Interakcje
Tramadol

Interakcje tramadolu z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Tramadol, jako substancja czynna o działaniu przeciwbólowym z grupy opioidów, wykazuje liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi, które mogą mieć istotne znaczenie kliniczne. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis interakcji tramadolu z różnymi grupami leków oraz z alkoholem. Ze względu na potencjalne zagrożenia dla pacjenta, znajomość tych interakcji jest niezbędna dla bezpiecznego stosowania tramadolu w praktyce klinicznej.¹

Interakcje z lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy

Leki obniżające próg drgawkowy

Tramadol może wywoływać napady drgawek oraz zwiększać ryzyko wywołania drgawek przez jednoczesne stosowanie z lekami obniżającymi próg drgawkowy. Do tej grupy należą:²

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) ³
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) ⁴
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ⁵
• Leki przeciwpsychotyczne ⁶
• Bupropion ⁷
• Mirtazapina ⁸
• Tetrahydrokanabinol ⁹

Ryzyko wystąpienia drgawek jest szczególnie wysokie przy zastosowaniu dużych dawek tramadolu oraz przy jednoczesnym stosowaniu wymienionych leków obniżających próg drgawkowy.¹⁰

Leki serotoninergiczne

Jednoczesne terapeutyczne stosowanie tramadolu i leków serotoninergicznych może prowadzić do powstania zespołu serotoninowego, stanu mogącego zagrażać życiu. Do leków serotoninergicznych, które wchodzą w interakcje z tramadolem, należą:¹¹

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) ¹²
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) ¹³
• Inhibitory MAO ¹⁴
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ¹⁵
• Mirtazapina ¹⁶

Rozpoznanie zespołu serotoninowego jest prawdopodobne, jeżeli zaobserwowano u pacjenta jeden z poniższych zespołów objawów:^{38°C oraz indukowany lub oczny klonus”>17}

• Spontaniczny klonus
• Indukowany lub oczny klonus, z pobudzeniem lub obfitym poceniem się
• Drżenie i wzmożenie odruchów
• Wzmożone napięcie mięśniowe i temperatura ciała >38°C oraz indukowany lub oczny klonus

Zaprzestanie stosowania leków serotoninergicznych zazwyczaj przynosi szybką poprawę. Leczenie zależy od rodzaju i nasilenia objawów.¹⁸

Inhibitory MAO

Tramadol nie powinien być stosowany jednocześnie z inhibitorami MAO, ponieważ zwiększają jego toksyczność.¹⁹ U pacjentów leczonych inhibitorami MAO w okresie 14 dni przed zastosowaniem opioidu obserwowano zagrażające życiu interakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego, ośrodka oddechowego i krążenia. Nie można wykluczyć wystąpienia podobnych interakcji w przypadku stosowania inhibitorów MAO z tramadolem.²⁰

Wyróżnia się następujące rodzaje inhibitorów MAO wchodzące w interakcje z tramadolem:²¹

• Nieselektywne inhibitory MAO – ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, nadmierne pocenie się, drżenie, dezorientacja, a nawet śpiączka
• Selektywne inhibitory MAO-A – ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, nadmierne pocenie się, drżenie, dezorientacja, a nawet śpiączka
• Selektywne inhibitory MAO-B – objawy pobudzenia ośrodkowego dające obraz zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, nadmierne pocenie się, drżenie, dezorientacja, a nawet śpiączka

Jeśli w ostatnim czasie stosowane były inhibitory MAO, należy zachować odstęp dwóch tygodni przed rozpoczęciem podawania tramadolu.²²

Leki uspokajające, benzodiazepiny i pochodne

Z powodu addytywnego wpływu depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi takimi jak benzodiazepiny lub podobnymi lekami, zwiększa ryzyko wystąpienia uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki oraz zgonu.²³ Dawka i okres jednoczesnego leczenia powinny być ograniczone.²⁴

Jednoczesne stosowanie tramadolu z gabapentynoidami (gabapentyna i pregabalina) może powodować depresję oddechową, niedociśnienie, głębokie uspokojenie, śpiączkę lub zgon.²⁵

Inne leki działające na ośrodkowy układ nerwowy

Jednoczesne podawanie tramadolu z lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy lub alkoholem może spowodować wzajemne nasilenie działania.²⁶ Do tej grupy należą:²⁷

• Inne pochodne opioidów (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu uzależnienia) ²⁸
• Leki przeciwlękowe ²⁹
• Leki nasenne ³⁰
• Leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym ³¹
• Leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym ³²
• Neuroleptyki ³³
• Leki przeciwnadciśnieniowe działające ośrodkowo ³⁴
• Talidomid ³⁵
• Baklofen ³⁶

Te leki mogą powodować nasilenie depresji ośrodkowego układu nerwowego. Wpływ na zdolność koncentracji może spowodować, że prowadzenie pojazdów i obsługa urządzeń mechanicznych mogą być niebezpieczne.³⁷

Interakcje z alkoholem

Alkohol zwiększa uspokajające działanie opioidowych środków przeciwbólowych; wpływ na zdolność do koncentracji może spowodować, że prowadzenie pojazdów i obsługa urządzeń mechanicznych mogą być niebezpieczne.³⁸ Należy unikać spożywania napojów alkoholowych i przyjmowania produktów leczniczych zawierających alkohol podczas terapii tramadolem.³⁹

Jednoczesne podawanie tramadolu z alkoholem może spowodować wzajemne nasilenie działania oraz prowadzić do nasilenia objawów niepożądanych dotyczących ośrodkowego układu nerwowego.^{40 41}

Interakcje z lekami wpływającymi na metabolizm tramadolu

Inhibitory lub induktory enzymów wątrobowych

Wyniki badań farmakodynamicznych wykazały, że w przypadku jednoczesnego lub wcześniejszego podania cymetydyny (inhibitor enzymów wątrobowych) nie zachodzą istotne kliniczne interakcje między tymi lekami.⁴²

Natomiast jednoczesne lub wcześniejsze podanie karbamazepiny (induktor enzymów wątrobowych) zmniejsza działanie przeciwbólowe i czas działania przeciwbólowego tramadolu.⁴³ Stosowanie produktów zawierających tramadol równocześnie z karbamazepiną powoduje znaczne obniżenie stężenia tramadolu w surowicy, co może wpływać na osłabienie skuteczności i skrócenie czasu działania przeciwbólowego.⁴⁴

Inhibitory CYP3A4

Leki blokujące izoenzym CYP3A4 (np. ketokonazol, erytromycyna) mogą hamować metabolizm tramadolu (N-demetylację) i jego aktywnego metabolitu O-demetylowanego.⁴⁵ Znaczenie kliniczne tych interakcji nie zostało dotąd zbadane.⁴⁶

Inne leki z wpływem na metabolizm

Równoczesne stosowanie rytonawiru może powodować zwiększenie stężenia tramadolu w surowicy i w konsekwencji wystąpienie jego działania toksycznego.⁴⁷

Zmiany stężenia tramadolu w surowicy obserwowane po równoczesnym zastosowaniu z cymetydyną były klinicznie nieistotne i nie stwarzały konieczności zmiany dawkowania produktów zawierających tramadol.⁴⁸

Interakcje z lekami wpływającymi na układ krzepnięcia

Pochodne kumaryny

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tramadolu z pochodnymi kumaryny (np. warfaryną) ze względu na przypadki zwiększenia wskaźnika INR z dużymi krwawieniami i wybroczynami.⁴⁹

Jeśli to wskazane medycznie, podczas jednoczesnego stosowania produktów zawierających tramadol i leków typu warfaryna, należy przeprowadzać okresową ocenę czasu protrombinowego ze względu na doniesienia o zwiększeniu wartości wskaźnika INR.⁵⁰

Interakcje z innymi lekami opioidowymi

Leki o działaniu agonistyczno-antagonistycznym

Nie zaleca się równoczesnego stosowania tramadolu z lekami o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (buprenorfina, nalbufina, pentazocyna, itp.) ze względu na możliwość osłabienia przeciwbólowego działania czystego agonisty.⁵¹ Może dojść do zmniejszenia działania przeciwbólowego poprzez kompetycyjne blokowanie wpływu na receptory, z ryzykiem wystąpienia zespołu odstawienia.⁵²

Interakcje z lekami stosowanymi w leczeniu nudności i wymiotów

Ondansetron

Działanie przeciwbólowe tramadolu może ulec osłabieniu w wyniku zahamowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny oraz nasilenia uwalniania serotoniny (5-HT).⁵³ Obserwowano zwiększone zapotrzebowanie na tramadol u pacjentów z bólem pooperacyjnym, u których w okresie okołooperacyjnym stosowano przeciwwymiotnie antagonistę receptorów 5-HT3 ondansetron.⁵⁴ W ograniczonej liczbie badań podanie ondansetronu przed lub po operacji zwiększało zapotrzebowanie na tramadol u pacjentów z bólem pooperacyjnym.⁵⁵

Interakcje z lekiem flukloksacylina

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ponieważ może to się wiązać z rozwojem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka.⁵⁶

Tabela interakcji tramadolu z innymi produktami leczniczymi

Inne rodzaje interakcji

Nie obserwowano wystąpienia interakcji tramadolu z pożywieniem.⁵⁷

Podsumowanie interakcji tramadolu z alkoholem

Jednoczesne stosowanie tramadolu z alkoholem jest szczególnie niebezpieczne ze względu na addytywne działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Alkohol zwiększa uspokajające działanie tramadolu oraz może prowadzić do nasilenia następujących objawów:^{58 59}

• Znaczna sedacja i senność
• Zaburzenia świadomości
• Depresja oddechowa
• Znaczne zaburzenia koordynacji ruchowej
• Zwiększone ryzyko upadków
• Poważne zaburzenia zdolności prowadzenia pojazdów mechanicznych
• W skrajnych przypadkach – ryzyko śpiączki i zgonu

Ze względu na powyższe zagrożenia, stanowczo zaleca się unikanie spożywania napojów alkoholowych oraz przyjmowania produktów leczniczych zawierających alkohol podczas terapii tramadolem.⁶⁰

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, którzy regularnie spożywają alkohol, gdyż łączenie go z tramadolem może prowadzić do nieprzewidywalnych i potencjalnie zagrażających życiu reakcji. Pacjentów należy wyraźnie informować o ryzyku związanym z jednoczesnym przyjmowaniem tramadolu i alkoholu.⁶¹