Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas leczenia produktem leczniczym Tractiva należy mieć na uwadze, że poprawa stanu klinicznego pacjenta może nastąpić dopiero po kilku dniach lub tygodniach terapii. W tym czasie wymagana jest ścisła obserwacja pacjenta w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i potencjalnych działań niepożądanych.¹

Ryzyko zachowań samobójczych

Zachowania samobójcze są bezpośrednio związane z chorobami psychicznymi oraz zaburzeniami nastroju. Istnieją doniesienia o przypadkach zachowań samobójczych występujących krótko po rozpoczęciu lub zmianie leczenia przeciwpsychotycznego, w tym terapii arypiprazolem. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka wymagają ścisłego nadzoru medycznego podczas całego procesu leczenia przeciwpsychotycznego.²

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

Tractiva wymaga ostrożnego stosowania u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak:

• zawał mięśnia sercowego lub choroba niedokrwienna serca w wywiadzie – ze względu na ryzyko zaostrzenia istniejących zaburzeń ukrwienia
• niewydolność serca – z powodu potencjalnego wpływu leku na pracę mięśnia sercowego
• zaburzenia przewodzenia – które mogą ulec nasileniu
• choroba naczyń mózgowych – wymagająca szczególnej uwagi ze względu na ryzyko zaburzeń przepływu mózgowego
• stany predysponujące do niedociśnienia, w tym odwodnienie, zmniejszenie objętości krwi krążącej i jednoczesne leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi
• nadciśnienie tętnicze, szczególnie postępujące lub złośliwe

³

Po zastosowaniu leków przeciwpsychotycznych obserwowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). U pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, dlatego przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia produktem Tractiva należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze.⁴

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych arypiprazolu częstość występowania wydłużenia odstępu QT była porównywalna z obserwowaną w grupie placebo. Jednak u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Tractiva.⁵

Zaburzenia pozapiramidowe

Późne dyskinezy

W badaniach klinicznych trwających do jednego roku, odnotowano niezbyt częste przypadki dyskinez wymagających interwencji medycznej podczas terapii arypiprazolem. Jeśli u pacjenta leczonego produktem Tractiva pojawią się objawy podmiotowe lub przedmiotowe późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leku. Warto podkreślić, że objawy te mogą ulec czasowemu nasileniu lub wystąpić dopiero po przerwaniu leczenia.⁶

Inne objawy pozapiramidowe

W pediatrycznych badaniach klinicznych z zastosowaniem arypiprazolu zaobserwowano akatyzję oraz parkinsonizm. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych innych zaburzeń pozapiramidowych u pacjenta przyjmującego Tractiva, należy rozważyć zmniejszenie dawki oraz wprowadzenie ścisłej kontroli klinicznej w celu monitorowania nasilenia objawów i odpowiedzi na leczenie.⁷

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (NMS)

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (NMS) to potencjalnie śmiertelny zespół objawów, który może wystąpić w związku ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym produktu Tractiva. W badaniach klinicznych odnotowano rzadkie przypadki NMS podczas terapii arypiprazolem.⁸

Kliniczne objawy NMS obejmują:

• bardzo wysoką gorączkę – jeden z najbardziej charakterystycznych objawów
• sztywność mięśni – szczególnie dotyczącą mięśni osiowych
• zaburzenia świadomości – od splątania do śpiączki
• objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego:
  • nieregularne tętno i wahania ciśnienia krwi
  • częstoskurcz
  • obfite pocenie się
  • zaburzenia rytmu serca

⁹

Dodatkowo mogą wystąpić:

• zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK)
• mioglobinuria (rabdomioliza)
• ostra niewydolność nerek

¹⁰

Należy zauważyć, że zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej i rabdomioliza mogą występować również niezależnie od NMS. W przypadku wystąpienia objawów podmiotowych lub przedmiotowych wskazujących na NMS, lub niewyjaśnionej wysokiej gorączki bez innych objawów NMS, należy natychmiast przerwać leczenie wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym produktem Tractiva.¹¹

Drgawki

W badaniach klinicznych odnotowano niezbyt częste przypadki napadów drgawkowych podczas leczenia arypiprazolem. Z tego powodu produkt Tractiva należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów, u których w przeszłości występowały napady drgawkowe lub u których rozpoznano choroby predysponujące do ich wystąpienia.¹²

Osoby w podeszłym wieku z psychozą związaną z demencją

Zwiększona śmiertelność

W trzech badaniach kontrolowanych placebo (n = 938, średnia wieku: 82,4 lata; zakres: 56-99 lat) przeprowadzonych wśród osób w podeszłym wieku z psychozą związaną z chorobą Alzheimera, leczonych arypiprazolem, zaobserwowano zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Częstość zgonów w grupie leczonej arypiprazolem wynosiła 3,5%, podczas gdy w grupie placebo 1,7%.¹³

Chociaż przyczyny zgonów były zróżnicowane, większość z nich miała podłoże sercowo-naczyniowe (np. niewydolność serca, nagłe zgony) lub infekcyjne (np. zapalenie płuc).¹⁴

Działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego

W tych samych badaniach u pacjentów odnotowano działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego (np. udar, przejściowe napady niedokrwienia), w tym przypadki zakończone zgonem. Średnia wieku pacjentów z tymi działaniami niepożądanymi wynosiła 84 lata (zakres 78-88 lat).¹⁵

Ogólnie w badaniach tych 1,3% pacjentów leczonych arypiprazolem doświadczyło działań niepożądanych związanych z krążeniem mózgowym, w porównaniu do 0,6% pacjentów otrzymujących placebo. Różnica ta nie była istotna statystycznie. Jednak w jednym z badań z ustaloną dawką arypiprazolu zaobserwowano istotną zależność pomiędzy dawką leku a występowaniem działań niepożądanych dotyczących krążenia mózgowego.¹⁶

Ważne: Tractiva nie jest wskazany w leczeniu pacjentów z psychozami związanymi z demencją.¹⁷

Hiperglikemia i cukrzyca

U pacjentów leczonych nietypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym arypiprazolem, odnotowywano przypadki hiperglikemii, niekiedy bardzo nasilonej, która może prowadzić do:

• kwasicy ketonowej
• śpiączki hiperosmotycznej
• zgonu

¹⁸

Czynniki ryzyka, które mogą predysponować pacjenta do wystąpienia ciężkich powikłań, obejmują:

• otyłość
• cukrzycę w wywiadzie rodzinnym

¹⁹

W badaniach klinicznych z arypiprazolem nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania działań niepożądanych związanych z hiperglikemią (w tym cukrzycy) ani nieprawidłowych wartości stężenia glukozy w badaniach laboratoryjnych w porównaniu do placebo. Nie jest dostępna dokładna ocena ryzyka wystąpienia działań niepożądanych związanych z hiperglikemią, która pozwalałaby na bezpośrednie porównanie ryzyka podczas leczenia arypiprazolem i innymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi.²⁰

Pacjenci leczeni jakimkolwiek lekiem przeciwpsychotycznym, w tym produktem Tractiva, powinni być obserwowani pod kątem objawów podmiotowych i przedmiotowych hiperglikemii, takich jak:

• nadmierne pragnienie
• wielomocz
• nadmierny apetyt
• osłabienie

²¹

Nadwrażliwość

Po zastosowaniu arypiprazolu mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, które charakteryzują się objawami uczulenia. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast poinformować lekarza.²²

Zwiększenie masy ciała

Zwiększenie masy ciała obserwowane u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym jest zazwyczaj spowodowane współistniejącymi chorobami, stosowaniem leków przeciwpsychotycznych o znanym wpływie na masę ciała oraz niewłaściwym stylem życia, co może prowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych.²³

Po wprowadzeniu arypiprazolu do obrotu obserwowano przypadki zwiększenia masy ciała. Jeśli występowały, to zazwyczaj u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak:

• cukrzyca
• zaburzenia tarczycy
• gruczolak przysadki w wywiadzie

²⁴

W badaniach klinicznych arypiprazol nie powodował klinicznie istotnego zwiększenia masy ciała u dorosłych. Natomiast w badaniach klinicznych z udziałem młodzieży z epizodem manii w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego wykazano związek między stosowaniem arypiprazolu a zwiększeniem masy ciała po 4 tygodniach leczenia.²⁵

U młodzieży z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym należy regularnie kontrolować przyrost masy ciała. W przypadku, gdy przyrost masy ciała jest istotny klinicznie, lekarz powinien rozważyć zmniejszenie dawki produktu Tractiva.²⁶

Dysfagia

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki przełyku i aspiracja są związane ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym arypiprazolu. Produkt leczniczy Tractiva należy stosować ostrożnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, szczególnie u osób z zaburzeniami połykania lub w podeszłym wieku.²⁷

Patologiczne uzależnienie od hazardu i inne zaburzenia kontroli impulsów

Podczas stosowania arypiprazolu u pacjentów mogą występować zwiększone popędy oraz trudności z ich kontrolą. Najczęściej zgłaszane są:

• patologiczny hazard – kompulsywne uczestnictwo w grach hazardowych mimo negatywnych konsekwencji
• zwiększone popędy seksualne – nadmierne zainteresowanie lub aktywność seksualna
• kompulsywna potrzeba wydawania pieniędzy – niekontrolowane zakupy
• obżarstwo lub kompulsywne objadanie się – brak kontroli nad ilością spożywanego pokarmu
• inne impulsywne i kompulsywne zachowania

²⁸

Ważne jest, aby lekarze przepisujący produkt Tractiva aktywnie pytali pacjentów lub ich opiekunów o pojawienie się nowych lub nasilenie istniejących popędów, w szczególności o:

• popęd do hazardu
• zwiększone popędy seksualne
• kompulsywną potrzebę wydawania pieniędzy
• obżarstwo lub kompulsywne objadanie się
• inne nienaturalne zachowania podczas terapii arypiprazolem

²⁹

Należy pamiętać, że objawy zaburzenia kontroli impulsów mogą być związane z chorobą podstawową, jednak w niektórych przypadkach zgłaszano ich ustąpienie po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku. Zaburzenia kontroli impulsów mogą prowadzić do poważnych konsekwencji zarówno dla pacjenta, jak i jego otoczenia, jeśli nie zostaną w porę rozpoznane i właściwie leczone. W przypadku wystąpienia takich objawów podczas przyjmowania produktu Tractiva, lekarz powinien rozważyć modyfikację dawki lub całkowite odstawienie leku.³⁰

Laktoza

Produkt leczniczy Tractiva zawiera laktozę w następujących ilościach:

Pacjenci z rzadką, wrodzoną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.³¹

Pacjenci ze współistniejącym zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

Pomimo wysokiej częstości współwystępowania zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I oraz zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), dane dotyczące bezpieczeństwa jednoczesnego stosowania arypiprazolu i stymulantów są bardzo ograniczone. W przypadku konieczności jednoczesnego podawania tych leków, należy zachować wyjątkową ostrożność i dokładnie monitorować stan pacjenta.³²

Upadki

Arypiprazol może wywoływać objawy, które zwiększają ryzyko upadków, takie jak:

• senność – obniżenie poziomu czuwania i spowolnienie reakcji
• niedociśnienie ortostatyczne – nagłe spadki ciśnienia przy zmianie pozycji
• niestabilność ruchowa – zaburzenia koordynacji i równowagi
• niestabilność czuciowa – zaburzenia percepcji położenia ciała

³³

Podczas leczenia produktem Tractiva należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka upadków. W przypadku takich pacjentów (osoby w podeszłym wieku lub osłabione) warto rozważyć zmniejszenie dawki początkowej leku, aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych zwiększających prawdopodobieństwo upadku.³⁴