Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Midazolam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania midazolamu

Midazolam jest lekiem z grupy benzodiazepin, stosowanym głównie w celu wywołania sedacji, premedykacji, leczenia napadów padaczkowych oraz w intensywnej terapii. Ze względu na swoje działanie na ośrodkowy układ nerwowy oraz układ oddechowy wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania. Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności powinny być brane pod uwagę przez personel medyczny kwalifikujący pacjenta do leczenia midazolamem.¹

Kwalifikacje personelu i wyposażenie placówki medycznej

Midazolam powinien być podawany wyłącznie przez doświadczonych lekarzy w placówce w pełni wyposażonej w sprzęt do monitorowania i wspomagania czynności układu oddechowego i układu krążenia. Personel medyczny musi być odpowiednio przeszkolony w rozpoznawaniu i leczeniu spodziewanych reakcji niepożądanych, w tym w prowadzeniu resuscytacji oddechowo-krążeniowej.^{2 3}

Działanie na układ oddechowy i krążenia

Odnotowano ciężkie działania niepożądane ze strony układu krążenia i układu oddechowego. Obejmują one: depresję oddechową, bezdech, zatrzymanie oddychania i (lub) zatrzymanie akcji serca. Wystąpienie tych objawów jest bardziej prawdopodobne w przypadku zbyt szybkiego wstrzyknięcia lub podania dużej dawki leku.^{4 5}

Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z zaburzeniami oddychania, u których stosuje się produkt w celu wywołania sedacji z zachowaniem świadomości.^{6 7}

Grupy pacjentów wysokiego ryzyka

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania midazolamu u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, do których zalicza się:

• osoby powyżej 60 lat
• pacjentów przewlekle chorych lub osłabionych
• pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową
• pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek
• pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby benzodiazepiny mogą wywoływać lub nasilać encefalopatię)
• pacjentów z zaburzeniami czynności serca
• dzieci, zwłaszcza z niestabilnym układem krążenia

^{8 9 10}

Pacjenci należący do grup wysokiego ryzyka wymagają stosowania mniejszych dawek i powinni być w sposób ciągły monitorowani na wypadek wystąpienia wczesnych objawów zaburzenia czynności życiowych.^{11 12}

Dzieci poniżej 6 miesiąca życia

Dzieci poniżej 6 miesięcy są szczególnie podatne na niedrożność dróg oddechowych i hipowentylację, dlatego zaleca się podawanie leku stopniowo, z małymi przerwami, do osiągnięcia pożądanego efektu oraz uważną obserwację czynności oddechowej i monitorowanie wysycenia krwi tlenem.^{13 14}

W grupie wiekowej od 3 do 6 miesięcy, ze względu na wyższy stosunek metabolitu do leku macierzystego, nie można wykluczyć opóźnionej depresji oddechowej. Z tego powodu stosowanie midazolamu w tej grupie wiekowej powinno być ograniczone wyłącznie do nadzoru fachowego personelu medycznego, gdzie dostępny jest sprzęt do resuscytacji i gdzie można monitorować czynność oddechową oraz w razie potrzeby wspomagać oddychanie.^{15 16}

Wcześniaki i noworodki

Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia bezdechu, należy zachować daleko posuniętą ostrożność podczas podawania leku w celu osiągnięcia sedacji u niezaintubowanych wcześniaków i noworodków. Należy uważnie monitorować częstość oddychania oraz wysycenie krwi tlenem.^{17 18}

Należy unikać podawania noworodkom midazolamu w szybkim wstrzyknięciu. Noworodki mają zmniejszoną i (lub) niedojrzałą czynność narządów wewnętrznych i są również podatne na głęboki i (lub) przedłużony wpływ midazolamu na czynność układu oddechowego.^{19 20}

Szczególne populacje pacjentów

Pacjenci z miastenią (myasthenia gravis)

Podobnie jak w przypadku stosowania innych środków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i (lub) zwiotczających mięśnie, należy zachować szczególną ostrożność u osób z miastenią (myasthenia gravis).^{21 22}

Pacjenci z zespołem bezdechu sennego

Midazolam należy stosować z wielką ostrożnością u pacjentów z zespołem bezdechu sennego i regularnie kontrolować ich stan.^{23 24}

Działania niepożądane i objawy uboczne

Niepamięć

Midazolam może wywoływać niepamięć następczą. Występuje ona najczęściej w ciągu pierwszych kilku godzin od zażycia leku i jest proporcjonalna do podanej dawki. Dlatego po zażyciu leku pacjenci powinni upewnić się, że mogą sobie pozwolić na 7-8 godzin nieprzerwanego snu.^{25 26}

Przedłużająca się niepamięć może stanowić problem w przypadku pacjentów ambulatoryjnych, których wypisuje się zaraz po zabiegu. Z tego powodu, po pozajelitowym podaniu midazolamu, pacjent może opuścić szpital lub gabinet wyłącznie w towarzystwie opiekuna.^{27 28}

Reakcje paradoksalne

W czasie stosowania benzodiazepin obserwowano reakcje paradoksalne, takie jak:

• niepokój, zwłaszcza ruchowy
• pobudzenie
• drażliwość
• agresja
• stany lękowe
• urojenia
• napady wściekłości
• koszmary senne
• omamy
• psychoza
• nieadekwatne zachowanie i inne zaburzenia zachowania
• ruchy mimowolne (w tym drgawki toniczno-kloniczne i drżenie mięśniowe)

^{29 30 31}

Reakcje te mogą wystąpić po zastosowaniu dużych dawek i (lub) po szybkim wstrzyknięciu. Największą częstość tego typu reakcji odnotowano wśród dzieci i osób w podeszłym wieku. W razie wystąpienia tego rodzaju dolegliwości lek należy odstawić.^{32 33}

Problem tolerancji, uzależnienia i odstawienia

Tolerancja

Po wielokrotnym zażywaniu leku przez kilka tygodni, działanie nasenne krótko działających benzodiazepin może ulec osłabieniu.³⁴ Donoszono o zmniejszeniu skuteczności midazolamu, kiedy lek ten stosowany był do długotrwałej sedacji w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej (OIOM).^{35 36}

Uzależnienie

Stosowanie midazolamu może prowadzić do rozwoju fizycznego i psychicznego uzależnienia. Ryzyko rozwoju uzależnienia zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania leczenia; ponadto jest większe u osób nadużywających alkoholu i (lub) leków.^{37 38}

Podczas długotrwałego stosowania midazolamu u pacjentów przebywających na OIOM-ie może rozwinąć się uzależnienie fizyczne.^{39 40}

Zespół abstynencyjny

W przypadku nagłego zaprzestania stosowania, wzrasta ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych. Na zespół abstynencyjny składają się następujące objawy:

• bóle głowy
• biegunka
• bóle mięśni
• nasilony lęk
• uczucie napięcia
• niepokój, zwłaszcza ruchowy
• splątanie
• drażliwość

^{41 42}

W ciężkich przypadkach może wystąpić: derealizacja, depersonalizacja, nadwrażliwość na dźwięki, drętwienie i mrowienie kończyn, omamy, drgawki, nadwrażliwość na światło, hałas i dotyk.^{43 44}

Ze względu na to, że ryzyko wystąpienia zespołu abstynencyjnego lub bezsenności z odbicia jest większe w wypadku nagłego przerwania leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.^{45 46}

Bezsenność z odbicia

Po przerwaniu leczenia produktem Dormicum może nawrócić bezsenność, nawet silniejsza niż przed włączeniem leczenia („bezsenność z odbicia”). Jest to objaw przemijający, któremu dodatkowo mogą towarzyszyć inne objawy, takie jak: zmiany nastroju, lęk i niepokój zwłaszcza ruchowy.⁴⁷

Ze względu na to, że ryzyko wystąpienia objawów z odbicia jest większe w razie nagłego przerwania leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.⁴⁸

Czas trwania leczenia

Terapia lekami nasennymi z grupy benzodiazepin powinna trwać jak najkrócej, nie dłużej niż dwa tygodnie. Sposób zmniejszania dawki leku przed jego odstawieniem należy dobrać indywidualnie u każdego pacjenta. Bez powtórnej oceny stanu pacjenta nie należy przedłużać leczenia poza zalecany maksymalny okres terapii.⁴⁹

Interakcje z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie z opioidami

Jednoczesne stosowanie midazolamu i opioidów może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę i śmierć. Ze względu na to ryzyko, jednoczesne przepisywanie leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki o podobnym działaniu, takich jak midazolam z opioidami, należy ograniczyć dla pacjentów, u których alternatywne sposoby leczenia nie są możliwe.^{50 51}

W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu midazolamu jednocześnie z opioidami, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę i przez możliwie najkrótszy czas. Pacjentów należy uważnie obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i sedacji.^{52 53}

Interakcje z alkoholem i lekami wpływającymi depresyjnie na OUN

Należy unikać jednoczesnego przyjmowania midazolamu z alkoholem i (lub) środkami wpływającymi depresyjnie na OUN. Takie stosowanie może prowadzić do wystąpienia bardziej nasilonych efektów działania midazolamu włącznie z nadmierną sedacją, mogącą prowadzić do śpiączki lub zgonu, istotną klinicznie depresją układu oddechowego i (lub) krążenia.^{54 55 56}

Interakcje z inhibitorami lub induktorami CYP3A4

Farmakokinetyka midazolamu ulega zmianie u pacjentów przyjmujących jednocześnie substancje hamujące lub pobudzające aktywność izoenzymu CYP3A4. W rezultacie efekt kliniczny, jak i nasilenie zdarzeń niepożądanych, mogą być odpowiednio zwiększone lub zmniejszone.^{57 58}

Eliminacja midazolamu może być opóźniona u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, obniżoną pojemnością minutową serca oraz u noworodków.^{59 60}

Kryteria wypisu pacjenta

Po otrzymaniu midazolamu pacjent może opuścić szpital lub gabinet dopiero, gdy tak zadecyduje lekarz prowadzący i tylko w towarzystwie opiekuna. Zaleca się, aby po wypisie pacjentowi w drodze do domu towarzyszyła druga osoba.^{61 62}

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Etanol

Niektóre produkty zawierające midazolam zawierają etanol. Ilość alkoholu w dawce tego leku jest zwykle równoważna mniej niż kilku ml piwa lub wina. Ta niewielka ilość alkoholu w leku nie będzie powodowała zauważalnych skutków.^{63 64}

Laktoza

Niektóre tabletki zawierają laktozę, dlatego nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp ani z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁶⁵

Maltitol

Pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy nie należy podawać produktów zawierających maltitol.⁶⁶

Sód

Większość preparatów zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.^{67 68}