109:
- Jeśli ataksja jest spowodowana stanem takim jak niedobór witamin lub celiakia, leczenie tego stanu może pomóc w złagodzeniu objawów110.
- Jeśli ataksja wynika z ospy wietrznej lub innych infekcji wirusowych, prawdopodobnie ustąpi samoistnie111.
- Objawy takie jak sztywność, drżenie i zawroty głowy mogą poprawić się przy zastosowaniu innych leków112.
- Ataksja spowodowana takimi stanami jak stwardnienie rozsiane lub porażenie mózgowe może nie poddawać się leczeniu113.
- Niektóre badania wykazały, że ćwiczenia aerobowe i siłowe mogą być korzystne dla niektórych osób z ataksją114.
W przypadku ataksji nabytej rokowanie zależy od przyczyny. Ataksja spowodowana niedoborami witamin, zaburzeniami metabolicznymi czy infekcjami może być odwracalna przy odpowiednim leczeniu. Natomiast w przypadku ataksji dziedzicznych nie ma obecnie skutecznego leczenia przyczynowego115.
Podsumowanie najważniejszych przyczyn ataksji
| Kategoria | Przyczyny |
|---|---|
| Ataksje nabyte – toksyczne |
– Alkohol – Metale ciężkie (ołów, rtęć) – Rozpuszczalniki organiczne – Leki (barbiturany, benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe, chemioterapeutyki) |
| Ataksje nabyte – metaboliczne |
– Niedobór witaminy B1 (tiaminy) – Niedobór witaminy B12 – Niedobór witaminy E – Niedoczynność tarczycy – Niedoczynność przytarczyc |
| Ataksje nabyte – naczyniowe |
– Udar niedokrwienny – Krwotok mózgowy – Przejściowy atak niedokrwienny (TIA) |
| Ataksje nabyte – immunologiczne |
– Ataksja glutenowa – Ataksja związana z przeciwciałami anty-GAD – Zespoły paraneoplastyczne – Stwardnienie rozsiane |
| Ataksje nabyte – zakaźne |
– Ostra poinfekcyjna ataksja móżdżkowa – Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – Zapalenie mózgu – HIV – Borelioza – COVID-19 |
| Ataksje nabyte – strukturalne |
– Guzy mózgu – Ropnie mózgu – Urazy głowy i mózgu – Porażenie mózgowe |
| Ataksje dziedziczne – autosomalnie recesywne |
– Ataksja Friedreicha – Ataksja-teleangiektazja – Niedobór dekarboksylazy bursztynianowego semialdehydu |
| Ataksje dziedziczne – autosomalnie dominujące |
– Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe (SCA) – Ataksje epizodyczne – DRPLA (atrofia dentatowo-rubro-pallidoluysian) |
| Ataksje zwyrodnieniowe |
– Zanik wieloukładowy typu móżdżkowego (MSA-C) – Idiopatyczna ataksja o późnym początku (ILOCA) |
| Ataksje wrodzone |
– Malformacja Arnolda-Chiariego – Wady rozwojowe móżdżku – Porażenie mózgowe – Zespół Dandy’ego-Walkera |
Zrozumienie różnorodności przyczyn ataksji jest kluczowe dla właściwej diagnostyki i leczenia. Niektóre ataksje można skutecznie leczyć, szczególnie te spowodowane przez czynniki nabyte, podczas gdy inne, zwłaszcza dziedziczne, wymagają głównie leczenia objawowego i wsparcia116. Postęp w badaniach genetycznych i immunologicznych otwiera nowe możliwości diagnozy i potencjalnych terapii dla tych złożonych zaburzeń neurologicznych117118.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.