Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Glukoza jednowodna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania glukozy jednowodnej

Glukoza jednowodna jest kluczowym składnikiem roztworów do dializy otrzewnowej oraz roztworów do hemofiltracji. Stosowanie tej substancji wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności i systematycznego monitorowania stanu pacjenta. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktów zawierających glukozę jednowodną, ze szczególnym uwzględnieniem różnych grup pacjentów oraz potencjalnych zagrożeń.¹

Przeciwwskazania do infuzji dożylnych

Roztwory do dializy otrzewnowej zawierające glukozę jednowodną bezwzględnie nie mogą być stosowane do infuzji dożylnych. Podanie drogą dożylną może prowadzić do poważnych powikłań, w tym zaburzeń równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.²

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Pacjenci z zaburzeniami gospodarki wapniowej

Stosowanie roztworów do dializy otrzewnowej zawierających glukozę jednowodną wymaga szczególnej ostrożności w określonych grupach pacjentów. W przypadku preparatów z niższym stężeniem wapnia (1,25 mmol/l) należy zwrócić uwagę na:³

• Pacjentów z nadczynnością przytarczyc – terapia powinna obejmować podawanie zawierających wapń środków wiążących fosforany i/lub witaminy D, aby zapewnić adekwatną podaż wapnia drogą jelitową
• Pacjentów z hipokalcemią – może być konieczne zastosowanie czasowe lub stałe płynu do dializy otrzewnowej z wyższym stężeniem wapnia, jeśli nie jest możliwe dostarczenie odpowiedniej ilości wapnia drogą jelitową, za pomocą zawierających wapń środków wiążących fosforany i/lub witaminy D

⁴

W przypadku preparatów z wyższym stężeniem wapnia (1,75 mmol/l) szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z hiperkalcemią, np. wynikającą z podawania zawierających wapń środków wiążących fosforany i/lub witaminy D. W takiej sytuacji należy rozważyć okresowe lub stałe zastosowanie roztworu do dializy otrzewnowej o niższym stężeniu wapnia.⁵

Pacjenci z zaburzeniami elektrolitowymi

Szczególnej uwagi wymagają również pacjenci z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej. Dotyczy to zwłaszcza:⁶

• Pacjentów z utratą elektrolitów spowodowaną przez wymioty i/lub biegunkę – może być konieczne czasowe zastosowanie roztworu do dializy otrzewnowej zawierającego potas
• Pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy – konieczne jest systematyczne monitorowanie stężenia potasu w surowicy. Znaczna hipokaliemia może wymagać zastosowania roztworu do dializy zawierającego potas, łącznie z odpowiednimi zaleceniami dietetycznymi

⁷

Pacjenci z nerkami wielotorbielowatymi

Pacjenci z nerkami dużymi wielotorbielowatymi wymagają szczególnej ostrożności podczas stosowania roztworów do dializy otrzewnowej zawierających glukozę jednowodną. W tych przypadkach konieczna jest indywidualna ocena korzyści i ryzyka przed rozpoczęciem terapii.⁸

Zapobieganie niedoborom składników odżywczych

W czasie dializy otrzewnowej z wykorzystaniem roztworów zawierających glukozę jednowodną dochodzi do utraty białek, aminokwasów i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Aby zapobiec niedoborom, należy zapewnić pacjentom właściwą dietę lub odpowiednie uzupełnianie tych składników. Regularne monitorowanie stanu odżywienia pacjenta jest niezbędnym elementem prowadzenia terapii.⁹

Monitorowanie ultrafiltracji i zmian błony otrzewnowej

Charakterystyka przenikania przez błonę otrzewnową może ulec zmianie w trakcie długotrwałego leczenia dializami otrzewnowymi z wykorzystaniem roztworów zawierających glukozę jednowodną. Zmiany te objawiają się przede wszystkim utratą zdolności ultrafiltracji. W ciężkich przypadkach może być konieczne zaprzestanie leczenia dializami otrzewnowymi i wdrożenie hemodializy.¹⁰

Parametry wymagające systematycznego monitorowania

Podczas stosowania roztworów do dializy otrzewnowej zawierających glukozę jednowodną zaleca się systematyczne monitorowanie następujących parametrów:¹¹

• Masa ciała – w celu wczesnego rozpoznania przewodnienia lub odwodnienia
• Stężenie elektrolitów w surowicy – sodu, potasu, wapnia, magnezu i fosforanów
• Równowaga kwasowo-zasadowa i gazy krwi
• Stężenie białek krwi
• Stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy
• Parathormon oraz inne wskaźniki metabolizmu tkanki kostnej
• Stężenie glukozy we krwi
• Resztkowa czynność nerek – w celu dostosowania parametrów dializy otrzewnowej

¹²

Monitorowanie dializatu

Należy regularnie sprawdzać przezroczystość i objętość zdrenowanego dializatu. Zmętnienie dializatu i/lub ból brzucha mogą wskazywać na zapalenie otrzewnej, które wymaga natychmiastowej interwencji medycznej i wdrożenia odpowiedniego leczenia.¹³

Otorbiające stwardnienie otrzewnej

Otorbiające stwardnienie otrzewnej (EPS – Encapsulating Peritoneal Sclerosis) uważa się za znane, rzadkie powikłanie leczenia dializą otrzewnową z wykorzystaniem roztworów zawierających glukozę jednowodną. W niektórych przypadkach może ono prowadzić do zgonu. Lekarze powinni być świadomi tego ryzyka i odpowiednio monitorować pacjentów pod kątem wczesnych objawów tego powikłania.¹⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku, przed decyzją o rozpoczęciu dializy otrzewnowej z wykorzystaniem roztworów zawierających glukozę jednowodną, należy wziąć pod uwagę większą częstość występowania przepuklin. Ocena ryzyka i korzyści powinna być szczególnie staranna w tej grupie wiekowej.¹⁵

Specyficzne ostrzeżenia dla różnych typów roztworów

Roztwory z wodorowęglanem

W przypadku roztworów zawierających wodorowęglan (np. bicaVera), należy pamiętać, że typowa, wynikająca z niewydolności nerek kwasica metaboliczna może nie być całkowicie wyrównana znajdującym się w ostatecznym roztworze wodorowęglanem o stężeniu 34 mmol/l. Kwasica może się wiązać z niepożądanymi działaniami, np. niedożywieniem.¹⁶

Roztwory do hemofiltracji

W przypadku roztworów do hemofiltracji zawierających glukozę jednowodną (np. Duosol), należy ściśle monitorować stan hemodynamiczny, równowagę płynów, równowagę elektrolitów i kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi oraz stężenie mocznika i kreatyniny w osoczu zarówno przed, jak i w trakcie zabiegu.¹⁷

Szczególnej uwagi wymaga monitorowanie stężenia potasu w surowicy. Jeśli wystąpi zmniejszenie stężenia potasu i rozwinie się hipokaliemia, może być konieczne uzupełnienie potasu i/lub zmiana na roztwór uzupełniający z większym stężeniem potasu. W przypadkach hiperkaliemii może być wskazane zwiększenie szybkości filtracji i/lub zmiana na roztwór z mniejszym stężeniem potasu.¹⁸

Konieczne jest również regularne oznaczanie stężenia fosforanów nieorganicznych w trakcie hemofiltracji. W przypadku stwierdzenia hipofosfatemii, należy uzupełnić ilość fosforanów nieorganicznych.¹⁹

Kontrola jakości roztworu

Plastikowe pojemniki z roztworami do hemofiltracji zawierającymi glukozę jednowodną mogą ulec uszkodzeniu podczas transportu lub przechowywania. Może to prowadzić do skażenia bakteryjnego lub rozwoju grzybów w roztworze. Dlatego też niezbędne jest uważne obejrzenie pojemnika i roztworu każdorazowo przed podłączeniem pojemnika oraz przed podaniem roztworu.²⁰

Roztwór do hemofiltracji wolno stosować tylko wtedy, gdy pojemnik (zewnętrzne opakowanie ochronne oraz worek dwukomorowy), przegroda pomiędzy komorami oraz złącza są nieuszkodzone i nienaruszone, a roztwór jest przezroczysty, bezbarwny oraz pozbawiony widocznych cząstek.²¹

Temperatura roztworu

Roztwór do hemofiltracji zawierający glukozę jednowodną należy ogrzewać w przybliżeniu do temperatury ciała przy pomocy zintegrowanego lub zewnętrznego podgrzewacza. W żadnym wypadku nie wolno podawać roztworu, jeśli jego temperatura jest poniżej temperatury pokojowej.²²

Monitorowanie przewodów infuzyjnych

Podczas stosowania produktów do hemofiltracji zawierających glukozę jednowodną zaobserwowano w rzadkich przypadkach wytrącanie białego osadu węglanu wapnia w przewodach, szczególnie w pobliżu pompy i urządzenia grzewczego. Dlatego podczas hemofiltracji należy ściśle kontrolować wizualnie roztwór w przewodach infuzyjnych co 30 minut, aby upewnić się, że roztwór jest przezroczysty i wolny od wytrąceń.²³

Wytrącenia mogą wystąpić również ze znacznym opóźnieniem po rozpoczęciu leczenia. Jeśli zauważy się wytrącenia, należy natychmiast wymienić roztwór i przewody infuzyjne oraz dokładnie monitorować pacjenta.²⁴

Roztwory do żywienia pozajelitowego

Monitorowanie gospodarki tłuszczowej

W przypadku stosowania roztworów do żywienia pozajelitowego zawierających glukozę jednowodną (np. Kabiven), zdolność eliminacji tłuszczów powinna być kontrolowana przez lekarza. W tym celu zaleca się oznaczanie stężenia triglicerydów w surowicy po upływie 5-6 godzin od zakończenia podawania tłuszczów.²⁵

Podczas infuzji stężenie triglicerydów w surowicy nie powinno przekraczać 3 mmol/l. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku zaburzeń gospodarki tłuszczowej, mogącej wystąpić u pacjentów z:²⁶

• niewydolnością nerek
• niewyrównaną cukrzycą
• zapaleniem trzustki
• nieprawidłową czynnością wątroby
• niedoczynnością tarczycy (z hipertriglicerydemią)
• zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (posocznicą)

²⁷

Monitorowanie biochemiczne

Przy stosowaniu roztworów do żywienia pozajelitowego zawierających glukozę jednowodną zaleca się kontrolowanie:²⁸

• stężenia glukozy i elektrolitów w surowicy
• osmolarności
• bilansu płynowego
• równowagi kwasowo-zasadowej
• enzymatycznych prób wątrobowych (fosfataza alkaliczna, AspAT, AlAT)

²⁹

W przypadku długotrwałego podawania tłuszczów konieczne jest dodatkowo kontrolowanie liczby krwinek i parametrów krzepnięcia krwi.³⁰

Pacjenci z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek należy dokładnie kontrolować ilość podawanych fosforanów i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii i hiperkaliemii. Roztwory do żywienia pozajelitowego zawierające glukozę jednowodną powinny być stosowane w tej grupie pacjentów ze szczególną ostrożnością i pod ścisłym nadzorem.³¹

Suplementacja witamin i pierwiastków śladowych

Roztwory do żywienia pozajelitowego zawierające glukozę jednowodną (np. Kabiven, Kabiven Peripheral) zazwyczaj nie zawierają witamin i pierwiastków śladowych. Zawsze zaleca się stosowanie dodatkowo witamin i pierwiastków śladowych, aby pokryć zapotrzebowanie organizmu na te składniki.³²

Przewodnienie i odwodnienie

Przed rozpoczęciem infuzji roztworów do żywienia pozajelitowego zawierających glukozę jednowodną należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe i bilans płynowy (np. nieprawidłowo wysokie lub niskie stężenie elektrolitów w surowicy). Żywienie pozajelitowe powinno być stosowane ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:³³

• kwasicą metaboliczną
• kwasicą mleczanową
• niewystarczającym dostarczeniem tlenu do komórek
• zwiększoną osmolarnością surowicy

³⁴

Zespół ponownego odżywiania

U pacjentów niedożywionych rozpoczęcie żywienia pozajelitowego z wykorzystaniem roztworów zawierających glukozę jednowodną może spowodować przemieszczanie płynów w organizmie i w wyniku tego prowadzić do:³⁵

• obrzęku płuc
• zastoinowej niewydolności krążenia
• zmniejszenia stężenia w surowicy potasu, fosforu, magnezu i witamin rozpuszczalnych w wodzie

³⁶

Do zmian tych może dojść w ciągu 24 do 48 godzin, w związku z tym w tej grupie pacjentów zaleca się ostrożne i powolne rozpoczynanie żywienia pozajelitowego, w połączeniu ze ścisłym monitorowaniem i odpowiednim podawaniem płynów, elektrolitów, soli mineralnych i witamin.³⁷

Infuzja przez żyłę obwodową

Podobnie jak w przypadku innych roztworów hipertonicznych do infuzji, podczas podawania roztworów do żywienia pozajelitowego zawierających glukozę jednowodną do żył obwodowych może wystąpić zakrzepowe zapalenie żył. Kilka czynników może przyczynić się do wystąpienia tego zapalenia, w tym:³⁸

• rodzaj zastosowanej kaniuli
• średnica i długość kaniuli
• czas trwania infuzji
• pH i osmolalność podawanych roztworów
• zakażenia
• ilość czynności wykonanych podczas wkłucia

³⁹

Nie zaleca się stosowania tych samych wkłuć do podawania roztworów do całkowitego żywienia pozajelitowego oraz innych dożylnych substancji dodatkowych i roztworów.⁴⁰