Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Seryna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania seryny

Seryna jest aminokwasem występującym w wielu produktach do żywienia pozajelitowego i infuzji dożylnych. Stanowi istotny składnik odżywczy, jednak jej stosowanie wymaga uwzględnienia szeregu ostrzeżeń i środków ostrożności, szczególnie w określonych grupach pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania seryny w kontekście podawania parenteralnego.

Reakcje nadwrażliwości

Podczas stosowania produktów zawierających serynę mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości lub reakcje anafilaktyczne. Objawami mogą być: gorączka, dreszcze, wysypka skórna, pocenie się, ból głowy, duszność, nudności, wymioty, pokrzywka, rumień oraz nadmierne pocenie się. W przypadku zaobserwowania jakichkolwiek objawów reakcji alergicznej należy natychmiast przerwać infuzję i wdrożyć odpowiednie leczenie¹².

Alergie krzyżowe

Niektóre produkty zawierające serynę mogą zawierać także inne składniki, które potencjalnie mogą wywoływać reakcje alergiczne. Dotyczy to szczególnie preparatów zawierających olej sojowy, olej rybi czy fosfolipidy jaja kurzego. U pacjentów z uczuleniem na soję istnieje ryzyko wystąpienia reakcji krzyżowych z orzechami ziemnymi³.

Niektóre preparaty zawierają glukozę pochodzącą z kukurydzy, co może powodować reakcje nadwrażliwości u pacjentów z alergią na kukurydzę lub produkty zawierające kukurydzę⁴.

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, powodujących zator naczyń płucnych lub niewydolność płuc. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko wytrącenia osadów fosforanu wapnia. Przypadki wystąpienia osadów były zgłaszane nawet przy nieobecności soli fosforanowych w roztworze⁵⁶.

Oprócz kontroli roztworu należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji oraz cewnik w kierunku występowania osadów. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy przerwać infuzję i rozpocząć ocenę medyczną⁷.

Interakcje z ceftriaksonem

Szczególną uwagę należy zwrócić na jednoczesne stosowanie ceftriaksonu z produktami zawierającymi wapń. U pacjentów w wieku powyżej 28 dnia życia, nie wolno podawać ceftriaksonu jednocześnie z roztworami dożylnymi zawierającymi wapń przez ten sam zestaw do wlewu (np. przez łącznik typu Y). Jeśli tego samego zestawu do wlewu używa się do kolejnego podania, pomiędzy wlewami należy go dokładnie przepłukać płynem wykazującym zgodność⁸.

Noworodki i wcześniaki są szczególnie narażone na ryzyko tworzenia się osadów wapniowych ceftriaksonu. Opisywano przypadki reakcji zakończonych zgonem związane z osadami soli wapniowych ceftriaksonu w płucach i nerkach noworodków urodzonych przedwcześnie⁹.

Zakażenia i sepsa

Zakażenie i sepsa mogą wystąpić u pacjentów żywionych pozajelitowo w wyniku stosowania cewników dożylnych, niewystarczającej dbałości o cewniki lub skażonych roztworów. Immunosupresja oraz inne czynniki takie jak hiperglikemia, niedożywienie i/lub stan związany z chorobą zasadniczą mogą predysponować pacjentów do powikłań w postaci zakażeń¹⁰.

Podczas zakładania i obsługi cewnika zalecane jest dokładne przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego, aby uniknąć jakiegokolwiek zakażenia¹¹.

Zespół przeciążenia tłuszczami

W przypadku preparatów zawierających serynę i emulsje tłuszczowe, zgłaszano występowanie „zespołu przeciążenia tłuszczami”. Może to być spowodowane nieprawidłowym podaniem (np. przedawkowaniem i/lub szybkością infuzji większą niż zalecana), jednakże objawy podmiotowe i przedmiotowe tego zespołu mogą również wystąpić, gdy produkt podawany jest zgodnie z zaleceniami¹².

Zmniejszona lub ograniczona zdolność metabolizowania tłuszczów wraz z przedłużonym klirensem osoczowym może mieć konsekwencje w postaci zespołu przeciążenia tłuszczami. Zespół ten jest związany z nagłym pogorszeniem się stanu klinicznego pacjenta i charakteryzuje się objawami takimi jak gorączka, niedokrwistość, zmniejszenie liczby krwinek białych, zmniejszenie liczby płytek krwi, zaburzenia krzepliwości krwi, hiperlipidemia, stłuszczenie wątroby (hepatomegalia), pogorszenie czynności wątroby oraz objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. śpiączka)¹³.

Zespół ten jest zazwyczaj odwracalny po zaprzestaniu infuzji emulsji tłuszczowej¹⁴.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów

Należy monitorować zdolność eliminacji tłuszczów przez pacjentów, kontrolując stężenia triglicerydów. Stężenie triglicerydów w surowicy podczas infuzji nie powinno przekroczyć 4,6 mmol/l. Należy stosować ostrożnie w stanach zaburzenia metabolizmu tłuszczów, które mogą wystąpić u pacjentów z niewydolnością nerek, cukrzycą, zapaleniem trzustki, zaburzeniami czynności wątroby, niedoczynnością tarczycy i posocznicą¹⁵.

W przypadku, gdy w trakcie podawania tłuszczów stężenie triglicerydów w osoczu przekracza wartość 3 mmol/l, zaleca się zmniejszenie szybkości infuzji. Infuzję należy przerwać, jeśli stężenie triglicerydów w osoczu przekroczy 11,4 mmol/l (1000 mg/dl), ponieważ takie stężenia wiązały się z występowaniem ostrego zapalenia trzustki¹⁶.

Zespół ponownego odżywiania

Ponowne odżywienie ciężko niedożywionych pacjentów może doprowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywiania, który charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do wnętrza komórek, gdy pacjent przechodzi w stan anaboliczny. Może także dojść do niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów. Tym powikłaniom można zapobiec przez uważne monitorowanie pacjenta i wolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, przy jednoczesnym unikaniu przekarmienia¹⁷.

W przypadku pacjentów niedożywionych, wprowadzenie odżywiania pozajelitowego może spowodować przesunięcia płynów powodujące obrzęk płuc oraz zastoinową niewydolność serca, jak również spadek stężenia w surowicy potasu, fosforu, magnezu lub witamin rozpuszczalnych w wodzie. Zmiany te mogą wystąpić w ciągu 24 do 48 godzin¹⁸.

Choroby wątroby związane z żywieniem pozajelitowym

Należy zachować ostrożność stosując produkty z seryną u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym cholestazą i/lub podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych. Parametry czynności wątroby powinny być ściśle monitorowane¹⁹.

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe mogą wystąpić powikłania wątrobowe (w tym cholestaza, stłuszczenie wątroby, zwłóknienie i marskość wątroby, mogących powodować niewydolność wątroby, a także zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamicę żółciową). Uważa się, że etiologia tych chorób jest wieloczynnikowa i może być różna u poszczególnych pacjentów²⁰.

Hiperglikemia

W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy zastosować leczenie odpowiednie w danej sytuacji klinicznej, podając insulinę i/lub dostosowując szybkość infuzji²¹.

Nietolerancja glukozy jest częstym powikłaniem metabolicznym u pacjentów ciężko chorych. W następstwie wlewu może wówczas dojść do hiperglikemii, glikozurii i zespołu hiperosmotycznego. Stężenie glukozy we krwi i w moczu powinno być sprawdzane rutynowo, a dawkowanie insuliny u pacjentów z cukrzycą właściwie dostosowane²².

Zaburzenia czynności nerek

Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy uważać na podaż fosforanów, magnezu i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii, hipermagnezemii i/lub hiperkaliemii. Zaburzenia równowagi elektrolitowej i bilansu płynów (np. nieprawidłowo wysokie lub niskie stężenia elektrolitów w surowicy) należy skorygować przed rozpoczęciem infuzji²³.

Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego pozanerkowego usuwania produktów metabolizmu²⁴.

Równowaga wodno-elektrolitowa

W trakcie leczenia należy monitorować równowagę wodno-elektrolitową, osmolarność surowicy, stężenie triglicerydów w surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi, czynność wątroby i nerek oraz morfologię krwi, w tym liczbę płytek krwi i parametry krzepnięcia²⁵.

Przed rozpoczęciem infuzji należy wyrównać ciężkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, ciężkie stany przeciążenia płynami oraz ciężkie zaburzenia metaboliczne²⁶.

Kwasica mleczanowa

Należy zachować ostrożność, stosując produkt u pacjentów z kwasicą mleczanową, niedostateczną podażą tlenu do komórek i/lub podwyższoną osmolarnością surowicy²⁷.

Żywienie pozajelitowe powinno być stosowane ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kwasicą metaboliczną, kwasicą mleczanową, niewystarczającym dostarczeniem tlenu do komórek i zwiększoną osmolarnością surowicy²⁸.

Długotrwałe stosowanie

Dożylnej infuzji aminokwasów towarzyszy zwiększone wydalanie w moczu pierwiastków śladowych, w szczególności miedzi i cynku. Należy to uwzględnić przy dawkowaniu pierwiastków śladowych, zwłaszcza w długotrwałym żywieniu dożylnym²⁹.

Podczas długotrwałego stosowania (kilka tygodni) należy ściśle kontrolować morfologię krwi i czynniki krzepnięcia³⁰.

Układ krążenia

Należy zachować ostrożność, stosując produkt u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca. U wszystkich pacjentów otrzymujących odżywianie pozajelitowe należy ściśle kontrolować bilans płynów³¹.

Należy zachować ostrożność, aby unikać przeciążenia układu krążenia, zwłaszcza u pacjentów z obrzękiem płuc, wyrównaną i niewyrównaną niewydolnością krążenia. W trakcie leczenia należy monitorować równowagę płynów ustrojowych³².

Nadmierna infuzja aminokwasów

Tak jak w przypadku innych roztworów aminokwasów, aminokwasy mogą powodować działania niepożądane w przypadku przekroczenia zalecanej szybkości infuzji. Te działania obejmują nudności, wymioty, dreszcze i poty. Infuzja aminokwasów może także powodować wzrost temperatury ciała. W przypadku zaburzeń czynności nerek może dojść do wzrostu stężenia metabolitów zawierających azot (np. kreatyniny, mocznika)³³.

Zbyt szybki wlew aminokwasów może powodować nudności, wymioty i dreszcze. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać wlew³⁴.

Zatrzymanie elektrolitów

Należy zachować ostrożność przy podawaniu produktów zawierających serynę pacjentom z tendencją do zatrzymywania elektrolitów. Szczególna kontrola kliniczna jest konieczna na początku każdej infuzji dożylnej. W przypadku wystąpienia oznaki jakiejkolwiek nieprawidłowości infuzja musi być przerwana³⁵.

Narażenie na światło

Ekspozycja na światło roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, zwłaszcza po zmieszaniu z pierwiastkami śladowymi i/lub witaminami, może mieć niekorzystny wpływ na wyniki kliniczne u noworodków z powodu wytwarzania nadtlenków i innych produktów degradacji. W przypadku stosowania u noworodków i dzieci poniżej 2 lat produkt należy chronić przed światłem aż do zakończenia podawania³⁶.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Zasadniczo obowiązuje takie samo dawkowanie jak u dorosłych, ale należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami takimi jak niewydolność serca lub niewydolność nerek, które mogą występować częściej u osób w podeszłym wieku³⁷.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Zawartość tłuszczów może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, nasycenia tlenem) w przypadku pobierania krwi, zanim doszło do odpowiedniej eliminacji tłuszczów z krwioobiegu³⁸.

Pseudoaglutynacja

Produktu leczniczego zawierającego serynę nie należy podawać równocześnie z krwią przy użyciu tego samego zestawu infuzyjnego ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji³⁹.

Infuzja do żyły obwodowej

Infuzja do żyły obwodowej może powodować zakrzepowe zapalenie żył. Należy codziennie monitorować miejsce podania infuzji w poszukiwaniu objawów zakrzepowego zapalenia żył⁴⁰.

Kilka czynników może przyczynić się do wystąpienia tego zapalenia. Należą do nich: rodzaj zastosowanej kaniuli, jej średnica i długość, czas trwania infuzji, pH i osmolalność podawanych roztworów, zakażenia i ilość czynności wykonanych podczas wkłucia⁴¹.

Monitorowanie podczas stosowania seryny w żywieniu pozajelitowym

Monitorowanie stanu pacjenta podczas stosowania produktów zawierających serynę powinno obejmować regularne badania następujących parametrów:

• Stężenie elektrolitów w surowicy (sód, potas, wapń, magnez, fosforan)⁴²
• Równowaga kwasowo-zasadowa⁴³
• Stężenie glukozy we krwi⁴⁴
• Stężenie triglicerydów w surowicy⁴⁵
• Czynność wątroby (enzymy wątrobowe)⁴⁶
• Czynność nerek (stężenie azotu mocznikowego, kreatyniny)⁴⁷
• Morfologia krwi i parametry krzepnięcia⁴⁸
• Bilans płynów⁴⁹
• Stężenie amoniaku we krwi (szczególnie u pacjentów z niewydolnością wątroby)⁵⁰