Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Wellbutrin XR

Wellbutrin XR (chlorowodorek bupropionu) w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące ryzyka oraz zalecane środki ostrożności przy ordynowaniu tego leku.¹

Ryzyko napadów drgawkowych

Stosowanie bupropionu wiąże się z zależnym od dawki ryzykiem wystąpienia napadów drgawkowych. W badaniach klinicznych przy dawkach do 450 mg/dobę częstość występowania napadów drgawkowych wynosiła około 0,1%. Dlatego nie należy przekraczać zalecanych dawek Wellbutrin XR.²

Ryzyko napadów drgawkowych zwiększa się znacząco u pacjentów z czynnikami predysponującymi, które obniżają próg pobudliwości drgawkowej. Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić ocenę wszystkich pacjentów pod kątem występowania następujących czynników ryzyka:³

• Równoczesne stosowanie innych produktów leczniczych obniżających próg pobudliwości drgawkowej, takich jak:
  • Leki przeciwpsychotyczne
  • Leki przeciwdepresyjne
  • Leki przeciwmalaryczne
  • Tramadol
  • Teofilina
  • Steroidy działające ogólnoustrojowo
  • Chinolony
  • Leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym
• Uzależnienie od alkoholu (jest to również przeciwwskazanie do stosowania leku)
• Uraz głowy w wywiadzie
• Cukrzyca leczona lekami hipoglikemizującymi lub insuliną
• Stosowanie leków stymulujących lub zmniejszających apetyt

⁴

Jeżeli podczas terapii produktem Wellbutrin XR wystąpią napady drgawkowe, należy natychmiast przerwać leczenie. Ponowne stosowanie leku u takich pacjentów nie jest zalecane.⁵

Interakcje farmakologiczne

Interakcje farmakokinetyczne mogą wpływać na zmianę stężenia bupropionu lub jego metabolitów w osoczu, co potencjalnie zwiększa ryzyko działań niepożądanych (np. suchość w jamie ustnej, bezsenność, napady drgawkowe). Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podczas równoczesnego stosowania bupropionu z produktami leczniczymi, które indukują lub hamują jego metabolizm.⁶

Bupropion hamuje metabolizm z udziałem enzymów cytochromu P450 2D6. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z lekami metabolizowanymi przez te enzymy. Szczególnie istotne jest unikanie, jeśli to możliwe, jednoczesnego stosowania bupropionu z tamoksyfenem, ponieważ hamowanie CYP2D6 może powodować zmniejszenie stężenia endoksyfenu, który jest aktywnym metabolitem tamoksyfenu, co może wpływać na skuteczność leczenia.⁷

Zaburzenia psychiczne

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia wyraźnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych lub kolejnych tygodniach leczenia, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu uzyskania poprawy stanu klinicznego.⁸

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może zwiększać się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Pacjenci z wywiadem obciążonym zdarzeniami samobójczymi lub wykazujący znaczące nasilenie myśli samobójczych przed rozpoczęciem terapii należą do grupy podwyższonego ryzyka myśli lub prób samobójczych i wymagają szczególnie ścisłego monitorowania podczas leczenia.⁹

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych wykazała, że u pacjentów poniżej 25 roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne występuje zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo.¹⁰

Pacjenci (szczególnie z grupy wysokiego ryzyka) oraz ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o konieczności monitorowania wszelkich objawów pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W przypadku zauważenia takich symptomów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.¹¹

Należy rozważyć zmianę schematu leczenia, włącznie z przerwaniem terapii, jeśli u pacjenta wystąpi nasilenie myśli lub zachowań samobójczych, szczególnie gdy te objawy są ciężkie, o nagłym początku lub nie występowały wcześniej.¹²

Objawy neuropsychiatryczne

Podczas stosowania bupropionu zgłaszano różnorodne objawy neuropsychiatryczne, w tym objawy psychotyczne i maniakalne, szczególnie u pacjentów z chorobą psychiczną w wywiadzie. Należy pamiętać, że epizod dużej depresji może być początkowym objawem zaburzeń dwubiegunowych. Istnieje pogląd, że leczenie takiego epizodu samym lekiem przeciwdepresyjnym może zwiększyć ryzyko wywołania epizodu mieszanego/maniakalnego u pacjentów z predyspozycją do zaburzeń dwubiegunowych.¹³

Ograniczone dane kliniczne wskazują na niską częstość przejścia w manię przy stosowaniu bupropionu w skojarzeniu ze stabilizatorami nastroju u pacjentów z historią zaburzeń dwubiegunowych. Przed rozpoczęciem leczenia produktem Wellbutrin XR należy dokładnie ocenić pacjentów pod kątem ryzyka zaburzeń dwubiegunowych, włączając szczegółowy wywiad psychiatryczny, w tym wywiad rodzinny dotyczący samobójstw, zaburzeń dwubiegunowych i depresji.¹⁴

Potencjał uzależniający

Badania na zwierzętach sugerują możliwość wywołania uzależnienia przez bupropion. Jednakże badania nad skłonnością do nadużywania u ludzi oraz doświadczenie kliniczne wskazują, że bupropion ma niewielki potencjał wywoływania uzależnienia.¹⁵

Reakcje nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości, leczenie produktem Wellbutrin XR należy natychmiast przerwać. Ważne jest, by pamiętać, że objawy mogą rozwijać się lub nawracać również po zaprzestaniu stosowania leku, dlatego należy zapewnić odpowiednie leczenie objawowe przez co najmniej tydzień.¹⁶

Typowe objawy nadwrażliwości obejmują:

• Wysypkę skórną
• Świąd
• Pokrzywkę
• Ból w klatce piersiowej

Cięższe reakcje mogą obejmować:

• Obrzęk naczynioruchowy
• Duszność/skurcz oskrzeli
• Wstrząs anafilaktyczny
• Rumień wielopostaciowy
• Zespół Stevensa-Johnsona

Zgłaszano również występowanie bólu stawów, bólu mięśni i gorączki w połączeniu z wysypką i innymi objawami wskazującymi na opóźnioną nadwrażliwość. U większości pacjentów objawy łagodnieją po przerwaniu leczenia bupropionem i wdrożeniu terapii lekami przeciwhistaminowymi lub kortykosteroidami.¹⁷

Układ sercowo-naczyniowy

Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania bupropionu u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi jest ograniczone, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności w tej grupie chorych. Warto jednak zaznaczyć, że w badaniach dotyczących zaprzestawania palenia bupropion był stosunkowo dobrze tolerowany przez pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.¹⁸

Wpływ na ciśnienie tętnicze

Wykazano, że bupropion nie zwiększa istotnie ciśnienia tętniczego u pacjentów bez depresji, w pierwszym stadium nadciśnienia tętniczego. Jednakże w praktyce klinicznej obserwowano przypadki nadciśnienia tętniczego, które czasami może być ciężkie i wymagać intensywnego leczenia, zarówno u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem, jak i u osób bez nadciśnienia w wywiadzie.¹⁹

Zaleca się określenie wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem leczenia, a następnie jego regularne monitorowanie, szczególnie u pacjentów z wcześniej występującym nadciśnieniem. Jeśli stwierdza się klinicznie istotne zwiększenie ciśnienia tętniczego, należy rozważyć zakończenie leczenia produktem Wellbutrin XR.²⁰

Należy mieć na uwadze, że jednoczesne stosowanie bupropionu i nikotynowego przezskórnego systemu terapeutycznego może powodować wzrost ciśnienia tętniczego.²¹

Zespół Brugadów

Bupropion może ujawnić zespół Brugadów – rzadką, uwarunkowaną genetycznie chorobę dotyczącą kanałów sodowych serca. Charakterystyczne zmiany w zapisie EKG obejmują uniesienie odcinka ST oraz nieprawidłowości załamka T w prawych odprowadzeniach przedsercowych, co może prowadzić do zatrzymania akcji serca i/lub nagłej śmierci. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zespołem Brugadów lub czynnikami ryzyka, takimi jak zatrzymanie akcji serca lub przypadek nagłej śmierci w wywiadzie rodzinnym.²²

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia myśli i zachowań samobójczych u dzieci i młodzieży z dużą depresją oraz innymi zaburzeniami psychicznymi.²³

Zaburzenia czynności wątroby

Bupropion jest w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie do czynnych metabolitów, które podlegają dalszym przemianom. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną marskością wątroby nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w farmakokinetyce bupropionu w porównaniu do zdrowych ochotników, jednak stężenie bupropionu w surowicy wykazywało dużą zmienność międzyosobniczą. Z tego względu Wellbutrin XR należy stosować ostrożnie u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby.²⁴

Wszyscy pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby powinni być ściśle kontrolowani pod kątem występowania działań niepożądanych (np. bezsenność, suchość w jamie ustnej, napady drgawkowe), które mogą wskazywać na duże stężenie leku lub jego metabolitów w organizmie.²⁵

Zaburzenia czynności nerek

Bupropion jest wydalany głównie z moczem w postaci metabolitów. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek bupropion i jego czynne metabolity mogą kumulować się w organizmie w większym stopniu niż u osób z prawidłową funkcją nerek. Pacjenci z niewydolnością nerek powinni być ściśle monitorowani pod kątem wystąpienia działań niepożądanych (np. bezsenność, suchość w jamie ustnej, napady drgawkowe), które mogą wskazywać na podwyższone stężenie leku lub jego metabolitów.²⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Skuteczność stosowania bupropionu u pacjentów w podeszłym wieku nie została jednoznacznie określona. W badaniach klinicznych u pacjentów w podeszłym wieku stosowano takie same dawki jak u młodszych dorosłych. Nie można jednak wykluczyć większej wrażliwości na lek u niektórych osób starszych.²⁷

Inne ważne informacje

Wpływ na badania moczu

Ze względu na strukturę podobną do amfetaminy, bupropion może wpływać na wyniki niektórych szybkich testów na obecność narkotyków w moczu, dając fałszywie dodatnie wyniki, zwłaszcza dla pochodnych amfetaminy. Pozytywny wynik powinien zostać potwierdzony bardziej swoistą metodą analityczną.²⁸

Niewłaściwe drogi podania

Wellbutrin XR jest przeznaczony wyłącznie do podawania doustnego. Zgłaszano przypadki inhalacji rozkruszonych tabletek lub przyjęcia rozpuszczonego bupropionu w postaci iniekcji, co może prowadzić do gwałtownego uwalniania leku, szybszego wchłaniania i potencjalnego przedawkowania. Odnotowano przypadki napadów drgawkowych i/lub zgonów po przyjęciu bupropionu donosowo lub we wstrzyknięciu pozajelitowym.²⁹

Zespół serotoninowy

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki występowania zespołu serotoninowego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu – podczas jednoczesnego stosowania Wellbutrin XR z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Jeśli jednoczesne leczenie innymi lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, szczególnie podczas rozpoczynania terapii i zwiększania dawki.³⁰

Zespół serotoninowy może objawiać się jako:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, śpiączka)
• Dysfunkcja układu autonomicznego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. nadrefleksja, brak koordynacji, sztywność)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zakończenie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.³¹

Stosowanie z leczeniem elektrowstrząsami

Doświadczenie kliniczne dotyczące jednoczesnego stosowania bupropionu i leczenia elektrowstrząsami (EW) jest ograniczone. Należy zachować ostrożność u pacjentów poddawanych terapii elektrowstrząsami podczas równoczesnego leczenia bupropionem.³²