Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Mizoprostol

Mizoprostol – specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Mizoprostol jest substancją czynną z grupy syntetycznych analogów prostaglandyny E1, stosowaną w kilku wskazaniach medycznych. Ze względu na istotne działanie farmakologiczne oraz potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, stosowanie produktów zawierających mizoprostol wymaga znajomości szczegółowych ostrzeżeń i zachowania odpowiednich środków ostrożności. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje istotne dla bezpiecznego stosowania tej substancji przez personel medyczny.¹

Warunki stosowania w indukcji porodu

W przypadku stosowania mizoprostolu w postaci produktu Angusta (25 μg) w indukcji porodu, produkt powinien być podawany wyłącznie przez wyszkolony personel położniczy w warunkach szpitalnych, które umożliwiają stałe monitorowanie stanu płodu i czynności macicy. Przed podaniem produktu należy dokładnie ocenić stan szyjki macicy.¹

Nadmierna stymulacja macicy

Mizoprostol może powodować nadmierną stymulację macicy. Jeśli skurcze macicy są przedłużone lub nadmierne, a także w przypadku klinicznych obaw o stan matki lub dziecka, nie należy podawać kolejnych tabletek produktu Angusta. W przypadku utrzymywania się nadmiernych skurczów macicy należy rozpocząć leczenie zgodnie z lokalnymi wytycznymi.¹

Przeciwwskazania w stanach przedrzucawkowych

U kobiet w stanie przedrzucawkowym należy wykluczyć objawy lub podejrzenie zagrożenia płodu przed indukcją porodu. Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania mizoprostolu u kobiet w ciąży z ciężkim stanem przedrzucawkowym, wyrażonym niedokrwistością hemolityczną, zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych i małopłytkowością (zespół HELLP) ani kobiet w ciąży z innymi schorzeniami narządowymi lub objawami ze strony OUN innymi, niż łagodne bóle głowy.¹

Zapalenie błon płodowych

Zapalenie błon płodowych może wymagać szybkiego wywołania porodu. Decyzję o zastosowaniu leczenia antybiotykami, indukcji porodu lub wykonaniu cięcia cesarskiego podejmie lekarz.¹

Interakcja z oksytocyną

Może wystąpić synergistyczne/addytywne działanie mizoprostolu i oksytocyny. Jednoczesne podawanie oksytocyny jest przeciwskazane. Produkt leczniczy Angusta wydalany jest w ciągu 4 godzin, dlatego też po podaniu ostatniej dawki produktu leczniczego Angusta zaleca się odczekać 4 godziny przed podaniem oksytocyny.¹

Szczególne grupy pacjentek

Istnieją ograniczone dane kliniczne lub ich brak odnośnie zastosowania mizoprostolu w indukcji porodu w następujących przypadkach:

• u kobiet, u których do pęknięcia pęcherza płodowego doszło na ponad 48 godzin przed podaniem mizoprostolu¹
• w ciążach mnogich¹
• u wielokrotnych wieloródek¹
• przed 37 tygodniem ciąży¹
• u kobiet, u których stan szyjki wynosi > 6 w zmodyfikowanej skali Bishopa (mBS) ^{6 w zmodyfikowanej skali Bishopa (mBS).”>1}

Produkt leczniczy Angusta należy stosować wyłącznie wtedy, gdy są wskazania kliniczne do indukcji porodu.¹

Ryzyko powikłań poporodowych

U pacjentek, u których poród indukowano jakąkolwiek metodą fizjologiczną lub farmakologiczną, opisywano zwiększone ryzyko poporodowego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.¹

Stosowanie mizoprostolu w zapobieganiu owrzodzeniom żołądka i dwunastnicy

Kobiety w wieku rozrodczym

Ze względu na właściwości teratogenne mizoprostolu, produkty zawierające tę substancję nie powinny być stosowane u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że pacjentka wymaga podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych i występuje u niej duże ryzyko wystąpienia powikłań owrzodzeń wywołanych przez te leki. W takiej sytuacji mizoprostol (np. w postaci produktu Cytotec) można zastosować tylko wtedy, jeżeli pacjentka:^{2 3 4}

• stosuje skuteczne metody zapobiegania ciąży
• została poinformowana o ryzyku towarzyszącym przyjmowaniu mizoprostolu w czasie ciąży

W przypadku podejrzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie produktów zawierających mizoprostol.²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby

U kobiet w ciąży z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki i (lub) wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami mizoprostolu.¹

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, wątroby lub z poważnymi zaburzeniami serca oraz u osób w podeszłym wieku, ponieważ stosowanie leków z grupy NLPZ (w skojarzeniu z mizoprostolem) może powodować zaburzenia czynności nerek. W przypadku poważnych zaburzeń serca, ciężkich zaburzeń czynności nerek, ciężkich zaburzeń czynności wątroby, znacznego odwodnienia, produkty takie jak Arthrotec i Arthrotec Forte powinny być stosowane tylko w wyjątkowych sytuacjach i w warunkach ścisłego monitorowania stanu pacjenta.^{3 4}

Ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego

U pacjentów leczonych lekami z grupy NLPZ, stosujących mizoprostol, mogą występować owrzodzenia, perforacje oraz krwawienia z przewodu pokarmowego. Lekarze i pacjenci powinni zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia owrzodzeń, jeżeli nawet nie występują inne objawy ze strony przewodu pokarmowego.²

Leki z grupy NLPZ, w tym produkt złożony zawierający diklofenak i mizoprostol (Arthrotec, Arthrotec Forte), mogą powodować ciężkie działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego, w tym stany zapalne, krwawienie, owrzodzenie oraz perforacje żołądka, jelita cienkiego i jelita grubego, mogące kończyć się zgonem. W przypadku wystąpienia krwawienia lub owrzodzeń w przewodzie pokarmowym należy przerwać podawanie produktu złożonego zawierającego diklofenak i mizoprostol. Powyższe zdarzenia mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, z objawami zwiastującymi lub bez, lub u pacjentów z ciężkimi zdarzeniami niepożądanymi dotyczącymi przewodu pokarmowego w wywiadzie.^{3 4}

Grupy pacjentów o szczególnym ryzyku

Do grupy największego ryzyka występowania powikłań dotyczących układu pokarmowego związanych ze stosowaniem leków z grupy NLPZ w skojarzeniu z mizoprostolem należą:^{3 4}

• pacjenci otrzymujący duże dawki produktu leczniczego
• pacjenci w podeszłym wieku
• pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi
• pacjenci przyjmujący jednocześnie kwas acetylosalicylowy, kortykosteroidy, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• pacjenci spożywający alkohol
• pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego, czynnymi lub w wywiadzie, takimi jak owrzodzenie, krwawienie z przewodu pokarmowego lub stan zapalny błony śluzowej przewodu pokarmowego

Z tego względu produkt złożony zawierający diklofenak i mizoprostol należy stosować w tej grupie pacjentów ostrożnie, rozpoczynając leczenie od możliwie najmniejszej skutecznej dawki.^{3 4}

Pacjenci z predyspozycjami do biegunki

Pacjenci w stanach predysponujących do wystąpienia biegunki, takich jak nieswoiste choroby zapalne jelit, powinni zachować szczególną ostrożność. W celu zmniejszenia ryzyka biegunki należy przyjmować mizoprostol z jedzeniem oraz unikać leków zobojętniających kwas solny w żołądku (zawierających związki magnezu).²

Pacjentów, dla których odwodnienie może być niebezpieczne, należy uważnie kontrolować.²

Produkt może zaostrzać objawy choroby u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna, dlatego konieczne jest zachowanie ostrożności podczas jego stosowania w tych grupach pacjentów.^{3 4}

Choroby układu krążenia

Wyniki badań klinicznych wskazują na to, że mizoprostol nie wywołuje niedociśnienia tętniczego w dawkach skutecznie przyspieszających gojenie się owrzodzeń żołądka i dwunastnicy. Jednakże, należy go stosować ostrożnie w stanach chorobowych, takich jak: choroba naczyń mózgowych, choroba niedokrwienna serca lub ciężka postać choroby naczyń obwodowych, w tym nadciśnienie tętnicze, w których niedociśnienie tętnicze może przyczynić się do wystąpienia ciężkich powikłań.²

Ze względu na obserwowane przypadki zatrzymywania płynów i obrzęków związanych ze stosowaniem leków z grupy NLPZ (w skojarzeniu z mizoprostolem), u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i (lub) łagodną zastoinową niewydolnością serca konieczne jest odpowiednie monitorowanie i zalecenia lekarskie.^{3 4}

Reakcje nadwrażliwości

Leki z grupy NLPZ mogą powodować skurcz oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub chorobą alergiczną – czynną lub w wywiadzie. W przypadku stosowania diklofenaku z mizoprostolem (Arthrotec, Arthrotec Forte), rzadko mogą również występować reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne (rzekomoanafilaktyczne), po podaniu diklofenaku u osób, które wcześniej nie przyjmowały tego leku.^{3 4}

Reakcje nadwrażliwości mogą także rozwinąć się w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.^{3 4}

Reakcje skórne

Podczas stosowania leków z grupy NLPZ, w tym produktu złożonego zawierającego diklofenak i mizoprostol, bardzo rzadko obserwowano ciężkie reakcje skórne, niektóre zakończone zgonem, w tym:^{3 4}

• osutka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS, ang. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)
• złuszczające zapalenie skóry
• zespół Stevensa-Johnsona
• zespół Lyella

Uważa się, że ryzyko wystąpienia powyższych zdarzeń jest największe na początku leczenia, zazwyczaj w pierwszym miesiącu leczenia. Należy przerwać leczenie produktem w przypadku pierwszego wystąpienia wysypki skórnej, zmian w obrębie błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.^{3 4}

Zagrożenia wynikające z jednoczesnego stosowania z innymi lekami

Należy unikać jednoczesnego stosowania produktu zawierającego mizoprostol i diklofenak (Arthrotec, Arthrotec Forte) i innych podawanych ogólnoustrojowo leków z grupy NLPZ innych niż kwas acetylosalicylowy, w tym inhibitorów COX-2. Jednoczesne stosowanie podawanego ogólnoustrojowo leku z grupy NLPZ i innego podawanego ogólnoustrojowo leku z grupy NLPZ może zwiększać częstość występowania owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego.^{3 4}

Jednoczesne stosowanie leków z grupy NLPZ, w tym diklofenaku/mizoprostolu oraz doustnych leków przeciwzakrzepowych zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego i innych krwawień. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków. Do doustnych leków przeciwzakrzepowych należą warfaryna/pochodne kumaryny oraz nowe leki przeciwzakrzepowe (np. apiksaban, dabigatran, rywaroksaban). U pacjentów przyjmujących warfarynę/leki przeciwzakrzepowe z grupy pochodnych kumaryny należy kontrolować efekt przeciwkrzepliwy i (lub) wartość współczynnika INR.^{3 4}

Inne istotne ostrzeżenia

• Przed zastosowaniem mizoprostolu, jeżeli jest to wskazane, należy wykonać endoskopię oraz biopsję w celu wykluczenia choroby nowotworowej w górnym odcinku przewodu pokarmowego²
• Złagodzenie objawów w odpowiedzi na leczenie mizoprostolem nie wyklucza obecności zmiany nowotworowej żołądka²
• U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i chorobami tkanki łącznej, produkty zawierające mizoprostol i diklofenak mogą zwiększać ryzyko wystąpienia jałowego zapalenia opon mózgowych^{3 4}
• Wszystkich pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie produktami zawierającymi mizoprostol należy monitorować (np. monitorowanie czynności nerek i wątroby, oraz morfologii krwi)^{3 4}
• Stosowanie diklofenaku z mizoprostolem może niekorzystnie wpływać na płodność u kobiet i nie jest ono zalecane u kobiet, które planują ciążę. W przypadku kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub są poddawane badaniom diagnostycznym w związku z niepłodnością, należy rozważyć zakończenie stosowania diklofenaku z mizoprostolem^{3 4}

Wpływ na zawartość sodu

Produkty zawierające mizoprostol zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.^{1 2 3 4}