Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Trittico XR

Produkt leczniczy Trittico XR (chlorowodorek trazodonu) w postaci tabletek powlekanych o przedłużonym uwalnianiu wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w terapii. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku z uwzględnieniem grup pacjentów o podwyższonym ryzyku oraz potencjalnych zagrożeń.¹

Populacje szczególne wymagające uwagi

Dzieci i młodzież poniżej 18 lat

Trazodon jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Wyniki badań klinicznych w tej grupie wiekowej wykazały, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia myśli i zachowań samobójczych oraz wrogości (agresywność, negacja, złość) w porównaniu z placebo. Dodatkowo brakuje długoterminowych badań oceniających bezpieczeństwo stosowania trazodonu w kontekście wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój procesów poznawczych i behawioralnych u młodych pacjentów.²

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku stosujących Trittico XR istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia:

• Hipotonii ortostatycznej – wymagającej monitorowania ciśnienia tętniczego
• Senności – mogącej wpływać na codzienne funkcjonowanie
• Efektów cholinolitycznych – mimo relatywnie słabego działania antycholinergicznego trazodonu

Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu trazodonu z lekami psychotropowymi lub obniżającymi ciśnienie tętnicze, gdyż może dojść do nasilenia działania tych leków. Współistniejące choroby mogą dodatkowo zaostrzać wymienione działania trazodonu. Istotne jest poinformowanie zarówno pacjentów, jak i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich reakcji oraz uważne monitorowanie stanu pacjenta po rozpoczęciu leczenia oraz po każdym zwiększeniu dawki.³

Ryzyko samobójstwa i właściwe monitorowanie pacjentów

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia pełnej remisji. Ze względu na fakt, że poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub nawet dłużej, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją w tym okresie. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie wzrastać we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁴

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia stanowią grupę szczególnie wysokiego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i wymagają szczególnie uważnej obserwacji w trakcie leczenia.⁵

Zalecenia dotyczące dawkowania w kontekście bezpieczeństwa

Aby zminimalizować ryzyko zachowań samobójczych, szczególnie w początkowej fazie leczenia, należy podczas wizyty przepisywać pacjentowi ograniczone ilości trazodonu, co pozwala na lepszą kontrolę przyjmowanego leku.⁶

Stopniowe zwiększanie dobowej dawki leku aż do maksymalnej zalecanej zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Pacjenci powinni być leczeni najniższą skuteczną dawką leku i pozostawać pod systematyczną kontrolą lekarską mającą na celu ocenę skuteczności oraz konieczności kontynuowania leczenia.⁷

Szczególne grupy ryzyka wymagające ostrożnego dawkowania i regularnej kontroli

Zaleca się ostrożne dawkowanie Trittico XR i regularną kontrolę u pacjentów z następującymi schorzeniami:⁸

• Padaczka – należy szczególnie unikać gwałtownego zwiększania lub zmniejszania dawki ze względu na ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych⁹
• Niewydolność wątroby lub nerek – zwłaszcza ciężka, ze względu na zmiany w metabolizmie i eliminacji leku¹⁰
• Choroby serca – w tym dusznica bolesna, zaburzenia przewodnictwa, blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia czy niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego¹¹
• Nadczynność gruczołu tarczowego – ze względu na możliwe interakcje z układem sercowo-naczyniowym¹²
• Zaburzenia oddawania moczu – takie jak rozrost gruczołu krokowego, pomimo że trazodon wywiera jedynie nieznaczne działanie cholinolityczne¹³
• Ostra jaskra z wąskim kątem – oraz zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, mimo że trazodon wywiera tylko nieznaczne działanie cholinolityczne¹⁴

Stosowanie u pacjentów ze schizofrenią lub innymi chorobami psychotycznymi

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi chorobami psychotycznymi może prowadzić do nasilenia objawów psychotycznych i wzmocnienia myśli paranoidalnych. W przypadku pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną należy mieć świadomość, że podczas leczenia trazodonem epizod depresyjny może przejść w epizod manii, co stanowi wskazanie do natychmiastowego odstawienia leku.¹⁵

Ryzyko zespołu serotoninowego i złośliwego zespołu neuroleptycznego

Odnotowano interakcje w postaci zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego podczas jednoczesnego stosowania trazodonu z innymi substancjami o działaniu serotoninergicznym, w tym:¹⁶

• Inne leki przeciwdepresyjne (m.in. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne)
• Selektywne i nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• Inhibitory monoaminooksydazy
• Leki neuroleptyczne

Zgłaszano również przypadki złośliwego zespołu neuroleptycznego zakończone zgonem w następstwie jednoczesnego stosowania neuroleptyków, dla których zespół ten jest znanym możliwym działaniem niepożądanym.¹⁷

Agranulocytoza i jej monitorowanie

Ponieważ agranulocytoza może klinicznie objawiać się objawami grypopodobnymi, bólem gardła i gorączką, zaleca się w razie wystąpienia takich symptomów przeprowadzenie badania morfologii krwi celem wykluczenia tej potencjalnie niebezpiecznej zmiany hematologicznej.¹⁸

Hipotonia i interakcje z lekami hipotensyjnymi

U pacjentów stosujących trazodon odnotowano hipotonię, włącznie z hipotonią ortostatyczną i omdleniami. Podczas jednoczesnego stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze i trazodonu może zachodzić konieczność zmniejszenia dawki leku hipotensyjnego w celu uniknięcia nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego.¹⁹

Ryzyko krwawień

Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących leki serotoninergiczne, takie jak trazodon, jednocześnie z lekami przeciwzakrzepowymi i/lub przeciwpłytkowymi oraz u pacjentów ze znaną skłonnością do krwawień ze względu na możliwe zwiększenie ryzyka powikłań krwotocznych.²⁰

Objawy odstawienia i zakończenie leczenia

Kończąc leczenie trazodonem, zwłaszcza stosowanym długotrwale, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki aż do całkowitego odstawienia leku. Takie postępowanie minimalizuje ryzyko wystąpienia objawów odstawienia, takich jak:²¹

• Nudności
• Ból głowy
• Ogólne złe samopoczucie

Należy podkreślić, że brak dowodów na uzależniające działanie chlorowodorku trazodonu.²²

Wpływ na odstęp QT

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, bardzo rzadko odnotowano wydłużenie odstępu QT po stosowaniu trazodonu. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w następujących przypadkach:²³

• Jednoczesne stosowanie trazodonu z produktami leczniczymi o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT
• Stosowanie trazodonu u pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami układu krążenia
• Pacjenci z chorobami związanymi z wydłużeniem odstępu QT

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Silne inhibitory CYP3A4 mogą zwiększać stężenie trazodonu w surowicy, co może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych leku. Należy rozważyć dostosowanie dawkowania w przypadku jednoczesnego stosowania tych leków.²⁴

Ryzyko priapizmu

Podobnie jak w przypadku innych leków alfa-adrenolitycznych, trazodon bardzo rzadko wiązano z występowaniem priapizmu (przedłużający się, bolesny wzwód prącia). Stan ten można leczyć, wstrzykując do ciał jamistych penisa lek alfa-adrenomimetyczny, np. adrenalinę lub metaraminol. Zgłaszano przypadki priapizmu spowodowanego stosowaniem trazodonu, które wymagały interwencji chirurgicznej lub prowadziły do trwałej dysfunkcji seksualnej. W razie podejrzenia takiego działania niepożądanego należy niezwłocznie odstawić lek i skonsultować się z lekarzem.²⁵

Wpływ na wyniki badania moczu

W immunologicznych badaniach przesiewowych wykonywanych w celu wykrycia obecności narkotyków w moczu, reakcja metabolitu trazodonu meta-chlorofenylpiperazyny (m-CPP) o strukturze podobnej do metylenodioksymetamfenaminy (MDMA, ekstazy), może powodować fałszywie dodatnie wyniki dla amfetaminy. W takich przypadkach wyniku „dodatniego” nie należy uznawać za rozstrzygający. Wynik badania przesiewowego należy potwierdzić wykonując dodatkowe badanie jedną z następujących metod:²⁶

• Spektrometria mas
• Chromatografia cieczowa – tandemowa spektrometria mas (LC MS/MS)

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Trittico XR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”. Informacja ta może być istotna dla pacjentów na diecie niskosodowej.²⁷

Sytuacje wymagające przerwania terapii

Leczenie trazodonem należy bezwzględnie przerwać w następujących przypadkach:²⁸

• Wystąpienie żółtaczki
• Przejście epizodu depresyjnego w epizod maniakalny w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej
• Podejrzenie priapizmu