Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Cholekalcyferol

Ryzyko hiperkalcemii i zatrucia witaminą D

Roztwory i preparaty cholekalcyferolu o dużym stężeniu, takie jak Boncel 25 000 IU czy Boncel 100 000 IU, mogą w przypadku błędnego dawkowania łatwo doprowadzić do zatrucia witaminą D. W związku z tym, zgłaszano przypadki ciężkiej hiperkalcemii po zastosowaniu wysokich dawek witaminy D¹. Należy zwrócić uwagę, że doustne przyjmowanie dużych dawek witaminy D (np. 500 000 IU w jednym rocznym bolusie) prowadzi do zwiększenia ryzyka złamań u osób w podeszłym wieku, przy czym największy wzrost ryzyka występuje w ciągu pierwszych 3 miesięcy po podaniu².

Konieczność monitorowania podczas leczenia cholekalcyferolem

Podczas długotrwałego leczenia cholekalcyferolem niezbędne jest monitorowanie stężenia wapnia we krwi i w moczu oraz kontrolowanie czynności nerek poprzez pomiary stężenia kreatyniny w surowicy³. Jest to szczególnie istotne w następujących przypadkach:

• U pacjentów w podeszłym wieku⁴
• Przy jednoczesnym stosowaniu glikozydów nasercowych⁵
• Przy jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych⁶
• U pacjentów z tendencją do tworzenia kamieni nerkowych⁷

W przypadku hiperkalcemii lub oznak zaburzenia czynności nerek, dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie⁸. Zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia jest zalecane, gdy zawartość wapnia w moczu jest większa niż 7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h)⁹.

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z sarkoidozą

Pacjentom z sarkoidozą cholekalcyferol należy przepisywać z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko zwiększonego metabolizmu witaminy D do jej czynnej postaci¹⁰. U tych pacjentów należy regularnie monitorować stężenie wapnia w surowicy oraz w moczu¹¹.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Witaminę D należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i monitorować jej wpływ na stężenie wapnia i fosforanów¹². Należy również wziąć pod uwagę ryzyko zwapnienia tkanek miękkich¹³.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek cholekalcyferol nie jest prawidłowo metabolizowany, dlatego należy stosować inne rodzaje witaminy D¹⁴. Z tego powodu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek cholekalcyferol jest często przeciwwskazany¹⁵.

Pacjenci unieruchomieni

Produkt leczniczy zawierający cholekalcyferol należy stosować ostrożnie u unieruchomionych pacjentów z osteoporozą ze względu na zwiększone ryzyko hiperkalcemii¹⁶. U takich pacjentów powinno się monitorować stężenie wapnia w surowicy i moczu¹⁷.

Pacjenci stosujący leki wpływające na gospodarkę wapniową

Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci leczeni:

• Tiazydowymi lekami moczopędnymi, które zmniejszają wydalanie wapnia z moczem¹⁸
• Glikozydami nasercowymi, ze względu na możliwość nasilenia ich działania w warunkach hiperkalcemii¹⁹
• Pochodnymi benzotiadiazyny u pacjentów z zaburzeniami wydalania wapnia i fosforanów²⁰

Uwzględnianie innych źródeł witaminy D

Podczas przepisywania cholekalcyferolu należy uwzględnić całkowitą dawkę witaminy D pochodzącą z różnych źródeł:

• Innych produktów leczniczych zawierających witaminę D²¹
• Suplementów diety zawierających witaminę D²²
• Żywności wzbogaconej w witaminę D²³
• Ekspozycji na światło słoneczne²⁴

Dodatkowe dawki witaminy D powinny być stosowane pod ścisłym nadzorem lekarza²⁵. W takich przypadkach konieczne jest częste monitorowanie stężenia wapnia w surowicy i jego wydalania z moczem²⁶.

Ryzyko zespołu mleczno-alkalicznego

Jeśli duże dawki wapnia są przyjmowane jednocześnie z łatwo wchłanialnymi lekami zasadowymi (takimi jak węglan), może wystąpić zespół mleczno-alkaliczny (zespół Burnetta)²⁷. Charakteryzuje się on hiperkalcemią, zasadowicą metaboliczną, niewydolnością nerek i zwapnieniem tkanek miękkich²⁸.

Monitorowanie parametrów biochemicznych podczas leczenia

Monitorowanie stężenia wapnia

U pacjentów leczonych cholekalcyferolem zaleca się regularne kontrolowanie stężenia wapnia w surowicy. Szczególnie istotne jest to w przypadku długotrwałego leczenia dawkami przekraczającymi 1000 IU witaminy D na dobę²⁹. W czasie leczenia dużymi dawkami, zalecane są regularne (początkowo co tydzień, następnie raz na 2-4 tygodnie) badania stężenia wapnia w osoczu³⁰.

Monitorowanie wydalania wapnia z moczem

Podczas leczenia cholekalcyferolem należy również kontrolować wydalanie wapnia z moczem³¹. W przypadku hiperkalciurii (ponad 7,5 mmol/24h, co odpowiada 300 mg wapnia/24h), należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie leku³².

Monitorowanie czynności nerek

Podczas leczenia cholekalcyferolem wskazane jest regularne kontrolowanie czynności nerek poprzez pomiar stężenia kreatyniny w surowicy³³. Ma to szczególne znaczenie dla monitorowania bezpieczeństwa leczenia i identyfikacji wczesnych objawów negatywnego wpływu wysokich stężeń wapnia na funkcję nerek.

Ryzyko kamieni nerkowych

Nie ma wystarczających danych dotyczących wpływu podawania witaminy D na powstawanie kamieni w nerkach, choć występowanie takiego ryzyka jest możliwe, zwłaszcza w przypadku dodatkowej suplementacji wapnia³⁴. Należy indywidualnie rozważyć potrzebę dodatkowej suplementacji wapnia³⁵.

Specjalne zalecenia dla pacjentów z otyłością

Pacjenci z otyłością (dorośli – BMI ≥ 30 kg/m2 pc., dzieci i młodzież – BMI > 90. centyla) wymagają dwukrotnie większej dawki witaminy D niż zalecana osobom o prawidłowej masie ciała ^{90. centyla) wymagają dwukrotnie większej dawki witaminy D niż zalecana rówieśnikom o prawidłowej masie ciała.”>36}.

Interpretacja stężeń 25-hydroksywitaminy D

W celu określenia stopnia niedoboru witaminy D3 zaleca się oznaczanie stężeń 25(OH)D w surowicy krwi. Poniższa tabela przedstawia terminologię zakresów stężenia 25(OH)D:

^{50-75 mmol/L (>20-30 ng/mL), Stężenie optymalne: >75-125 mmol/L (>30-50 ng/mL), Stężenie wysokie: >125-250 mmol/L (>50-100 ng/mL), Stężenie potencjalnie toksyczne: >250 mmol/L (>100 ng/mL), Zatrucie witaminą D: >500 mmol/L (>200 ng/mL)”>37}

Docelowe stężenie dla optymalnego działania witaminy D definiuje się jako 30-50 ng/ml (75-125 nmol/l)<sup data-drug="Juvit D3 Max" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Niedobór witaminy D definiuje się jako stężenie w surowicy 25-hydroksycholecalciferolu (25(OH)D) < 20 ng/ml (38. Stężenie to nie powinno przekraczać 80 ng/ml, a wartości powyżej 150 ng/ml wskazują na przedawkowanie zagrażające zdrowiu pacjenta³⁹.

Znaczenie ekspozycji na światło słoneczne

W Polsce dostateczna ekspozycja na światło słoneczne jest możliwa tylko w okresie od maja do września. Wymaga ona co najmniej 15-minutowego przebywania na słońcu dziennie w godzinach od 10.00 do 15.00, z odkrytymi przedramionami i podudziami, bez używania kremów z filtrami UV⁴⁰. Zalecany czas ekspozycji różni się w zależności od wieku:

• Dzieci w wieku 4-10 lat: 15-30 minut
• Młodzież i dorośli: 30-45 minut⁴¹

Ze względu na ograniczenia opalania związane z wiekiem zaleca się przyjmowanie witaminy D przez cały rok u noworodków, niemowląt (do ukończenia 1. roku życia) oraz dzieci w wieku od 1 do 4 lat⁴².

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Niektóre produkty zawierające cholekalcyferol mogą zawierać substancje pomocnicze wywołujące działania niepożądane:

• Sacharoza – pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować produktów zawierających sacharozę⁴³
• Aspartam – źródło fenyloalaniny, może być szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią⁴⁴
• Barwniki (np. czerwień koszenilowa E124) – mogą powodować reakcje alergiczne⁴⁵
• Lecytyna sojowa – nie stosować w razie stwierdzonej nadwrażliwości na orzeszki ziemne albo soję⁴⁶