Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Lorazepam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lorazepamu

Lorazepam jest substancją z grupy benzodiazepin, stosowaną w leczeniu stanów lękowych oraz bezsenności. Podczas stosowania lorazepamu należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia szeregu poważnych działań niepożądanych i zagrożeń związanych z tym lekiem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie trzeba podjąć podczas terapii lorazepamem.¹

Ryzyko reakcji alergicznych

Podczas stosowania lorazepamu, podobnie jak innych benzodiazepin, zgłaszano przypadki ciężkich reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych. Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy, który może obejmować język, nagłośnię lub krtań, zarówno po pierwszej, jak i kolejnych dawkach leku. U niektórych pacjentów przyjmujących lorazepam występowały również: duszność, uczucie duszenia się, nudności i wymioty.²

W niektórych przypadkach pacjenci wymagali natychmiastowej pomocy medycznej. Jeśli obrzęk naczynioruchowy obejmuje język, nagłośnię lub krtań, może dojść do niedrożności dróg oddechowych, która może prowadzić do zgonu. Z tego powodu, lorazepam nie może być stosowany u pacjentów, u których w przeszłości po podaniu benzodiazepin wystąpił obrzęk naczynioruchowy.³

Ryzyko depresji oddechowej

Lorazepam, podobnie jak inne benzodiazepiny, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego, ponieważ może on prowadzić do potencjalnie śmiertelnej depresji oddechowej. Stosowanie benzodiazepin, w tym lorazepamu, może wywoływać depresję oddechową, która może prowadzić do zgonu.^{4 5}

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością oddechową powinni otrzymywać mniejsze dawki lorazepamu ze względu na możliwość wystąpienia depresji oddechowej.⁶

Ryzyko uzależnienia

Stosowanie lorazepamu może prowadzić do uzależnienia fizycznego i psychicznego. Ryzyko uzależnienia zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania leczenia. Nawet gdy stosuje się lorazepam codziennie przez kilka tygodni, istnieje ryzyko rozwoju uzależnienia. Dotyczy to nie tylko nieodpowiedniego stosowania dużych dawek, ale także stosowania lorazepamu w dawkach terapeutycznych.⁷

Ryzyko uzależnienia jest większe u pacjentów uzależnionych w przeszłości od alkoholu, nielegalnych substancji lub narkotyków, lub u pacjentów ze znacznymi zaburzeniami osobowości. Z tego powodu lorazepam nie powinien być stosowany u osób uzależnionych od alkoholu czy narkotyków.⁸

Lorazepam należy zawsze przepisywać tylko na krótki okres (np. 2 do 4 tygodni). Leczenie powinno być kontynuowane jedynie w przypadku nagłych wskazań i po dokładnym rozważeniu korzyści terapeutycznych względem ryzyka przyzwyczajenia i uzależnienia. Nie zaleca się długotrwałego stosowania lorazepamu.⁹

Objawy odstawienia

W przypadku rozwinięcia się uzależnienia fizycznego, nagłe przerwanie leczenia lorazepamem może doprowadzić do objawów odstawienia. Z tego powodu produkt należy zawsze odstawiać stopniowo, zmniejszając dawkę. Objawy odstawienia mogą pojawić się po przerwaniu przyjmowania zalecanych dawek już po tygodniu leczenia.¹⁰

Objawy zgłaszane po odstawieniu lorazepamu obejmują:

• Bóle głowy i bóle mięśni
• Lęk, napięcie i niepokój ruchowy
• Depresję i bezsenność
• Drażliwość i dysforię
• Zawroty głowy i nudności
• Biegunkę i utratę apetytu
• Splątanie i omamy/majaczenie
• Zaburzenia percepcji
• Drgawki i napady padaczkowe
• Drżenie i skurcze jelit
• Kołatanie serca i tachykardię
• Ataki paniki
• Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego
• Hiperrefleksję
• Utratę pamięci krótkotrwałej
• Hipertermię i pocenie się

¹¹

Może również wystąpić efekt z odbicia, kiedy objawy, które doprowadziły do leczenia lorazepamem, powracają w nasilonej postaci. Objawy te mogą być trudne do odróżnienia od pierwotnych dolegliwości, z powodu których lek został przepisany.¹²

W ciężkich przypadkach mogą wystąpić następujące objawy odstawienia:

• Poczucie nierealności i depersonalizacja
• Zaburzona tolerancja dźwięków otoczenia i szumy uszne
• Drętwienie i mrowienie kończyn
• Nadwrażliwość na światło, dźwięki i kontakt fizyczny
• Zmiany percepcyjne
• Ruchy mimowolne
• Wymioty
• Omamy
• Drgawki

¹³

Drgawki mogą występować częściej u pacjentów z obecnością napadów padaczkowych w wywiadzie lub przyjmujących leki obniżające próg drgawkowy, np. leki przeciwdepresyjne.¹⁴

Objawy odstawienia, szczególnie te ciężkie, występują częściej u pacjentów, którzy stosowali duże dawki przez długi czas. Objawy odstawienia obserwowano również po zakończeniu leczenia lorazepamem w dawkach terapeutycznych, zwłaszcza w razie nagłego przerwania leczenia.¹⁵

Tolerancja

Po wielokrotnym stosowaniu lorazepamu przez kilka tygodni może dojść do zmniejszenia skuteczności nasennego działania leku. Długookresowe stosowanie benzodiazepin przez kilka tygodni może prowadzić do zmniejszenia skuteczności.^{16 17}

Niebezpieczeństwa związane z interakcjami z innymi substancjami

Interakcje z opioidami

Jednoczesne stosowanie lorazepamu i opioidów może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę i zgon. Ze względu na takie ryzyko, jednoczesne przepisywanie lorazepamu z opioidami powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których alternatywne sposoby leczenia nie są możliwe.¹⁸

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania lorazepamu z opioidami, należy:

• Zastosować najmniejszą skuteczną dawkę lorazepamu
• Skrócić czas trwania leczenia do minimum
• Ściśle obserwować pacjenta w celu wykrycia objawów depresji oddechowej i sedacji
• Poinformować pacjenta i jego opiekunów o możliwych objawach depresji oddechowej i sedacji

¹⁹

Interakcje z alkoholem

Lorazepam zmniejsza tolerancję na alkohol i inne leki działające depresyjnie na OUN, dlatego należy unikać ich stosowania lub przyjmować w zmniejszonych dawkach. Podczas leczenia lorazepamem należy unikać spożywania alkoholu.^{20 21}

Niepamięć następcza

Lorazepam, tak jak inne benzodiazepiny, może wywołać niepamięć następczą, która może pojawić się po zastosowaniu dawek terapeutycznych, a ryzyko jej pojawienia się jest większe przy wyższych dawkach. Objawom niepamięci może towarzyszyć zachowanie nieadekwatne do sytuacji.²²

Niepamięć następcza występuje najczęściej po kilku godzinach od przyjęcia leku. W związku z tym, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia niepamięci następczej, pacjent powinien mieć zapewniony 7-8 godzinny nieprzerwany sen.^{23 24}

Ponadto, pacjenci powinni otrzymać dokładne wskazówki dotyczące zachowania w życiu codziennym, z uwzględnieniem szczególnych sytuacji życiowych.²⁵

Reakcje psychiczne i paradoksalne

Podczas stosowania lorazepamu obserwowano reakcje paradoksalne, takie jak:

• Niepokój i pobudzenie
• Drażliwość i agresja
• Złość i wściekłość
• Urojenia i psychozy
• Koszmary senne i halucynacje
• Zaburzenia osobowości
• Inne niepożądane skutki dotyczące zachowania

²⁶

Jeśli pojawi się którykolwiek z powyższych objawów, należy przerwać leczenie. Prawdopodobieństwo pojawienia się takich objawów jest większe u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku.^{27 28}

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Lorazepam należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na ryzyko sedacji i osłabienia układu mięśniowo-szkieletowego, co może w tej populacji zwiększać ryzyko upadku i przyczyniać się do poważnych następstw. U pacjentów w podeszłym wieku należy stosować zmniejszoną dawkę.²⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności narządów

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością oddechową powinni otrzymywać mniejszą dawkę ze względu na możliwość wystąpienia depresji oddechowej.³⁰

Stosowanie benzodiazepin nie jest wskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby w związku z ryzykiem wystąpienia encefalopatii. Podobnie jak wszystkie benzodiazepiny, lorazepam może spowodować zaostrzenie encefalopatii wątrobowej. Dlatego u pacjentów z encefalopatią wątrobową należy zachować ostrożność podczas stosowania lorazepamu.^{31 32}

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek należy podjąć typowe środki ostrożności. Pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby należy często kontrolować, a dawkowanie powinno być starannie dostosowane do reakcji pacjenta.^{33 34}

Pacjenci z depresją

Benzodiazepiny nie są wskazane w leczeniu zaburzeń psychotycznych. Ponadto, nie należy ich stosować w monoterapii depresji lub lęku związanego z depresją, ponieważ monoterapia tymi lekami może nasilić tendencje samobójcze.³⁵

Lorazepam nie jest wskazany w leczeniu podstawowym zaburzeń psychotycznych ani zaburzeń depresyjnych i nie powinien być stosowany w leczeniu pacjentów z depresją, którzy nie stosują odpowiedniego leczenia przeciwdepresyjnego. Benzodiazepiny mogą mieć działanie odhamowujące i mogą wyzwalać skłonności samobójcze lub powodować nasilenie objawów u pacjentów z depresją.³⁶

Pacjenci z innymi schorzeniami

Lorazepam należy ostrożnie podawać pacjentom z porfirią, ponieważ może spowodować nasilenie objawów tej choroby.³⁷

U pacjentów z jaskrą z otwartym kątem przesączania, jeśli jest prawidłowo leczona, należy zachować ostrożność. Należy również zachować ostrożność w razie leczenia pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania.^{38 39}

Chociaż niedociśnienie tętnicze występuje rzadko, benzodiazepiny należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których spadek ciśnienia krwi może spowodować powikłania ze strony układu krążenia lub mózgowe. Jest to szczególnie ważne u pacjentów w podeszłym wieku.⁴⁰

Lorazepam należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z ataksją rdzeniowo-móżdżkową.⁴¹

Monitorowanie leczenia

W czasie przedłużonego leczenia lorazepamem wskazane jest okresowe badanie krwi (morfologia z rozmazem) i analiza moczu.⁴²

Podczas leczenia benzodiazepinami u niektórych pacjentów występowała trombocytopenia, agranulocytoza lub pancytopenia, a także w niektórych przypadkach obserwowano zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych. Jeśli konieczne jest powtórzenie cyklu leczenia, należy okresowo kontrolować morfologię krwi oraz czynność wątroby.⁴³

Czas trwania leczenia

Należy ocenić potrzebę kontynuacji stosowania lorazepamu, jeśli czas trwania leczenia przekroczy 4 tygodnie, a następnie regularnie podczas terapii. Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać maksymalnie 2–3 miesięcy.⁴⁴

Dodatkowe ostrzeżenia związane z leczeniem

Lęk lub bezsenność mogą być objawami wielu innych chorób. Należy wziąć pod uwagę, że objawy te mogą być związane z chorobą podstawową o charakterze somatycznym lub psychicznym, dla której istnieje bardziej swoiste leczenie.⁴⁵

Niepokój i napięcie związane ze stresem dnia codziennego z reguły nie wymagają stosowania lorazepamu.⁴⁶

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Produkt leczniczy zawierający lorazepam może zawierać laktozę jednowodną. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁷

Sacharoza

Niektóre produkty zawierające lorazepam zawierają sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁸

Barwniki

Niektóre produkty zawierające lorazepam mogą zawierać czerwień koszenilową (E 124), która może powodować reakcje alergiczne.⁴⁹