Adenomyoza
Epidemiologia
Adenomyoza, definiowana jako obecność gruczołów endometrialnych i podścieliska w mięśniówce macicy, charakteryzuje się zmienną częstością występowania, szacowaną na 8,8-61,5% wśród pacjentek poddawanych histerektomii, ze średnią około 20-30%. W badaniach ultrasonograficznych częstość ta wynosi około 20,9%, natomiast zapadalność populacyjna oscyluje wokół 1% (29 na 10 000 osobolat w okresie 10 lat). Adenomyoza najczęściej diagnozowana jest u kobiet w wieku 40-45 lat, choć dzięki nowoczesnym technikom obrazowania rozpoznawana jest także u młodszych pacjentek, w tym u kobiet z niepłodnością, bólem czy nieprawidłowym krwawieniem macicznym. Czynniki ryzyka obejmują wiek średni, wielorodność, historię zabiegów chirurgicznych macicy (np. cięcie cesarskie, łyżeczkowanie), a także ekspozycję na estrogeny, w tym stosowanie tamoksyfenu. Występują istotne różnice epidemiologiczne między grupami rasowymi i etnicznymi, z wyższą zapadalnością u kobiet rasy czarnej i Latynosek.
Epidemiologia adenomyozy
Adenomyoza (endometrioza-wewnetrzna-macicy/” title=”endometrioza wewnętrzna macicy” class=”to-tag” data-termid=”65560″>endometrioza wewnętrzna macicy) charakteryzuje się obecnością gruczołów endometrialnych i podścieliska w obrębie mięśniówki macicy. Schorzenie to może mieć znaczący wpływ na jakość życia kobiet, jednak postęp w zrozumieniu epidemiologii adenomyozy jest znacznie opóźniony w porównaniu z innymi łagodnymi schorzeniami układu rozrodczego, takimi jak endometrioza czy mięśniaki macicy.12
Częstotliwość występowania adenomyozy
Prawdziwa częstość występowania adenomyozy, definiowana jako odsetek określonej populacji z istniejącą chorobą w danym czasie, pozostaje nieznana.3 Szacowana częstość występowania adenomyozy wśród pacjentek poddawanych histerektomii w ciągu ostatnich 50 lat waha się od 8,8% do 61,5%.45 Średnia częstość występowania adenomyozy w histerektomiach wynosi około 20-30%, co przez niektórych badaczy jest ekstrapolowane na populację ogólną.67
W dużym badaniu z udziałem 985 pacjentek z objawami, leczonych w klinice ginekologicznej, przy zastosowaniu określonych kryteriów diagnostycznych w badaniu ultrasonograficznym, adenomyoza miała częstość występowania 20,9% w badanej populacji (w tym pacjentek przed i po menopauzie, nieródek i wieloródek).8 Natomiast w badaniach histologicznych po histerektomii częstość występowania wynosiła od 10% do 35%.9
Zapadalność na adenomyozę
Rzeczywista zapadalność na adenomyozę, czyli częstość, z jaką osoby zagrożone stają się przypadkami adenomyozy w określonym czasie, również pozostaje nieznana.10 Populacyjne badanie przeprowadzone na grupie 650 000 pacjentek oszacowało ogólną zapadalność na adenomyozę na poziomie 1%, czyli 29 na 10 000 osobolat, w okresie 10 lat, bazując na kodowaniu ICD-10.11
Podobne wyniki uzyskano w retrospektywnym badaniu kohortowym ze Stanów Zjednoczonych, które analizowało dane z systemu ubezpieczenia zdrowotnego obejmującego 333 693 kobiety w wieku 16-60 lat. W tym badaniu stwierdzono, że ogólna zapadalność na adenomyozę wynosiła 1%.12 W badaniu przeprowadzonym w populacji chińskiej standaryzowana zapadalność na podejrzewaną adenomyozę wynosiła 1,32%, a chorobowość 2,35% dla wszystkich grup wiekowych.13
Czynniki wpływające na różnice w danych epidemiologicznych
Duże różnice w szacowaniu częstości występowania i zapadalności na adenomyozę mogą wynikać z braku standardowych kryteriów histologicznych do diagnozy oraz niedawnego wprowadzenia chirurgii laparoskopowej, która tworzy fragmenty tkanek zaburzające ich układ, co utrudnia diagnozę.14 Inne czynniki to różnice w definicjach histologicznych, stosowanych technikach obrazowania oraz charakterystykach badanych grup.15
Ponadto, zależność od histerektomii jako metody diagnostycznej adenomyozy uniemożliwiała ocenę częstości występowania adenomyozy w zależności od wieku.16 Do tej pory nie przeprowadzono badań przesiewowych z użyciem technik obrazowania w populacji ogólnej.17
Rozkład demograficzny adenomyozy
Rozkład wiekowy
Adenomyoza jest najczęściej diagnozowana u kobiet w czwartej i piątej dekadzie życia, prawdopodobnie ze względu na zwiększoną częstość występowania czynników ryzyka w tym przedziale wiekowym oraz czas trwania rozwoju adenomyozy.18 Zapadalność na adenomyozę jest najwyższa w grupie wiekowej 40-45 lat, przy czym kobiety we wczesnych latach czterdziestych najczęściej mają objawową adenomyozę.1920
Wcześniej adenomyoza była diagnozowana niemal wyłącznie w czasie histerektomii i uważano, że dominuje u pacjentek powyżej 40. roku życia. Jednak dzięki ulepszonym metodom obrazowania stało się jasne, że również młodsze pacjentki mogą mieć adenomyozę.21 Obecnie schorzenie to jest coraz częściej diagnozowane u młodych kobiet, pacjentek z niepłodnością lub u tych z bólem czy nieprawidłowym krwawieniem macicznym.22
Adenomyoza jest stosunkowo rzadka u kobiet po menopauzie, jednak wyższą częstość występowania adenomyozy odnotowano u kobiet leczonych tamoksyfenem z powodu raka piersi.232425
Różnice etniczne i geograficzne
Istnieją znaczne różnice w częstości występowania adenomyozy między grupami rasowymi i etnicznymi oraz różnymi regionami geograficznymi.26 Współczynniki zapadalności są nieproporcjonalnie wysokie wśród kobiet rasy czarnej.27 Według populacyjnego badania w Stanach Zjednoczonych, kobiety afroamerykańskie mają blisko dwukrotnie wyższą zapadalność na adenomyozę niż kobiety rasy białej.28
Duże badanie kohortowe obejmujące ponad 80 000 nauczycielek w Kalifornii wykazało większą częstość występowania adenomyozy potwierdzonej chirurgicznie wśród Latynosek w porównaniu z białymi kobietami. W tym badaniu mała liczba kobiet niebędących rasy białej utrudniała ocenę związku między kobietami rasy czarnej/azjatyckiej a ryzykiem adenomyozy.29
W przeciwieństwie do tego, badanie kobiet poddawanych histerektomii w Nowym Jorku wykazało, że kobiety rasy czarnej częściej miały patologiczne znalezisko adenomyozy i mięśniaków niż kobiety pochodzenia hiszpańskiego.30
Czynniki ryzyka i ich wpływ na epidemiologię adenomyozy
Adenomyoza najsilniej wiąże się z wiekiem średnim, wielorodnością i historią operacji ginekologicznych.31 Do czynników ryzyka rozwoju adenomyozy należą: zwiększony wiek, rodność oraz historia zabiegów macicznych.32
Wielorodność i zabiegi maciczne
Klasycznie adenomyoza najczęściej dotyka wieloródki w wieku rozrodczym.3334 Wielorodność jest uważana za czynnik ryzyka adenomyozy.35 Z danych epidemiologicznych wynika, że duża liczba porodów, spontaniczne i indukowane poronienia oraz hiperplazja endometrium są związane ze zwiększonym ryzykiem adenomyozy.36
Wyższą częstość występowania adenomyozy obserwuje się u kobiet z historią zabiegów chirurgicznych macicy (np. cięcie cesarskie, łyżeczkowanie).37 Istnieją dowody sugerujące, że historia zabiegów łyżeczkowania jest czynnikiem ryzyka adenomyozy. Zabiegi łyżeczkowania i inne operacje macicy, takie jak cięcie cesarskie i/lub procedury histeroskopowe, mogą zakłócać granicę endo-mięśniową i ułatwiać migrację/inwazję komórek, implantację, złuszczanie i rozwój kolonii endometrialnych w obrębie mięśniówki macicy.38
Ekspozycja na estrogeny
Pacjentki z wysoką ekspozycją na estrogeny (np. krótkie cykle miesiączkowe, wczesne menarche) mają zwiększone ryzyko adenomyozy.39 Hiperestrogenia związana z hiperplazją endometrium lub chorobami mięśniówki jest również powiązana z adenomyozą.40
Kwestia związku między adenomyozą a ekspozycją na estrogeny pozostaje kontrowersyjna. Podczas gdy jedno badanie nie wykazało związku między ryzykiem adenomyozy a stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych, inne badanie wykazało zwiększoną częstość adenomyozy u pacjentek stosujących doustne środki antykoncepcyjne.41 U kobiet przyjmujących tamoksyfen w leczeniu raka piersi stwierdzono wyższą częstość występowania adenomyozy. Tamoksyfen, jako środek niesteroidowy, wykazuje działanie antyestrogenowe na tkankę piersi, ale ma działanie proestrogenowe na endometrium, ułatwiając proliferację komórek, migrację i rozwój adenomyozy.42
Inne czynniki ryzyka
Profile ryzyka adenomyozy różnią się od profili endometriozy, w której większa rodność jest czynnikiem ochronnym, podczas gdy wczesny wiek menarche i krótki cykl miesiączkowy są uważane za czynniki sprzyjające.43 Inne doniesienie twierdzi, że czynniki ryzyka związane z adenomyozą obejmują wczesną menarche, krótki cykl miesiączkowy, zwiększony wskaźnik masy ciała i historię depresji.44
Podczas gdy palenie jest uważane za czynnik ochronny w porównaniu z kobietami, które nigdy nie paliły, niektóre inne badania wykazały albo wyższe wskaźniki palenia u kobiet z adenomyozą, albo brak związku między nimi.45 Badania dotyczące związku adenomyozy z paleniem tytoniu i ciążą pozamaciczną dają mieszane wyniki.46
Wpływ adenomyozy na zdrowie i płodność
Adenomyoza może mieć niekorzystny wpływ na ryzyko innych wyników zdrowotnych, w tym wyników położniczych.47 Obciążenie zdrowotne związane z adenomyozą jest znaczne: 82,0% kobiet zostaje poddanych histerektomii, prawie 70% ma badania obrazowe sugerujące adenomyozę, a 37,6% stosuje przewlekłe leki przeciwbólowe.48
Współwystępowanie z innymi schorzeniami
Adenomyoza często współistnieje z innymi schorzeniami macicy, takimi jak mięśniaki macicy i/lub endometrioza, co może utrudniać jej diagnozę.4950 Adenomyoza współistnieje z endometriozą w nawet 80% przypadków.51 W różnych badaniach częstość współwystępowania adenomyozy z endometriozą wynosi 20-80%, a z mięśniakami macicy 15-57%.52
W dużej serii kolejnych laparoskopowych nadszyjkowych histerektomii wykonanych w Uniwersyteckiej Klinice Ginekologicznej w Tybindze, adenomyozę zdiagnozowano histologicznie w 8% przypadków (149 kobiet z 1955 kobiet), a jednoczesną adenomyozę i mięśniaki zdiagnozowano histologicznie u 20% kobiet (398 kobiet z 1955 kobiet); 70% kobiet z rozpoznaniem adenomyozy było w wieku przedmenopauzalnym.53
Adenomyoza a płodność
Do niedawna adenomyoza była kojarzona z wielorodnością, a nie z obniżoną płodnością.54 Obecnie adenomyoza jest coraz częściej diagnozowana u pacjentek niepłodnych, ponieważ kobiety odkładają swoją pierwszą ciążę do późnych lat 30. lub wczesnych 40.55
Chociaż związek między adenomyozą a niepłodnością nie został w pełni ustalony, na podstawie dostępnych informacji, ostatnie badania sugerują, że adenomyoza ma negatywny wpływ na płodność kobiet.56 U kobiet poddawanych technikom wspomaganego rozrodu (ART), częstość występowania adenomyozy wynosi 20-25%.57
Dwa niedawne badania prospektywne doszły do wniosku, że adenomyoza zmniejsza implantację i liczbę przeniesionych zarodków, wskaźnik ciąż klinicznych i wskaźnik ciąż trwających u kobiet poddawanych zapłodnieniu in vitro (IVF).58 Odsetek poronień w pierwszym trymestrze był również wyższy u kobiet z adenomyozą w porównaniu z grupą kontrolną.59
U kobiet poddawanych zapłodnieniu in vitro (IVF), kobiety z adenomyozą miały mniejsze szanse na zajście w ciążę i następnie większe prawdopodobieństwo doświadczenia poronienia.60 W związku z tym zachęca się do badania kobiet pod kątem adenomyozy za pomocą przezpochwowego USG lub MRI przed rozpoczęciem metod wspomaganego rozrodu (ART).61
Przegląd systematyczny z 2023 roku wykazał, że około 10% pacjentek z przypisaną biologicznie płcią żeńską z niepłodnością miało wyłącznie adenomyozę (bez współistniejących mięśniaków lub endometriozy).62
Wyzwania i przyszłe kierunki w badaniach epidemiologicznych adenomyozy
Badania epidemiologiczne adenomyozy pozostają w tyle za badaniami innych nienowotworowych schorzeń układu rozrodczego.63 Do tej pory opublikowano trzydzieści dwa badania epidemiologiczne badające czynniki ryzyka adenomyozy.64
Ograniczenia w badaniach epidemiologicznych
Główne ograniczenia w badaniach epidemiologicznych adenomyozy to brak standardowych kryteriów histopatologicznych do diagnostyki oraz zmienna liczba próbek tkanek histologicznych ocenianych na histerektomię.65 Niektórzy badacze sugerują, że prawie połowa przypadków adenomyozy obecnych w usuniętych macicach pozostaje niezdiagnozowana.66
Ponadto, dobór próby w badaniach jest problematyczny. Dane dotyczące częstości występowania adenomyozy w populacji wśród kolejnych pacjentek poddawanych histerektomii w ciągu ostatnich 50 lat wahały się od 8,8% do 61,5%.67 Biorąc pod uwagę szeroki zakres szacunków częstości występowania adenomyozy, dane z badań histerektomii i obrazowania nie ujawniły wyraźnego wzorca częstości występowania choroby wśród kobiet z innymi schorzeniami związanymi z macicą, w tym mięśniakami, wypadaniem narządów miednicy, krwotokiem miesiączkowym/nieprawidłowym krwawieniem macicznym, niepłodnością i endometriozą.68
Nowe metody diagnostyczne i ich wpływ na epidemiologię
Diagnozowanie adenomyozy bez operacji stało się możliwe dzięki obrazowaniu (przezpochwowe USG lub MRI). Zmiany kompatybilne z możliwą adenomyozą są coraz częściej opisywane radiologicznie, ale zależą od specjalisty wykonującego badanie. Podobnie jak w przypadku histologii, nie istnieje znormalizowane radiologiczne kryterium diagnostyczne dla adenomyozy.69
Częstość występowania adenomyozy w badaniu USG przezpochwowym w specjalistycznych klinikach szacuje się na 20,9% do 34%.70 Wprowadzenie technik ultrasonograficznych umożliwiających nieinwazyjną diagnostykę spowodowało, że rola adenomyozy w niepłodności i wczesnych poronieniach została rozpoznana.71
Obraz epidemiologiczny uległ zmianie, a chociaż najczęstszy profil czynnika ryzyka obejmował wiek powyżej 40 lat, wielorodność, wcześniejsze cięcie cesarskie lub operację macicy, choroba jest coraz częściej diagnozowana u młodych kobiet, u pacjentek z niepłodnością lub u tych z bólem lub nieprawidłowym krwawieniem macicznym.72
Przyszłe kierunki badawcze
Istnieje potrzeba jednolitych kryteriów diagnostycznych, zarówno w histopatologii, jak i obrazowaniu, w celu standaryzacji diagnozy i uzyskania wiarygodnych, aktualnych danych.73 Badacze sugerują, że standaryzowane diagnozy histopatologiczne i obrazowe są niezaspokojoną potrzebą i stanowią główną barierę dla pełnego zrozumienia adenomyozy.74
Przyszłe badania epidemiologiczne powinny wykorzystywać postępy w technologii obrazowania do wykrywania adenomyozy i zapewniać pełniejszy obraz występowania i czynników ryzyka choroby.75 NICE (National Institute for Health and Care Excellence) określa długoterminowe wyniki farmakologicznych lub oszczędzających macicę metod leczenia obfitych krwawień miesiączkowych związanych z adenomyozą jako lukę w dowodach naukowych, będącą priorytetem badawczym.76
Istnieją również nowe kierunki badań dotyczące biomarkerów adenomyozy. Optymalna wartość graniczna CA125 dla nowej podejrzewanej adenomyozy wynosi 10,714 U/ml, a nie 35 U/ml, co może stanowić podstawę do profilowania cech epidemiologicznych adenomyozy.77
Niewiele wiadomo o tym, jak często adenomyoza jest dokumentowana, spotykana lub leczona w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.78 Potrzebne są dalsze badania, aby w pełni zrozumieć epidemiologię tego schorzenia i opracować skuteczne strategie diagnostyczne i terapeutyczne dla kobiet cierpiących na adenomyozę.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.