Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Jobenguan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania jobenguanu

Jobenguan to substancja czynna występująca w preparatach radiofarmaceutycznych zawierających znakowane radioaktywnym jodem (123I lub 131I) metajodobenzyloguanidynę (MIBG). Stosowana jest zarówno w diagnostyce (MIBG-123I, MIBG-131I), jak i terapii (MIBG-131I). Ze względu na właściwości jobenguanu oraz obecność izotopów promieniotwórczych, stosowanie tej substancji wiąże się z koniecznością zachowania szczególnych środków ostrożności podczas jej podawania pacjentom.^{1 2}

Ryzyko przełomu nadciśnieniowego i monitorowanie pacjenta

Gromadzenie jobenguanu w ziarnistościach chromafinowych może wiązać się, choć rzadko, z szybkim uwalnianiem noradrenaliny, co z kolei może prowadzić do przełomu nadciśnieniowego. Mimo że ryzyko tego działania niepożądanego jest oceniane jako niezwykle małe, konieczne jest stałe obserwowanie pacjenta podczas podawania leku. U niektórych pacjentów wskazane może być ciągłe monitorowanie zarówno EKG, jak i ciśnienia tętniczego.^{3 4 5}

Przed podaniem jobenguanu należy zapewnić dostęp do leków umożliwiających szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego w trybie pilnym, co jest istotne dla bezpieczeństwa pacjenta w przypadku wystąpienia przełomu nadciśnieniowego.^{6 7}

Blokada tarczycy

W celu ograniczenia wychwytu wolnego promieniotwórczego jodu przez tarczycę konieczne jest zastosowanie blokady tarczycy za pomocą preparatów stabilnego jodu. W zależności od rodzaju badania i zastosowanego izotopu, schemat blokady tarczycy różni się czasem jej rozpoczęcia i długością trwania.^{8 9 10}

W przypadku MIBG-131I do diagnostyki, blokadę należy rozpocząć na 1 dzień przed podaniem jobenguanu i kontynuować przez 2-3 dni. W przypadku MIBG-131I do terapii, blokadę rozpoczyna się 48-24 godziny przed podaniem jobenguanu i kontynuuje przez 10-15 dni. Dla MIBG-123I blokadę rozpoczyna się co najmniej 30 minut przed iniekcją i kontynuuje przez 1-2 dni.^{11 12 13}

Blokadę można prowadzić podając jodek potasu, jodan potasu lub płyn Lugola w dawce odpowiadającej 100-130 mg jodu na dobę u dorosłych. Można również zastosować nadchloran potasu w dawce 400-500 mg na dobę u dorosłych.^{14 15 16}

Dawkowanie preparatów blokujących tarczycę u dzieci

Dla dzieci dawki jodku potasu powinny być dostosowane do wieku:^{17 18}

• Noworodki: 16 mg jodku potasu (jednorazowa dawka w dniu poprzedzającym badanie)
• Dzieci w wieku od 1 miesiąca do 3 lat: 32 mg jodku potasu na dobę
• Dzieci w wieku od 3 do 13 lat: 65 mg jodku potasu na dobę
• Dzieci powyżej 13 roku życia: 130 mg jodku potasu na dobę

^{19 20}

W przypadku blokady za pomocą nadchloranu potasu u dzieci, dawkę należy odpowiednio zmniejszyć w zależności od masy ciała.²¹

Interakcje lekowe i przygotowanie pacjenta

Przed podaniem jobenguanu konieczne jest odstawienie leków mogących wpływać na wychwyt i retencję tej substancji w tkankach docelowych.^{22 23}

Szczególną uwagę należy zwrócić na planowanie diagnostyki guza chromochłonnego u pacjentów przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe, które mogą interferować z wychwytem jobenguanu. Takie leki powinny być odstawione na co najmniej 2 tygodnie przed planowaną dawką. Jeśli jest to konieczne, można w ich miejsce zastosować propranolol.²⁴

Właściwe nawodnienie pacjenta

Należy zadbać o odpowiednie nawodnienie pacjenta przed i po podaniu jobenguanu, co pomaga w eliminacji radiofarmaceutyku z organizmu i zmniejsza napromieniowanie pęcherza moczowego.^{25 26 27}

W przypadku MIBG-131I do terapii nawodnienie powinno być utrzymane przez co najmniej 24 godziny po podaniu radiofarmaceutyku. Dla MIBG-123I zaleca się picie zwiększonej ilości płynów (około 1-1,5 litra na dobę więcej niż zwykle) oraz częstsze opróżnianie pęcherza moczowego, co zmniejsza dawkę promieniowania pochłoniętego przez pęcherz.^{28 29}

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania jobenguanu w terapii

W przypadku stosowania jobenguanu (131I) w celach terapeutycznych należy zwrócić uwagę na następujące aspekty:³⁰

• Możliwe uszkodzenie prawidłowych tkanek sąsiadujących z napromieniowaną tkanką nowotworową, co może prowadzić np. do dysfunkcji gonad u pacjentów z przerzutami do miednicy
• Ryzyko sumowania działania toksycznego u pacjentów leczonych wcześniej chemioterapeutykami (np. zwłóknienie płuc, hipogonadyzm hipergonadotropowy)
• Konieczność monitorowania pacjenta po leczeniu, w tym wykonywania kontrolnych badań krwi co dwa dni w pierwszym tygodniu, a następnie raz w tygodniu przez okres jednego miesiąca po podaniu leku
• U pacjentów, u których podczas diagnostyki uwidoczniono gromadzenie 131I jobenguanu w szpiku kostnym, może dojść do supresji szpiku po podaniu dawki terapeutycznej
• Zalecane jest, choć nie jest to konieczne, wykonywanie scyntygrafii całego ciała przez około 1 tydzień w celu oceny biodystrybucji preparatu i ilościowej oceny jego wychwytu w zmianach nowotworowych

³¹

Szczególne populacje pacjentów wymagające dodatkowej uwagi

Dzieci i młodzież

U dzieci leczonych jobenguanem (131I) istnieje ryzyko rozwoju trwałej niedoczynności tarczycy, spowolnienia wzrostu i hipogonadyzmu hipergonadotropowego. Podczas kontroli po leczeniu dzieci, należy zwracać szczególną uwagę na stan hormonalny pacjentów.³²

Zastosowanie jobenguanu u dzieci wymaga starannego rozważenia, ponieważ dawka skuteczna na jednostkę aktywności jest wyższa niż u dorosłych. Zasadniczym działaniem niepożądanym u dzieci może być trombocytopenia (izolowana) lub supresja szpiku kostnego, tym większa im większe jest zajęcie szpiku kostnego przez zmiany nowotworowe.^{33 34}

Pacjenci z niewydolnością nerek

Podawanie dawek terapeutycznych jobenguanu (131I) u pacjentów ze znaczną niewydolnością nerek wymaga szczególnej ostrożności w odniesieniu do podawanej aktywności. Pacjenci, którzy przeszli wcześniejsze leczenie cytostatykami (m.in. cisplatyną), w wyniku którego mogło dojść do pogorszenia czynności nerek, wymagają odpowiedniego dostosowania dawki.³⁵

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Wszystkie preparaty z jobenguanem zawierają alkohol benzylowy. U dzieci do 3 roku życia alkohol benzylowy może powodować reakcje rzekomoanafilaktyczne i toksyczne.^{36 37 38}

Metajodobenzyloguanidyna-131I do terapii zawiera również 3,54 mg/ml sodu, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.³⁹

Ochrona radiologiczna i środowiskowa

Podanie dużej dawki promieniotwórczego jodu może prowadzić do znacznego zagrożenia dla środowiska. Należy przedsięwziąć niezbędne środki ostrożności w celu uniknięcia skażeń aktywnością wydaloną przez pacjenta.⁴⁰

Ze względów związanych z ochroną radiologiczną po podaniu dawek terapeutycznych, zaleca się unikanie bliskiego kontaktu między matką a dzieckiem przez okres co najmniej jednego tygodnia. W przypadku MIBG-123I, zaleca się unikanie bliskiego kontaktu z małymi dziećmi i kobietami w ciąży do 24 godzin po wstrzyknięciu.^{41 42}

Ryzyko reakcji nadwrażliwości

Istnieje ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości lub anafilaktycznych po podaniu jobenguanu. W przypadku MIBG-123I, jeśli wystąpi jakakolwiek reakcja alergiczna, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego i zastosować odpowiednie leczenie. Przed podaniem preparatu należy upewnić się, że dostępny jest odpowiedni sprzęt ratunkowy, taki jak rurka intubacyjna i respirator.⁴³

Zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów

Napromieniowanie pacjenta po podaniu terapeutycznej aktywności preparatu może zwiększać ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe i częstość mutacji. W każdym przypadku należy upewnić się, że ryzyko związane z promieniowaniem jest mniejsze niż ryzyko związane z samą chorobą.⁴⁴

Powtarzanie leczenia jobenguanem

W przypadku stosowania MIBG-131I do terapii, można rozważać powtarzanie leczenia w odstępach 6–8 miesięcy. W literaturze donoszono o podaniu łącznych aktywności do 29,6 GBq, przy czym głównym czynnikiem ograniczającym jest toksyczny wpływ leku na szpik kostny.⁴⁵