Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Tramal Retard

Stosowanie tramadolu w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu Tramal Retard wymaga szczególnej uwagi klinicznej w określonych sytuacjach medycznych. Produkt należy stosować z wyjątkową ostrożnością u pacjentów z uzależnieniem od opioidów, po urazie głowy, we wstrząsie, w zaburzeniach świadomości niejasnego pochodzenia, w przypadku zaburzeń oddechowych lub zaburzeń czynności ośrodka oddechowego oraz w razie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Dodatkowo, należy zachować ostrożność u pacjentów ze zwiększoną wrażliwością na leki opioidowe.¹

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających

Szczególnej uwagi wymaga jednoczesne stosowanie Tramal Retard z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne substancje. Taka kombinacja może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, w tym: nadmiernego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki lub nawet śmierci. Z tego powodu jednoczesne przepisywanie tych preparatów powinno być ograniczone wyłącznie do pacjentów, dla których nie istnieją alternatywne opcje terapeutyczne. W przypadku konieczności jednoczesnego zastosowania należy rozważyć zmniejszenie dawki jednego lub obu środków oraz ograniczyć czas trwania równoczesnej terapii do niezbędnego minimum. Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia. Istotne jest, aby dokładnie poinformować zarówno pacjentów, jak i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich objawów.²

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zahamowaną czynnością ośrodka oddechowego, jednocześnie stosujących leki hamujące czynność OUN, lub w przypadku stosowania dawek większych niż zalecana, ponieważ w takich okolicznościach nie można wykluczyć możliwości zahamowania oddychania.³

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Opioidy, w tym tramadol, mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, a w szczególności centralny bezdech senny (CBS) oraz niedotlenienie w czasie snu. Ryzyko występowania CBS wzrasta proporcjonalnie do dawki opioidów. U pacjentów z rozpoznanym CBS należy rozważyć redukcję całkowitej dawki opioidów.⁴

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe, takie jak tramadol, mogą prowadzić do przemijającej niewydolności nadnerczy. Stan ten może wymagać regularnego monitorowania oraz ewentualnego leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Objawy charakterystyczne dla ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy obejmują:

• silny ból brzucha
• nudności i wymioty
• niskie ciśnienie krwi
• znaczne zmęczenie
• zmniejszony apetyt
• redukcję masy ciała

⁵

Zespół serotoninowy

U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub nawet w monoterapii, odnotowano przypadki zespołu serotoninowego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Jeśli z przyczyn klinicznych konieczne jest jednoczesne stosowanie tramadolu z lekami o działaniu serotoninergicznym, należy dokładnie monitorować stan pacjenta, szczególnie w początkowym okresie leczenia oraz podczas zwiększania dawki.⁶

Zespół serotoninowy może manifestować się poprzez:

• zmiany stanu psychicznego
• niestabilność autonomiczną
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• objawy żołądkowo-jelitowe

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leku, w zależności od nasilenia objawów. Zazwyczaj zaprzestanie podawania leków serotoninergicznych prowadzi do szybkiej poprawy stanu klinicznego.⁷

Ryzyko wystąpienia drgawek

U pacjentów leczonych tramadolem w zalecanych dawkach opisywano przypadki występowania drgawek. Ryzyko to znacząco wzrasta, jeśli dobowa dawka tramadolu przekracza rekomendowaną maksymalną dawkę 400 mg. Dodatkowo, tramadol może nasilać ryzyko wystąpienia drgawek u pacjentów przyjmujących równocześnie inne leki obniżające próg drgawkowy.⁸

Pacjenci z epilepsją w wywiadzie oraz osoby predysponowane do występowania drgawek pochodzenia mózgowego powinni być leczeni tramadolem wyłącznie w sytuacjach, gdy jest to bezwzględnie konieczne z punktu widzenia medycznego.⁹

Tolerancja i zaburzenia związane z używaniem opioidów

Długotrwałe stosowanie opioidów, w tym produktu Tramal Retard, może prowadzić do rozwoju tolerancji, uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD – Opioid Use Disorder). Wielokrotne przyjmowanie tramadolu może skutkować wystąpieniem OUD, przy czym ryzyko to wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i wydłużaniem czasu terapii. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie preparatu może skutkować przedawkowaniem, a w skrajnych przypadkach doprowadzić do zgonu.¹⁰

Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia OUD należy wymienić:

• zaburzenia spowodowane zażywaniem substancji (w tym choroba alkoholowa) w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice, rodzeństwo)
• aktualne palenie tytoniu
• współistniejące choroby psychiczne (np. głęboka depresja, lęk, zaburzenia osobowości)

¹¹

Przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia tramadolem konieczne jest szczegółowe omówienie z pacjentem celów terapeutycznych oraz planu zakończenia stosowania leku. Pacjent powinien być również dokładnie poinformowany o potencjalnych zagrożeniach i objawach OUD, z zaleceniem natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.¹²

Wymagane jest systematyczne monitorowanie pacjenta pod kątem objawów behawioralnych wskazujących na poszukiwanie leków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków). W ramach monitorowania należy dokonać przeglądu jednocześnie stosowanych opioidów i innych leków psychoaktywnych. W przypadku zaobserwowania objawów OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą w dziedzinie uzależnień.¹³

Gdy kontynuacja leczenia tramadolem nie jest już konieczna, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby uniknąć wystąpienia nieprzyjemnych objawów odstawiennych.¹⁴

Tramadolu nie należy stosować w terapii substytucyjnej u pacjentów uzależnionych od opioidów. Mimo że tramadol jest agonistą receptorów opioidowych, lek ten nie znosi objawów odstawiennych morfiny.¹⁵

Informacja dotycząca zawartości laktozy

Tramal Retard zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.¹⁶

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Tramadol podlega metabolizmowi z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. U pacjentów z niedoborem lub całkowitym brakiem tego enzymu może wystąpić niedostateczne działanie przeciwbólowe. Szacuje się, że niedobór ten może dotyczyć nawet 7% populacji kaukaskiej. Z drugiej strony, u osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem może wystąpić ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet przy stosowaniu standardowych dawek.¹⁷

Ogólne objawy toksyczności opioidów mogą obejmować:

• splątanie
• senność
• płytki oddech
• zwężenie źrenic
• nudności
• wymioty
• zaparcie
• brak łaknienia

W ciężkich przypadkach może wystąpić depresja krążeniowo-oddechowa stanowiąca potencjalne zagrożenie dla życia, a w wyjątkowo rzadkich przypadkach prowadząca do zgonu.¹⁸

¹⁹

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci

W literaturze medycznej opisywano przypadki, w których tramadol podawany dzieciom po zabiegach chirurgicznych (szczególnie po usunięciu migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego) wywoływał rzadkie, ale potencjalnie zagrażające życiu działania niepożądane. Podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego należy zachować najwyższą ostrożność oraz prowadzić uważną obserwację pod kątem objawów toksyczności opioidowej, ze szczególnym uwzględnieniem depresji oddechowej.²⁰

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci z osłabioną czynnością oddechową, co może dotyczyć pacjentów pediatrycznych z:

• zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• ciężkimi chorobami serca
• ciężkimi chorobami układu oddechowego
• zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• wielokrotnymi urazami
• po rozległych zabiegach chirurgicznych

Wymienione czynniki mogą nasilać objawy toksyczności opioidów.²¹