Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania remifentanylu (Ultiva)

Remifentanyl (Ultiva) jest silnym opioidem wymagającym szczególnych warunków stosowania oraz odpowiednich kompetencji personelu medycznego. Prawidłowe stosowanie tego produktu leczniczego wymaga przestrzegania szeregu istotnych zasad bezpieczeństwa, które zostaną omówione w poniższym artykule.¹

Warunki i ograniczenia stosowania

Ultiva może być podawany wyłącznie na oddziałach posiadających odpowiednie wyposażenie do monitorowania i wspomagania funkcji oddechowych oraz krążeniowych pacjenta. Personel medyczny stosujący ten produkt musi posiadać przeszkolenie w zakresie stosowania leków znieczulających, rozpoznawania i leczenia działań niepożądanych silnych opioidów, prowadzenia resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewniania drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.²

Istotnym ograniczeniem jest zakaz stosowania remifentanylu u pacjentów wentylowanych mechanicznie przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej przez okres dłuższy niż 3 doby.³

Nadwrażliwość na opioidy

U pacjentów z potwierdzoną nadwrażliwością na opioidy innych klas istnieje ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości po podaniu remifentanylu. W takich przypadkach należy zachować szczególną ostrożność przed zastosowaniem produktu Ultiva.⁴

Szybkie zakończenie działania i przejście na alternatywną analgezję

Charakterystyczną cechą remifentanylu jest bardzo szybkie zakończenie jego działania analgetycznego. Resztkowa aktywność opioidowa zanika już w ciągu 5-10 minut od zaprzestania podawania leku. Ta właściwość wymaga odpowiedniego planowania postępowania przeciwbólowego.⁵

U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, należy odpowiednio wcześnie wdrożyć alternatywne leczenie przeciwbólowe, jeszcze przed zakończeniem podawania remifentanylu. Podczas stosowania tego leku na oddziałach intensywnej opieki medycznej, należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia tolerancji, hiperalgezji i związanych z tym zmian hemodynamicznych.⁶

Przed odstawieniem produktu Ultiva należy zastosować u pacjenta inne leki przeciwbólowe i sedatywne, uwzględniając czas konieczny do uzyskania efektu terapeutycznego przez długo działające produkty lecznicze. Wybór leku, dawkę oraz czas podania należy zaplanować odpowiednio wcześniej i dostosować do rodzaju przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego oraz przewidywanego zakresu opieki pooperacyjnej.⁷

Jeśli w trakcie zmiany na alternatywne leczenie przeciwbólowe stosowane są inne opioidy, korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego należy zawsze rozważać w kontekście potencjalnego ryzyka wystąpienia depresji oddechowej.⁸

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających

Jednoczesne stosowanie Ultivy z lekami uspokajającymi, takimi jak pochodne benzodiazepiny lub leki o podobnym działaniu, wiąże się z ryzykiem nasilenia działania uspokajającego, depresji oddechowej, śpiączki, a nawet zgonu. Z tego względu jednoczesne leczenie takimi lekami uspokajającymi i remifentanylem powinno być ograniczone wyłącznie do pacjentów, u których nie można zastosować alternatywnego leczenia.⁹

W przypadku konieczności jednoczesnego zastosowania Ultivy z lekami uspokajającymi należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być możliwie jak najkrótszy. Pacjenci muszą być dokładnie monitorowani pod kątem objawów podmiotowych i przedmiotowych depresji oddechowej oraz nadmiernego działania uspokajającego.¹⁰

Istotne jest, aby poinformować pacjentów oraz ich opiekunów o konieczności zwracania uwagi na objawy depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia.¹¹

Przerwanie leczenia i zespół odstawienny

Wielokrotne podawanie remifentanylu w krótkich odstępach czasu przez dłuższy okres może prowadzić po przerwaniu leczenia do rozwinięcia się zespołu odstawiennego. Po nagłym przerwaniu podawania remifentanylu, szczególnie jeśli był stosowany dłużej niż przez 3 dni, rzadko obserwowano objawy takie jak: tachykardia, nadciśnienie tętnicze i pobudzenie.¹²

W przypadku wystąpienia objawów odstawiennych, korzystne może być ponowne podanie infuzji remifentanylu, a następnie stopniowe zmniejszanie szybkości infuzji. Należy pamiętać, że Ultiva nie powinna być stosowana przez okres dłuższy niż 3 doby u pacjentów mechanicznie wentylowanych przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej.¹³

Zapobieganie sztywności mięśniowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia

Po zastosowaniu zalecanych dawek remifentanylu może wystąpić sztywność mięśniowa. Podobnie jak w przypadku innych opioidów, częstość jej występowania zależy od dawki i szybkości podawania. Z tego powodu pojedyncze wstrzyknięcia powinny trwać nie krócej niż 30 sekund.¹⁴

W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej wywołanej przez remifentanyl, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące. Postępowanie terapeutyczne zależy od etapu znieczulenia:¹⁵

• Nadmierną sztywność mięśniową występującą podczas wprowadzania do znieczulenia (indukcji) należy leczyć poprzez podanie leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i/lub dodatkowych leków usypiających¹⁶
• Sztywność mięśniową obserwowaną podczas stosowania remifentanylu jako leku przeciwbólowego można leczyć poprzez przerwanie podawania Ultivy w postaci infuzji lub zmniejszenie szybkości infuzji¹⁷
• Sztywność mięśniowa po zakończeniu infuzji remifentanylu ustępuje samoistnie w ciągu kilku minut¹⁸

Można również zastosować antagonistę opioidowego, jednak należy pamiętać, że może to spowodować zniesienie lub osłabienie działania przeciwbólowego remifentanylu.¹⁹

Zapobieganie depresji oddechowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia

Podobnie jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, głębokiemu znieczuleniu z użyciem remifentanylu towarzyszy znaczne zahamowanie ośrodka oddechowego. Z tego powodu lek ten należy stosować wyłącznie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i leczenie zahamowania ośrodka oddechowego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności płuc.²⁰

W razie wystąpienia depresji oddechowej należy wdrożyć odpowiednie postępowanie, które może obejmować:²¹

• Zmniejszenie szybkości infuzji remifentanylu o 50%
• Czasowe przerwanie podawania leku

W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, nie wykazano, aby remifentanyl powodował nawracającą depresję oddechową, nawet po długotrwałym stosowaniu. Niemniej jednak, z uwagi na fakt, że wiele czynników może wpływać na odzyskiwanie świadomości po operacji, istotne jest, aby przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i prawidłową, samodzielną czynność oddechową.²²

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Stosowanie remifentanylu wiąże się z ryzykiem zaburzeń układu sercowo-naczyniowych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia, które w rzadkich przypadkach mogą prowadzić do asystolii i/lub zatrzymania krążenia.²³

Ryzyko to można ograniczyć poprzez:²⁴

• Zmniejszenie szybkości infuzji remifentanylu
• Zmniejszenie dawek jednocześnie podawanych leków znieczulających
• Odpowiednie zastosowanie płynów dożylnych
• Zastosowanie leków wazopresyjnych (powodujących skurcz naczyń)
• Podanie leków przeciwcholinergicznych

Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów, którzy mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na wpływ remifentanylu na układ sercowo-naczyniowy:²⁵

• Pacjenci wyniszczeni
• Pacjenci ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (z hipowolemią)
• Pacjenci z niedociśnieniem tętniczym
• Pacjenci w podeszłym wieku

Niezamierzone podanie produktu leczniczego

Istotnym zagrożeniem jest obecność pozostałości produktu Ultiva w przestrzeni martwej linii dożylnej i/lub kaniuli. Nawet niewielka ilość leku może być wystarczająca do zahamowania ośrodka oddechowego, spowodowania bezdechu i/lub sztywności mięśni, jeśli po remifentanylu do tej samej linii dożylnej lub kaniuli zostaną podane inne płyny infuzyjne lub produkty lecznicze.²⁶

Aby uniknąć tego ryzyka, należy podawać produkt Ultiva:²⁷

• Do linii infuzyjnej o szybkim przepływie, lub
• Do linii infuzyjnej specjalnie przeznaczonej do podawania wyłącznie tego produktu leczniczego i usuwanej po zakończeniu stosowania Ultivy

Noworodki i niemowlęta

Istnieją jedynie ograniczone dane dotyczące stosowania produktu Ultiva u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1 roku, co należy uwzględnić podejmując decyzję o zastosowaniu leku w tej grupie pacjentów.²⁸

Tolerancja i zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów

Wielokrotne podawanie opioidów, w tym remifentanylu, może prowadzić do rozwoju tolerancji, uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD, ang. opioid use disorder). Nadużywanie lub zamierzone niewłaściwe stosowanie opioidów może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu.²⁹

Ryzyko wystąpienia zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD) jest zwiększone u pacjentów:³⁰

• Z zaburzeniami związanymi ze stosowaniem substancji (w tym alkoholu) w wywiadzie własnym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo)
• Palących tytoń
• Z innymi zaburzeniami zdrowia psychicznego w wywiadzie (np. ciężka depresja, zaburzenia lękowe i osobowości)

Zawartość sodu w produkcie

Produkt leczniczy Ultiva zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej fiolce, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.³¹