Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Mikonazol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania mikonazolu

Mikonazol jest substancją przeciwgrzybiczą stosowaną w różnych postaciach farmaceutycznych. Stosowanie tej substancji wymaga szczególnej uwagi ze względu na możliwość wystąpienia określonych działań niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem mikonazolu w różnych postaciach.¹

Ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości

Podczas stosowania miejscowego produktów zawierających mikonazol zgłaszano ciężkie reakcje uczuleniowe, w tym anafilaksję i obrzęk naczynioruchowy. W przypadku wystąpienia reakcji sugerującej nadwrażliwość lub podrażnienie należy natychmiast przerwać leczenie. Pacjentów należy poinformować o możliwości wystąpienia takich reakcji i konieczności natychmiastowego zaprzestania stosowania produktu przy pierwszych objawach uczulenia.^{2 3}

W przypadku nadwrażliwości na izokonazol, tiokonazol lub oksykonazol może wystąpić alergia krzyżowa z mikonazolem, co należy wziąć pod uwagę podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia.⁴

Ciężkie reakcje skórne

U pacjentów stosujących mikonazol w postaci żelu doustnego stwierdzano ciężkie reakcje skórne, takie jak martwica toksyczno-rozpływna naskórka i zespół Stevensa-Johnsona. Należy poinformować pacjentów o objawach ciężkich reakcji skórnych oraz o konieczności przerwania stosowania produktu przy pierwszym wystąpieniu wysypki.⁵

Interakcje z innymi lekami

Mikonazol, szczególnie w postaci doustnej, wchłania się do organizmu i wykazuje właściwości hamowania enzymów CYP2C9 i CYP3A4, co może prowadzić do istotnych klinicznie interakcji z innymi lekami.⁶

Podczas jednoczesnego stosowania mikonazolu w postaci żelu doustnego i warfaryny stwierdzano zdarzenia krwotoczne, niektóre zakończone zgonem. Jeśli planowane jest jednoczesne stosowanie mikonazolu z lekami przeciwzakrzepowymi pochodnymi kumaryny, takimi jak warfaryna, należy zachować szczególną ostrożność, dokładnie monitorować działanie przeciwzakrzepowe i odpowiednio dostosować dawkę leku przeciwzakrzepowego.⁷

Zaleca się monitorowanie stężeń mikonazolu i fenytoiny, jeśli oba leki stosowane są jednocześnie, ze względu na ryzyko wystąpienia interakcji.⁸

U pacjentów stosujących niektóre doustne leki przeciwcukrzycowe, takie jak pochodne sulfonylomocznika, podczas jednoczesnego leczenia mikonazolem może wystąpić nasilone działanie hipoglikemizujące i należy wtedy rozważyć podjęcie odpowiednich działań.⁹

Środki ostrożności przy stosowaniu u niemowląt i małych dzieci

Stosowanie mikonazolu u niemowląt i małych dzieci wymaga szczególnej ostrożności z uwagi na następujące ryzyka:

• Ryzyko zadławienia przy stosowaniu postaci żelu doustnego – trzeba wziąć pod uwagę zmienność dojrzewania czynności połykania, szczególnie u niemowląt w wieku od 4 do 6 miesięcy¹⁰
• U wcześniaków lub niemowląt z opóźnionym rozwojem układu nerwowego i mięśni, dolny limit wiekowy należy zwiększyć do 5-6 miesięcy ze względu na niewystarczająco rozwinięty odruch połykania¹¹
• Przy stosowaniu żelu u niemowląt i małych dzieci (w wieku od 4 miesięcy do 2 lat) istnieje ryzyko zaczopowania gardła, dlatego nie należy nakładać żelu na tylną ścianę gardła¹²
• Każdą dawkę należy podzielić na mniejsze porcje i nakładać na zmienione miejsca czystym palcem, obserwując pacjenta pod kątem możliwości zadławienia¹³
• Z powodu ryzyka zadławienia nie należy nakładać żelu na brodawkę sutkową kobiety karmiącej w celu podania produktu dziecku¹⁴

Przy stosowaniu mikonazolu w postaci pudru leczniczego, należy unikać wdychania pudru, aby zapobiec podrażnieniu dróg oddechowych. Z tego powodu produkt powinien być szczególnie ostrożnie stosowany podczas leczenia niemowląt i dzieci.¹⁵

Specjalne środki ostrożności przy stosowaniu miejscowym

Produkty zawierające mikonazol przeznaczone do stosowania miejscowego wymagają zachowania następujących środków ostrożności:

• Nie powinny mieć kontaktu z oczami^{16 17 18}
• Niektóre postaci produktu (np. Miconal żel) nie powinny być stosowane na błony śluzowe i zranioną skórę¹⁹

Produkty złożone zawierające mikonazol i kortykosteroidy

W przypadku produktów zawierających mikonazol w połączeniu z kortykosteroidami (np. Mycosolon zawierający mikonazol i mazipredonu chlorowodorek) należy uwzględnić dodatkowe środki ostrożności związane z kortykosteroidami:²⁰

• Kortykosteroidy wchłaniają się przez skórę, co niesie ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych objawów niepożądanych, w tym zahamowanie czynności kory nadnerczy²¹
• Należy unikać stosowania produktu na dużą powierzchnię skóry, w dużych dawkach oraz długotrwałego leczenia²²
• Stosowanie na skórę twarzy oraz na skórę pach i pachwin należy ograniczyć jedynie do przypadków bezwzględnie koniecznych, ze względu na zwiększone wchłanianie kortykosteroidu przez delikatną skórę i związane z tym zwiększone ryzyko teleangiektazji, dermatitis perioralis, zaników skóry, nawet po krótkim stosowaniu²³
• Należy unikać stosowania produktu pod opatrunkiem okluzyjnym (ceratką, pieluchą), ponieważ opatrunek nasila wchłanianie kortykosteroidu do organizmu²⁴

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkty zawierające mikonazol mogą zawierać różne substancje pomocnicze, które mogą wywoływać określone działania niepożądane:^{25 26 27}

Etanol

Niektóre produkty zawierają znaczne ilości etanolu, np. Daktarin puder leczniczy zawiera 100 mg/g (10% w/w) etanolu, co może powodować pieczenie uszkodzonej skóry.²⁸ Miconal żel zawiera 410 mg alkoholu w 1 gramie żelu, co również może powodować pieczenie uszkodzonej skóry. U noworodków (wcześniaków i noworodków urodzonych w terminie) duże stężenie etanolu może powodować ciężkie reakcje miejscowe i ogólnoustrojową toksyczność ze względu na znaczne wchłanianie przez niedojrzałą skórę (szczególnie pod opatrunkiem okluzyjnym).²⁹

W przypadku Daktarin-oral żel, zawartość etanolu wynosi 7,85 mg w każdym gramie żelu (0,785% w/w). Ilość w jednorazowej maksymalnej dawce dla osoby dorosłej (10 ml żelu) jest równoważna ilości mniejszej niż 3 ml piwa lub 1 ml wina, co nie powoduje zauważalnych skutków.³⁰

Alkohol benzylowy

Produkty zawierające alkohol benzylowy (np. Miconal żel – 100 mg w 1 gramie żelu) mogą powodować reakcje alergiczne lub łagodne miejscowe podrażnienie.³¹

W przypadku Daktarin-oral żel, który zawiera minimalne ilości alkoholu benzylowego (0,0285 nanogramów w maksymalnej jednorazowej dawce dla osoby dorosłej), należy zachować szczególną ostrożność u określonych grup pacjentów:³²

• Małe dzieci – podawanie alkoholu benzylowego wiąże się z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych, w tym zaburzeń oddychania (tzw. „gasping syndrome”)³³
• Kobiety w ciąży lub karmiące piersią – powinny skonsultować się z lekarzem przed zastosowaniem produktu, gdyż duża ilość alkoholu benzylowego może gromadzić się w organizmie i powodować działania niepożądane (tzw. kwasicę metaboliczną)³⁴
• Pacjenci z chorobami nerek – powinni skonsultować się z lekarzem przed zastosowaniem produktu, gdyż duża ilość alkoholu benzylowego może gromadzić się w organizmie i powodować działania niepożądane (tzw. kwasicę metaboliczną)³⁵

Glikol propylenowy

Produkty zawierające glikol propylenowy (np. Miconal żel – 200 mg w 1 gramie żelu, Mycosolon maść – 80 mg w 1 gramie maści) mogą powodować podrażnienie skóry. W przypadku Miconal żel, nie należy stosować tego produktu u dzieci w wieku poniżej 4 tygodni na otwarte rany lub duże powierzchnie zranionej lub uszkodzonej skóry (np. oparzonej) bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą.^{36 37}

Inne substancje pomocnicze

Niektóre produkty zawierają także inne substancje pomocnicze o znanym działaniu:

• Dimetylosulfotlenek – Miconal żel zawiera 50 mg dimetylosulfotlenku w 1 gramie żelu, co może powodować podrażnienie skóry³⁸
• Metylu parahydroksybenzoesan (E 218) – zawarty w Mycosolon maść (2 mg w 1 gramie maści) może powodować reakcje alergiczne (możliwe reakcje typu późnego)³⁹
• Alkohol cetostearylowy – zawarty w Mycosolon maść (80 mg w 1 gramie maści) może powodować miejscowe reakcje skórne (np. kontaktowe zapalenie skóry)⁴⁰
• Kompozycje zapachowe (pomarańczowa i kakaowa) – zawarte w Daktarin-oral żel mogą powodować reakcje alergiczne⁴¹

Należy pamiętać, że omówione powyżej środki ostrożności dotyczą konkretnych preparatów zawierających mikonazol i mogą się różnić w zależności od postaci farmaceutycznej, stężenia substancji czynnej oraz zawartości substancji pomocniczych. Przed przepisaniem leku zawierającego mikonazol należy zapoznać się ze szczegółowymi informacjami zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego danego preparatu.^{42 43 44}