Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Tramadol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tramadolu

Tramadol jest syntetycznym opioidem stosowanym w leczeniu bólu o nasileniu umiarkowanym do silnego. Ze względu na mechanizm działania i profil farmakologiczny, jego stosowanie wymaga przestrzegania szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które zapewniają bezpieczne stosowanie leku i minimalizację ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń związanych ze stosowaniem tramadolu oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Ryzyko rozwoju tolerancji i uzależnienia

Podczas stosowania tramadolu może rozwinąć się tolerancja oraz psychiczne i fizyczne uzależnienie, szczególnie po długotrwałym stosowaniu. Zjawisko to dotyczy wszystkich opioidów i wymaga szczególnej uwagi klinicznej. W przypadku konieczności przerwania leczenia tramadolem, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby uniknąć wystąpienia objawów odstawiennych.²

U pacjentów z tendencją do nadużywania leków i uzależnień, leczenie należy prowadzić z przerwami oraz pod ścisłą kontrolą lekarza. W rzadkich przypadkach po leczeniu dawkami terapeutycznymi tramadolu obserwowano wystąpienie objawów odstawienia.³

Ważne jest, aby regularnie weryfikować potrzeby kliniczne pacjenta podczas leczenia przeciwbólowego tramadolem. U pacjentów uzależnionych od opioidów oraz pacjentów w przeszłości nadużywających lub uzależnionych od leków, leczenie powinno trwać przez krótki okres i pod nadzorem lekarza.⁴

Zaburzenia związane z używaniem opioidów (OUD)

W wyniku wielokrotnego podawania tramadolu może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz zaburzenia wywołane używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder). Wielokrotne stosowanie produktu może prowadzić do wystąpienia OUD. Wyższa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększać ryzyko rozwoju OUD. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie tramadolu może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu.⁵

Ryzyko OUD jest zwiększone u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) stwierdzono zaburzenia związane z nadużywaniem substancji (w tym zaburzenia związane z używaniem alkoholu), oraz u aktualnych użytkowników tytoniu lub u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym stwierdzono występowanie innych zaburzeń psychicznych (np. ciężka depresja, lęk i zaburzenia osobowości).⁶

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia tramadolem należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan odstawienia leku. Należy również poinformować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. W razie wystąpienia takich objawów należy zalecić pacjentowi skontaktowanie się z lekarzem.⁷

Konieczna będzie obserwacja, czy u pacjenta nie występują objawy zachowań związanych z poszukiwaniem leków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków). Obejmuje to przegląd jednocześnie przyjmowanych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). Jeśli u pacjenta wystąpią takie przedmiotowe i podmiotowe objawy OUD, należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.⁸

Ryzyko wystąpienia drgawek

W niektórych przypadkach zgłaszano pojawienie się drgawek po zastosowaniu terapeutycznych dawek tramadolu. Ryzyko wystąpienia drgawek wzrasta w przypadku stosowania dużych dawek. Pacjenci chorzy na padaczkę bądź pacjenci ze skłonnością do drgawek powinni stosować tramadol jedynie w przypadku bezwzględnej konieczności.⁹

Ryzyko wystąpienia drgawek może wzrastać u pacjentów stosujących tramadol oraz inne leki powodujące obniżenie progu drgawkowego, a w szczególności:¹⁰

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• leki przeciwpsychotyczne
• ośrodkowo działające leki przeciwbólowe
• leki do znieczulenia miejscowego

¹¹

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub całkowity brak tego enzymu, może nie być uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego.¹²

Z drugiej strony, jeżeli pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek.¹³

Objawy toksyczności opioidów

Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują:¹⁴

• splątanie
• senność
• płytki oddech
• zwężenie źrenic
• nudności
• wymioty
• zaparcie
• brak łaknienia

W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy depresji krążeniowo-oddechowej, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko zakończyć się zgonem.¹⁵

Częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem w różnych populacjach

¹⁶

Zespół serotoninowy

U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub w monoterapii, występowały przypadki zespołu serotoninowego — stanu mogącego zagrażać życiu.¹⁷

Jeśli jednoczesne przyjmowanie z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki.¹⁸

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹⁹

• zmiany stanu psychicznego
• niestabilność autonomiczną
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• objawy żołądkowo-jelitowe

Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawić leczenie, w zależności od stopnia nasilenia objawów. Zazwyczaj odstawienie leków serotoninergicznych przynosi szybką poprawę.²⁰

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) oraz niedotlenienie podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od dawki.²¹

U pacjentów, u których występuje CBS, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.²²

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, z koniecznością stałego kontrolowania i leczenia zastępczego glikokortykosteroidami.²³

Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować:²⁴

• silny ból brzucha
• nudności i wymioty
• niskie ciśnienie krwi
• znaczne zmęczenie
• zmniejszony apetyt
• zmniejszenie masy ciała

Stosowanie w szczególnych grupach pacjentów

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci

W opublikowanej literaturze pojawiły się doniesienia, że tramadol podawany po zabiegach chirurgicznych u dzieci [po usunięciu migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego], wykazywał rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane.²⁵

Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; należy jednocześnie uważne obserwować, czy nie występują objawy toksyczności opioidów, w tym depresja oddechowa.²⁶

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z:²⁷

• zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego
• zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• wielokrotnymi urazami
• po rozległych zabiegach chirurgicznych

Czynniki te mogą powodować nasilenie objawów toksyczności opioidów.²⁸

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy zawierający tramadol należy stosować ostrożnie u pacjentów:²⁹

• z zaburzeniami świadomości o nieznanej etiologii
• z ciężką niewydolnością wątroby i/lub nerek
• ze schorzeniami związanymi z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (urazy głowy, choroba mózgu)
• z zaburzeniami czynności ośrodka oddechowego i czynności oddechowej
• we wstrząsie
• z ryzykiem wystąpienia drgawek

W zalecanych dawkach terapeutycznych produkt leczniczy tramadol nie powoduje zaburzeń oddychania. Należy jednak zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddychania lub nadmierną ilością wydzieliny oskrzelowej w drogach oddechowych, a także równocześnie stosujących leki hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ u tych pacjentów produkt może spowodować zahamowanie oddechu.³⁰

Ryzyko jednoczesnego stosowania leków uspokajających

Jednoczesne stosowanie tramadolu i leków uspokajających takich jak benzodiazepiny lub podobnych leków może skutkować uspokojeniem, depresją oddechową, śpiączką i zgonem. Z powodu takiego ryzyka jednoczesne stosowanie z lekami uspokajającymi powinno być zastrzeżone tylko dla pacjentów, u których alternatywne sposoby leczenia nie są możliwe.³¹

W przypadku podjęcia decyzji o stosowaniu tramadolu z lekami uspokajającymi, należy stosować najniższą skuteczną dawkę i okres leczenia powinien być tak krótki jak to możliwe.³²

Pacjenta należy dokładnie obserwować w zakresie objawów zaburzeń oddechowych i uspokojenia. W związku z tym zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia powyższych objawów.³³

Dodatkowe ostrzeżenia

Produkt leczniczy Adamon SR nie jest właściwym produktem leczniczym do stosowania u pacjentów uzależnionych od opioidów. Pomimo tego, że jest agonistą receptorów opioidowych, nie zmniejsza objawów odstawienia morfiny.³⁴

Nie należy pić alkoholu podczas leczenia tramadolem.³⁵

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu (w produktach złożonych z tramadolem) i flukloksacyliny, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis), szczególnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, posocznicą, niedożywieniem i innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), a także u pacjentów stosujących maksymalne dawki dobowe paracetamolu. Zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.³⁶

Podsumowanie kluczowych ostrzeżeń

Podczas stosowania tramadolu należy zwracać szczególną uwagę na następujące kwestie:

• Możliwość wystąpienia tolerancji, uzależnienia fizycznego i psychicznego, szczególnie po długotrwałym stosowaniu
• Ryzyko wystąpienia drgawek, szczególnie u pacjentów ze skłonnością do drgawek lub stosujących leki obniżające próg drgawkowy
• Wpływ polimorfizmu CYP2D6 na metabolizm tramadolu i możliwość wystąpienia nieoczekiwanych działań niepożądanych
• Ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych
• Możliwość wystąpienia zaburzeń oddychania podczas snu, w tym centralnego bezdechu sennego
• Ryzyko przemijającej niewydolności nadnerczy
• Szczególną ostrożność przy stosowaniu u dzieci po zabiegach chirurgicznych oraz dzieci z zaburzeniami oddychania
• Zwiększone ryzyko przy jednoczesnym stosowaniu leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny

³⁷