Dawkowanie i sposób podawania
Azatiopryna

Dawkowanie i sposób podawania azatiopryny

Azatiopryna jest lekiem immunosupresyjnym, którego dawkowanie wymaga indywidualnego dostosowania w zależności od wskazania klinicznego, stanu pacjenta oraz tolerancji hematologicznej. Szczegółowe parametry dawkowania różnią się w zależności od wskazania terapeutycznego oraz cech indywidualnych pacjenta.^{1 2}

Droga podania

Preparaty azatiopryny (Azathioprine VIS, Imuran) należy stosować doustnie, gdy pacjent jest w stanie przyjmować leki tą drogą. W przypadku niemożności przyjmowania doustnego, lek Imuran może być podawany dożylnie, jednak należy powrócić do drogi doustnej, gdy tylko stanie się to możliwe.^{1 2}

Azatioprynę w postaci tabletek najlepiej przyjmować po posiłku, popijając wodą. Taka forma podania może zmniejszyć częstość występowania nudności, które pojawiają się u niektórych pacjentów, szczególnie po pierwszej dawce. Należy jednak pamiętać, że przyjmowanie leku po posiłkach może zmniejszać wchłanianie, dlatego w takich przypadkach wskazane jest monitorowanie skuteczności terapeutycznej.^{1 2}

Co istotne, dawek azatiopryny nie należy przyjmować jednocześnie z mlekiem lub produktami mlecznymi. Lek powinien być przyjmowany co najmniej 1 godzinę przed lub 2 godziny po spożyciu produktów mlecznych.²

Dawkowanie w przeszczepieniach narządów

Azatiopryna stosowana po przeszczepieniach narządów wymaga precyzyjnego dawkowania, zaczynając od wyższych dawek w okresie okołozabiegowym, a następnie zmniejszając je do dawek podtrzymujących. Wielkość dawki należy dobierać indywidualnie w zależności od stanu klinicznego oraz parametrów czynności szpiku kostnego, aby uniknąć niebezpiecznego obniżenia liczby krwinek białych i płytek.¹

W pierwszym dniu po przeszczepieniu narządu stosuje się dawkę do 5 mg/kg masy ciała na dobę. Następnie wprowadza się dawkę podtrzymującą w zakresie od 1 do 4 mg/kg masy ciała na dobę, którą należy dostosować do odpowiedzi klinicznej i tolerancji hematologicznej pacjenta.^{1 2}

Co ważne, ze względu na ryzyko odrzucenia przeszczepu, leczenie azatiopryną należy prowadzić dożywotnio, nawet jeśli wymagane dawki leku są małe.^{1 2}

Dawkowanie w innych wskazaniach klinicznych

W przypadku innych wskazań klinicznych niż przeszczepienia narządów, azatioprynę stosuje się zazwyczaj w dawce dobowej od 1 do 3 mg/kg masy ciała. Dawkę należy dostosować w ramach tego zakresu, w zależności od odpowiedzi klinicznej oraz tolerancji hematologicznej.^{1 2}

Po uzyskaniu wyraźnego efektu klinicznego należy rozważyć zmniejszenie dawki podtrzymującej do możliwie najmniejszej skutecznej, która może wynosić od poniżej 1 mg/kg masy ciała do 3 mg/kg masy ciała na dobę.^{1 2}

Jeśli po 3 miesiącach leczenia stan pacjenta się nie poprawia, należy rozważyć odstawienie azatiopryny. Ważne jest jednak, aby u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit (IBD) rozważyć czas trwania leczenia wynoszący przynajmniej 12 miesięcy, ponieważ odpowiedź na leczenie może być klinicznie widoczna dopiero po 3 do 4 miesiącach terapii.^{1 2}

Dawkowanie w populacjach specjalnych

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku zaleca się podawanie mniejszych dawek azatiopryny, mieszczących się w dolnym zakresie zalecanego dawkowania. Mimo że dostępne dane nie wykazują zwiększonej częstości występowania działań niepożądanych w tej grupie wiekowej, zaleca się monitorowanie czynności nerek i wątroby oraz rozważenie zmniejszenia dawki w przypadku stwierdzenia zaburzeń czynności tych narządów.^{1 2}

Pacjenci z niewydolnością nerek i/lub wątroby

Pacjentom z zaburzoną czynnością wątroby lub nerek zaleca się podawanie najmniejszych dawek zalecanych (1 mg/kg masy ciała na dobę) oraz ścisłą kontrolę czynności układu krwiotwórczego. Zaburzenia czynności tych narządów mogą powodować zmniejszenie szybkości eliminacji azatiopryny i jej metabolitów, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych zależnych od dawki.^{1 2}

W razie wystąpienia objawów uszkodzenia układu krwiotwórczego (zakażenia, wybroczyny o nieznanej przyczynie, krwawienia lub inne objawy zahamowania czynności szpiku kostnego) lub wątroby, zaleca się zmniejszenie dawki leku.¹

Pacjenci z niedoborem S-metylotransferazy tiopuryny (TPMT)

U pacjentów z dziedzicznym brakiem lub małą aktywnością S-metylotransferazy tiopuryny (TPMT) ryzyko ciężkiego działania toksycznego azatiopryny podawanej w standardowych dawkach jest znacznie zwiększone. W przypadku pacjentów z homozygotycznym niedoborem TPMT konieczne jest znaczne zmniejszenie dawki, choć optymalna dawka początkowa nie została dotychczas ustalona.²

Większość pacjentów z heterozygotycznym niedoborem TPMT może tolerować zalecane dawki azatiopryny, jednak niektórzy mogą wymagać zmniejszenia dawkowania. Dostępne są testy do oznaczania genotypu i fenotypu TPMT, które mogą być wykorzystane w celu identyfikacji pacjentów z podwyższonym ryzykiem toksyczności.²

Pacjenci z wariantem genu NUDT15

U pacjentów z wrodzoną mutacją genu NUDT15 występuje większe ryzyko wystąpienia ciężkiej toksyczności azatiopryny. U tych pacjentów konieczne jest zmniejszenie dawki, w szczególności u osób homozygotycznych względem wariantu genu NUDT15. Przed rozpoczęciem terapii azatiopryną należy rozważyć przeprowadzenie genotypowania w celu identyfikacji wariantów genu NUDT15. W każdym przypadku konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów morfologicznych krwi.²

Dzieci z nadwagą

Dzieci, u których stwierdza się nadwagę, mogą wymagać podawania dawek z górnej granicy zalecanego zakresu dawkowania. Z tego powodu zaleca się ścisłe monitorowanie odpowiedzi na leczenie w tej grupie pacjentów.²

Interakcje wpływające na dawkowanie

W przypadku jednoczesnego stosowania azatiopryny i inhibitorów oksydazy ksantynowej, takich jak allopurynol, niezbędne jest podawanie tylko 25% zwykle stosowanej dawki azatiopryny. Wynika to z faktu, że allopurynol zmniejsza szybkość katabolizmu azatiopryny, co może prowadzić do nasilenia jej działania i toksyczności.²

Szczególną ostrożność należy zachować również przy kojarzeniu azatiopryny z innymi lekami immunosupresyjnymi o odmiennym mechanizmie działania, takimi jak sterydy, cyklosporyna czy globulina antytymocytowa (ATG).¹

Ogólny schemat dawkowania azatiopryny

Niekiedy, zwłaszcza po zastosowaniu większych dawek azatiopryny, u pacjentów mogą wystąpić nudności, wymioty lub jadłowstręt. Objawy te można zmniejszyć, podając lek w podzielonych dawkach i po posiłku.¹

Dla osiągnięcia pełnego efektu terapeutycznego azatioprynę trzeba podawać przez okres od kilku tygodni do kilku miesięcy, w zależności od wskazania i indywidualnej odpowiedzi pacjenta.¹

Zalecenia dotyczące monitorowania podczas terapii

Ze względu na potencjalne działania niepożądane azatiopryny, w szczególności jej wpływ na układ krwiotwórczy, podczas terapii konieczne jest systematyczne monitorowanie parametrów morfologicznych krwi oraz czynności wątroby i nerek. Częstość i zakres badań kontrolnych należy dostosować indywidualnie, uwzględniając dawkę leku, czas trwania leczenia oraz obecność dodatkowych czynników ryzyka, takich jak zaburzenia czynności nerek lub wątroby, czy też polimorfizmy genów TPMT i NUDT15.^{1 2}

Szczególnie istotne jest monitorowanie parametrów hematologicznych u pacjentów z wariantami genetycznymi wpływającymi na metabolizm azatiopryny (TPMT, NUDT15) oraz w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków, które mogą wchodzić w interakcje z azatiopryną, takich jak allopurynol czy inne leki immunosupresyjne.²