Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Fosforan kodeiny

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fosforanu kodeiny

Fosforan kodeiny, jako pochodna opioidu, wymaga szczególnej uwagi lekarza przy zalecaniu jej pacjentom ze względu na liczne przeciwwskazania, ostrzeżenia i potencjalne działania niepożądane. Informacje te są istotne przy przepisywaniu leków takich jak HERBAPINI czy Syrop sosnowy złożony Aflofarm, zawierających tę substancję czynną.^{1 2}

Ryzyko uzależnienia i przedawkowania

Długotrwałe stosowanie fosforanu kodeiny, zwłaszcza w dużych dawkach, może prowadzić do uzależnienia. Z tego powodu nie zaleca się stosowania przez okres dłuższy niż 7 dni oraz przekraczania zalecanych dawek. Nadużywanie produktów leczniczych zawierających kodeinę (stosowanie dłuższe niż zalecane i/lub w dawkach większych niż zalecane) może prowadzić zarówno do fizycznego, jak i psychicznego uzależnienia. Po nagłym zakończeniu leczenia mogą wystąpić objawy odstawienia.^{3 4}

Przy przepisywaniu leków z fosforanem kodeiny należy sprawdzić, czy inne równocześnie przyjmowane przez pacjenta leki nie zawierają kodeiny, co mogłoby zwiększyć ryzyko przedawkowania. Nie należy stosować u osób uzależnionych od leków i pochodnych opioidowych oraz u osób przyjmujących leki z grupy agonistów lub antagonistów morfiny.^{5 6}

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Kodeina jest metabolizowana przez enzym wątrobowy CYP2D6 do morfiny, będącej jej aktywnym metabolitem. Metabolizm ten charakteryzuje się znacznym polimorfizmem genetycznym, co powoduje różnice w skuteczności i bezpieczeństwie stosowania kodeiny u poszczególnych pacjentów:^{7 8}

• Pacjenci z niedoborem enzymu CYP2D6 – u osób z niedoborem lub brakiem tego enzymu nie zostanie uzyskane odpowiednie działanie terapeutyczne. Szacunkowo do 7% populacji kaukaskiej może mieć niedobór tego enzymu.^{9 10}
• Pacjenci z szybkim lub bardzo szybkim metabolizmem – u tych osób istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet przy stosowaniu zwykle zalecanych dawek. U takich pacjentów następuje szybkie przekształcenie kodeiny w morfinę, prowadzące do większych niż oczekiwane stężeń morfiny w surowicy.^{11 12}

Objawy toksyczności opioidowej

Do ogólnych objawów toksyczności opioidów należą:^{13 14}

• Zaburzenia świadomości: splątanie, senność
• Zaburzenia oddechowe: płytki oddech
• Objawy neurologiczne: zwężenie źrenic
• Objawy gastryczne: nudności, wymioty, zaparcia, brak apetytu

W ciężkich przypadkach mogą również wystąpić objawy niewydolności krążenia i depresji oddechowej, które mogą zagrażać życiu, a w bardzo rzadkich przypadkach prowadzić do zgonu.^{15 16}

Różnice populacyjne w metabolizmie CYP2D6

Częstość występowania bardzo szybkiego metabolizmu CYP2D6 różni się znacząco w poszczególnych populacjach:¹⁷

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Stosowanie fosforanu kodeiny wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z określonymi schorzeniami i stanami klinicznymi.^{18 19}

Zaburzenia układu oddechowego

Szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie fosforanu kodeiny u pacjentów z:^{20 21}

• Astmą oskrzelową
• Przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)
• Depresją oddechową

Kodeina hamuje odruch kaszlowy i z tego powodu nie należy jej stosować u pacjentów odkrztuszających wydzielinę. Nie zaleca się stosowania kodeiny u dzieci, u których czynność oddechowa może być zaburzona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi zaburzeniami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielonarządowymi urazami lub rozległymi zabiegami chirurgicznymi. Czynniki te mogą nasilać objawy toksyczności morfiny.^{22 23}

Zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych

W przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby nie należy stosować produktów z fosforanem kodeiny, gdyż kodeina może wywołać śpiączkę. Należy również zachować ostrożność u pacjentów z chorobami dróg żółciowych, w tym kamicą żółciową, ponieważ opioidy mogą powodować skurcz dróg żółciowych. Kodeina powoduje skurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej (Oddiego) i może wywołać napad kolki żółciowej u tych pacjentów.^{24 25}

Zaburzenia jelitowe

Kodeina zmniejsza perystaltykę jelit, zwiększa napięcie i segmentację w jelitach oraz może podnosić ciśnienie okrężnicy. Należy zachować ostrożność podczas stosowania fosforanu kodeiny w następujących schorzeniach:^{26 27}

• Ostre zapalenie jelita grubego
• Zapalenie uchyłków
• Biegunka związana z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego
• Stan po operacji jelita grubego
• Zapalne lub prowadzące do niedrożności choroby jelit
• U osób starszych (ze względu na ryzyko wystąpienia zaparć)

Inne stany kliniczne wymagające ostrożności

Fosforan kodeiny należy stosować ze szczególną ostrożnością również u pacjentów z:^{28 29}

• Niewydolnością nerek
• Zaburzeniami endokrynologicznymi:
  • Nadczynność tarczycy
  • Niedoczynność tarczycy
  • Niedoczynność kory nadnerczy (np. choroba Addisona)
  • Guz chromochłonny – opioidy mogą pobudzać uwalnianie katecholamin i endogennej histaminy
• Zaburzeniami neurologicznymi:
  • Drgawki
  • Urazy głowy
  • Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (kodeina może je dodatkowo zwiększać)
  • Depresja ośrodkowego układu nerwowego (OUN)
  • Miastenia
• Zaburzeniami układu moczowo-płciowego:
  • Przerost prostaty
  • Stan po zabiegach chirurgicznych w obrębie układu moczowo-płciowego
• Zaburzeniami krążenia:
  • Niedociśnienie
  • Wstrząs

Interakcje z innymi lekami

Istnieje ryzyko pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i depresji podczas jednoczesnego stosowania opioidów z inhibitorami MAO. Takie połączenie nie jest zalecane.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku metabolizm i eliminacja opioidowych leków przeciwbólowych przebiega wolniej niż u młodszych pacjentów. Dodatkowo osoby starsze są bardziej narażone na ryzyko wystąpienia zaparć po stosowaniu kodeiny.^{31 32}