Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Immunoglobulina ludzka normalna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania immunoglobuliny ludzkiej normalnej

Immunoglobulina ludzka normalna to preparat pozyskiwany z ludzkiego osocza, zawierający głównie immunoglobulinę G (IgG), stosowany w leczeniu pierwotnych i wtórnych niedoborów odporności oraz w terapii chorób autoimmunologicznych. Podawanie tego preparatu wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami. Dokładne monitorowanie pacjenta podczas podawania leku oraz przestrzeganie zalecanej szybkości infuzji może zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań.¹²

Identyfikowalność produktu

Szczególnie zaleca się, aby przy każdym podaniu pacjentowi immunoglobuliny ludzkiej normalnej odnotować nazwę produktu i numer serii w celu zachowania związku między pacjentem a konkretną serią produktu. Jest to kluczowe dla zapewnienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych i ma szczególne znaczenie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.³⁴⁵

Droga podania i ryzyko powikłań

Immunoglobulina ludzka normalna jest dostępna w formulacjach do podania dożylnego (IVIg) lub podskórnego (SCIg). Należy ściśle przestrzegać zalecanej drogi podania, ponieważ przypadkowe podanie preparatu przeznaczonego do podania podskórnego do naczynia krwionośnego może spowodować wstrząs u pacjenta.⁶⁷⁸

Szybkość infuzji i monitorowanie pacjenta

Należy ściśle przestrzegać zalecanej szybkości infuzji podanej w charakterystyce produktu leczniczego. Pacjentów należy dokładnie monitorować i obserwować przez cały czas infuzji pod kątem jakichkolwiek objawów niepożądanych.⁹¹⁰

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, którzy:

• otrzymują immunoglobulinę ludzką normalną po raz pierwszy
• zmienili produkt immunoglobulinowy na inny
• mieli długą przerwę od poprzedniej infuzji¹¹¹²

Powyższych pacjentów należy monitorować podczas pierwszej infuzji i przez co najmniej godzinę po jej zakończeniu. Pozostałych pacjentów należy obserwować przez co najmniej 20 minut po podaniu.¹³¹⁴

Zapobieganie powikłaniom

Potencjalnym powikłaniom można zapobiec poprzez:

• powolne podawanie produktu na początku
• dokładne monitorowanie pacjenta przez cały czas infuzji
• odpowiednie nawodnienie pacjenta przed rozpoczęciem infuzji
• monitorowanie produkcji moczu
• kontrolę stężenia kreatyniny w surowicy
• unikanie jednoczesnego stosowania diuretyków pętlowych¹⁵¹⁶¹⁷

Postępowanie w przypadku działań niepożądanych

W razie wystąpienia działania niepożądanego należy zmniejszyć szybkość infuzji lub przerwać podawanie produktu. Podejrzenie reakcji alergicznych lub typu anafilaktycznego wymaga natychmiastowego przerwania infuzji. Niezbędne leczenie zależy od charakteru i ciężkości działania niepożądanego.¹⁸¹⁹

W przypadku wstrząsu należy zastosować standardowe postępowanie lecznicze przeciwwstrząsowe.²⁰²¹²²

Nadwrażliwość

Rzeczywiste reakcje alergiczne na immunoglobulinę ludzką normalną występują rzadko. Szczególne ryzyko takich reakcji dotyczy pacjentów z przeciwciałami przeciwko IgA, którzy powinni być leczeni ze szczególną ostrożnością.²³²⁴²⁵

Pacjenci z przeciwciałami przeciwko IgA, dla których podskórne podawanie produktów z IgG jest jedyną możliwością leczenia, powinni być leczeni immunoglobuliną ludzką normalną tylko pod ścisłym nadzorem lekarskim.²⁶²⁷

W rzadkich przypadkach immunoglobulina ludzka normalna może wywołać spadek ciśnienia krwi połączony z reakcją anafilaktyczną, nawet u pacjentów, którzy uprzednio dobrze tolerowali leczenie immunoglobuliną.²⁸²⁹

Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe

Ze stosowaniem immunoglobulin związane są tętnicze i żylne zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, takie jak:

• zawał mięśnia sercowego
• udar mózgu
• zakrzepica żył głębokich
• zatorowość płucna³⁰³¹

Czynniki ryzyka zdarzeń zakrzepowych

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z istniejącymi uprzednio czynnikami ryzyka zdarzeń zakrzepowych, takimi jak:

• podeszły wiek
• nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca
• choroby naczyniowe lub zdarzenia zakrzepowe w wywiadzie
• nabyta lub dziedziczna skłonność do zakrzepicy
• długi okres unieruchomienia
• ciężka hipowolemia
• choroby zwiększające lepkość krwi³²³³

Pacjentów należy poinformować o pierwszych objawach zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, takich jak duszność, ból i obrzęk kończyny, ogniskowe deficyty neurologiczne oraz ból w klatce piersiowej, i zalecić natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza w przypadku wystąpienia takich objawów.³⁴³⁵³⁶

Przed podaniem immunoglobuliny należy upewnić się, że organizm pacjenta jest odpowiednio nawodniony.³⁷³⁸

Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (AOMR)

W związku z podawaniem immunoglobulin zgłaszano przypadki aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Objawy zwykle rozpoczynają się w okresie od kilku godzin do 2 dni po podaniu leczenia.³⁹⁴⁰⁴¹

Przerwanie leczenia immunoglobulinami może spowodować remisję AOMR w ciągu kilku dni bez żadnych następstw.⁴²⁴³

Pacjenci powinni być poinformowani o pierwszych objawach AOMR, które obejmują:

• silny ból głowy
• sztywność karku
• senność
• gorączkę
• światłowstręt
• nudności
• wymioty⁴⁴⁴⁵

Zaburzenia czynności nerek

Zgłaszano występowanie ciężkich działań niepożądanych dotyczących nerek u pacjentów leczonych immunoglobulinami, szczególnie produktami zawierającymi sacharozę. Działania te obejmują:

• ostrą niewydolność nerek
• ostrą martwicę kanalików nerkowych
• nefropatię kanalików bliższych
• nefropatię osmotyczną⁴⁶⁴⁷

Czynniki ryzyka powikłań nerkowych

Czynniki zwiększające ryzyko powikłań nerkowych to m.in.:

• istniejące uprzednio upośledzenie czynności nerek
• cukrzyca
• hipowolemia
• jednoczesne podawanie produktów leczniczych o działaniu nefrotoksycznym
• wiek powyżej 65 lat
• posocznica
• nadmierna lepkość krwi
• paraproteinemia⁴⁸⁴⁹

Hemoliza

Produkty lecznicze zawierające IgG mogą zawierać przeciwciała przeciwko antygenom grup krwi, które mogą działać jak hemolizyny i powodować opłaszczanie czerwonych krwinek in vivo immunoglobuliną, co może skutkować dodatnim wynikiem bezpośredniego testu antyglobulinowego (testu Coombsa), a w rzadkich przypadkach prowadzić do hemolizy.⁵⁰⁵¹

Pacjentów otrzymujących produkty zawierające immunoglobuliny należy monitorować pod kątem klinicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych hemolizy.⁵²⁵³

Zakłócenia testów serologicznych

Przemijające zwiększenie zawartości różnorodnych, biernie przeniesionych przeciwciał w krwi pacjentów po podaniu immunoglobuliny może prowadzić do fałszywie dodatnich wyników testów serologicznych.⁵⁴⁵⁵

Bierne przeniesienie przeciwciał przeciwko antygenom erytrocytów, np. antygenom A, B, D, może zakłócić wyniki niektórych testów serologicznych w kierunku przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym, na przykład bezpośredniego testu antyglobulinowego (odczynu Coombsa).⁵⁶⁵⁷

Interakcja z testami oznaczania glukozy

Niektóre produkty immunoglobulinowe zawierają maltozę, która może zakłócać wyniki testów oznaczania glukozy we krwi, prowadząc do fałszywie wysokich wyników. Może to skutkować nieodpowiednim podaniem insuliny i w konsekwencji zagrażającą życiu hipoglikemią, a nawet zgonem.⁵⁸⁵⁹

Także przypadki rzeczywistej hipoglikemii mogą pozostać niezauważone i nieleczone, jeśli zostaną zamaskowane przez fałszywie zwiększone wyniki oznaczenia glukozy.⁶⁰⁶¹

Czynniki zakaźne

Standardowe środki ostrożności zapobiegające zakażeniom wynikającym ze stosowania produktów leczniczych przygotowanych z ludzkiej krwi lub osocza obejmują:

• selekcję dawców
• badania przesiewowe poszczególnych donacji i całych pul osocza w kierunku swoistych markerów zakażenia
• wprowadzenie skutecznych etapów procesu wytwarzania w celu inaktywacji/usunięcia wirusów⁶²⁶³

Mimo podejmowanych środków ostrożności, w przypadku podawania produktów leczniczych przygotowanych z ludzkiej krwi lub osocza, nie można całkowicie wykluczyć możliwości przeniesienia czynników zakaźnych. Dotyczy to również nieznanych lub pojawiających się od niedawna wirusów i innych patogenów.⁶⁴⁶⁵

Podejmowane środki są uważane za skuteczne wobec wirusów otoczkowych, takich jak wirus ludzkiego niedoboru odporności (HIV), wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i wirus zapalenia wątroby typu C (HCV).⁶⁶⁶⁷

Podejmowane środki ostrożności mogą mieć ograniczoną skuteczność wobec wirusów bezotoczkowych, takich jak wirus zapalenia wątroby typu A (HAV) i parwowirus B19.⁶⁸

Doświadczenie kliniczne potwierdza brak przypadków przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu A lub parwowirusa B19 za pośrednictwem immunoglobulin; ponadto przyjmuje się, że zawartość przeciwciał w znacznym stopniu przyczynia się do zapewnienia ochrony przeciwko tym wirusom.⁶⁹⁷⁰

Zawartość sodu

Niektóre preparaty immunoglobuliny ludzkiej normalnej zawierają sód. Należy to uwzględnić u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.⁷¹⁷²

Dzieci i młodzież

Wymienione ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą zarówno dorosłych, jak i dzieci.⁷³⁷⁴⁷⁵

Z raportów po wprowadzeniu do obrotu wynika, że wysokie dawki immunoglobuliny dożylnej stosowane u dzieci, zwłaszcza w chorobie Kawasakiego, powodują zwiększenie częstości reakcji hemolitycznej w porównaniu do innych wskazań do stosowania immunoglobulin u dzieci.⁷⁶

W przypadku podejrzenia hemolizy u dzieci po podaniu immunoglobuliny dożylnej zaleca się monitorowanie stężenia hemoglobiny 24-48 godzin po zakończeniu infuzji. Rodziny powinny być poinstruowane, aby zgłaszały się do lekarza w przypadku wystąpienia u dziecka objawów hemolizy, takich jak bladość, ospałość, ciemne zabarwienie moczu, duszność i kołatanie serca.⁷⁷

Podsumowanie najważniejszych ostrzeżeń i środków ostrożności