Specjalne ostrzeżenia
Symkinet MR

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metylofenidatu

Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich pacjentów z zespołem ADHD. Decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo szczegółowej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości objawów występujących u pacjenta.¹

Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy)

Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostały systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych, zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u dorosłych pacjentów. Terapia metylofenidatem nie powinna i nie musi być bezterminowa. W przypadku dzieci z ADHD można ją zwykle przerwać w czasie dojrzewania lub po jego zakończeniu.²

Pacjenci leczeni długotrwale (powyżej 12 miesięcy) wymagają starannej kontroli, obejmującej ocenę:³

• układu krążenia
• wzrostu (u dzieci)
• masy ciała
• apetytu
• pojawienia się nowych lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych

Do zaburzeń psychicznych, które należy monitorować, zalicza się m.in.: tiki ruchowe i wokalne, agresywne i wrogie zachowanie, pobudzenie, lęk, depresję, psychozę, manię, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierną persewerację.⁴

Lekarz powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania metylofenidatu, podejmując próby przerwania leczenia w celu określenia funkcjonowania pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w czasie wakacji), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego.⁵

Ograniczenia stosowania w określonych grupach wiekowych

Pacjenci w podeszłym wieku: Metylofenidatu nie należy stosować u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 60 lat), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność leku nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej.⁶

Dzieci poniżej 6 lat: Metylofenidatu nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 6 lat ze względu na brak oceny bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej.⁷

Ostrzeżenia dotyczące układu sercowo-naczyniowego

Przed rozpoczęciem terapii metylofenidatem należy zebrać dokładny wywiad (w tym wywiad rodzinny dotyczący przypadków nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych oraz komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzić badania fizykalne ukierunkowane na wykrycie chorób serca. W przypadku stwierdzenia podejrzenia choroby serca, pacjenta należy skierować na dalsze badania kardiologiczne.⁸

Pacjenci, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią objawy takie jak: kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, wymagają niezwłocznego specjalistycznego badania kardiologicznego.⁹

Dane z badań klinicznych u dzieci i młodzieży z ADHD wykazały częste podwyższenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mm Hg w stosunku do wartości wyjściowych. U dorosłych pacjentów z ADHD również obserwowano zmiany ciśnienia tętniczego, ale były one mniejsze (około 2-3 mm Hg) w porównaniu z grupą kontrolną. Chociaż krótko- i długoterminowe kliniczne konsekwencje tych zmian sercowo-naczyniowych u dzieci i młodzieży nie są znane, nie można wykluczyć wystąpienia powikłań klinicznych.¹⁰

Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, których zdrowiu zagraża zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca. Stan układu sercowo-naczyniowego powinien być starannie monitorowany. Należy zapisywać wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca na siatce centylowej po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej raz na 6 miesięcy.¹¹

Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w pewnych, wcześniej rozpoznanych zaburzeniach sercowo-naczyniowych, chyba że zostało zalecone przez specjalistę kardiologa.¹²

Nagłe zgony i wcześniejsze nieprawidłowości serca

Odnotowano przypadki nagłej śmierci u dzieci przyjmujących leki stymulujące OUN w standardowych dawkach, szczególnie u pacjentów z nieprawidłowościami budowy serca lub innymi poważnymi chorobami serca. Chociaż niektóre poważne choroby serca same mogą zwiększać ryzyko nagłej śmierci, leki stymulujące nie są zalecane u pacjentów z potwierdzonymi nieprawidłowościami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi ciężkimi chorobami serca, ponieważ mogą zwiększać wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie tych leków.¹³

Nieprawidłowe stosowanie leków stymulujących OUN może być związane z nagłą śmiercią lub innymi ciężkimi, niepożądanymi objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego.¹⁴

Zaburzenia naczyniowo-mózgowe

Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka zaburzeń naczyniowo-mózgowych (takimi jak: choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) powinni być badani podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem pod kątem występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych.¹⁵

Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na metylofenidat. Istnieje niewiele dowodów pozwalających zidentyfikować pacjentów z podwyższonym ryzykiem tej choroby. Wczesne rozpoznanie oparte na wysokim prawdopodobieństwie może umożliwić natychmiastowe odstawienie metylofenidatu i wczesne rozpoczęcie leczenia.¹⁶

Rozpoznanie zapalenia naczyń mózgowych należy rozważyć u każdego pacjenta, u którego w trakcie leczenia metylofenidatem występują nowe objawy neurologiczne wskazujące na niedokrwienie mózgu, takie jak: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci.¹⁷

Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z niedowładem połowiczym.¹⁸

Zaburzenia psychiczne

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i ADHD jest częste, co należy uwzględniać przy przepisywaniu produktów stymulujących. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy ustalić, czy u pacjenta występowały wcześniej zaburzenia psychiczne, oraz ustalić historię rodzinną takich zaburzeń.¹⁹

W przypadku pojawienia się nowych objawów psychicznych lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem dla pacjenta.²⁰

Pojawienie się lub nasilanie zaburzeń psychicznych należy monitorować po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty; w niektórych przypadkach właściwym postępowaniem może być przerwanie leczenia.²¹

Zaostrzenie istniejących zaburzeń psychotycznych

U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia.²²

Nowe objawy psychotyczne lub maniakalne

Metylofenidat stosowany w zwykłych dawkach może wywoływać związane z leczeniem objawy psychotyczne (omamy wzrokowe/czuciowe/słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u pacjentów bez wcześniejszej psychozy lub manii w wywiadzie. W przypadku pojawienia się objawów maniakalnych lub psychotycznych należy rozważyć możliwy wpływ metylofenidatu i potencjalną konieczność przerwania leczenia.²³

Agresja i wrogość

Leczenie lekami stymulującymi może wywoływać lub nasilać agresję lub wrogie zachowania. Pacjentów leczonych metylofenidatem należy monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia takich zachowań na początku leczenia, po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. W przypadku zmian w zachowaniu pacjenta, lekarz powinien ocenić potrzebę dostosowania schematu leczenia, rozważając zarówno zmniejszenie, jak i zwiększenie dawki, a także możliwość przerwania terapii.²⁴

Skłonności samobójcze

Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, wymagają natychmiastowej oceny lekarskiej. Należy zwrócić uwagę na nasilenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie choroby podstawowej, a także rozważenie ewentualnego przerwania podawania metylofenidatu.²⁵

Tiki

Stosowanie metylofenidatu może powodować pojawienie się nowych lub zaostrzenie istniejących tików ruchowych i werbalnych. Zgłaszano również pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu zespołu Tourette’a. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem niezbędne jest zebranie wywiadu rodzinnego oraz kliniczna ocena występowania tików lub zespołu Tourette’a.²⁶

Podczas leczenia metylofenidatem pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików. Kontrolę należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty.²⁷

Lęk, pobudzenie lub napięcie

Stosowanie metylofenidatu może nasilać istniejące stany lękowe, pobudzenie lub napięcie. Przed rozpoczęciem terapii konieczna jest ocena kliniczna występowania tych stanów. Pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia takich objawów w trakcie leczenia, po każdej zmianie dawki i następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty.²⁸

Choroba afektywna dwubiegunowa

Szczególną ostrożność należy zachować stosując metylofenidat u pacjentów z ADHD i współistniejącą chorobą afektywną dwubiegunową (zwłaszcza nieleczoną typu I lub innymi postaciami) ze względu na możliwość wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem, pacjenci ze współistniejącymi objawami depresji powinni zostać odpowiednio przebadani w celu ustalenia ryzyka choroby afektywnej dwubiegunowej.²⁹

Badania przesiewowe powinny obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, z uwzględnieniem wywiadu rodzinnego dotyczącego samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji. U tych pacjentów kluczowe znaczenie ma ścisłe i ciągłe monitorowanie, a obserwację należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty.³⁰

Rozwój fizyczny i masa ciała

Długotrwałe stosowanie metylofenidatu u dzieci może prowadzić do umiarkowanego zmniejszenia tempa przyrostu masy ciała i opóźnienia rozwoju fizycznego. U dorosłych pacjentów odnotowano przypadki zmniejszenia masy ciała podczas terapii metylofenidatem.³¹

Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest obecnie znany i jest przedmiotem badań. Podczas leczenia metylofenidatem należy monitorować rozwój fizyczny pacjenta (wzrost, masę ciała i apetyt), dokumentując wyniki przynajmniej raz na 6 miesięcy w karcie rozwoju. U pacjentów, których rozwój fizyczny, przyrost masy ciała lub wzrost odbiegają od wartości oczekiwanych, należy rozważyć przerwanie leczenia.³²

U dorosłych pacjentów również należy regularnie kontrolować masę ciała.³³

Napady padaczkowe

Należy zachować ostrożność stosując metylofenidat u pacjentów z padaczką. Lek ten może obniżać próg drgawkowy u:³⁴

• pacjentów z wcześniej występującymi napadami drgawek
• pacjentów z wcześniejszymi nieprawidłowościami w zapisie EEG bez występowania drgawek
• rzadko, u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w zapisie EEG

Jeśli napady drgawkowe staną się częstsze lub wystąpią po raz pierwszy, metylofenidat należy odstawić.³⁵

Nadużycie, niewłaściwe użycie i stosowanie niezgodnie z przeznaczeniem

Pacjentów należy uważnie obserwować ze względu na ryzyko stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (rekreacyjnego), niewłaściwego stosowania lub nadużywania. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu lub leków.³⁶

Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego z różnym stopniem zaburzeń zachowania. Mogą wystąpić poważne epizody psychotyczne, szczególnie w odpowiedzi na pozajelitowe nadużywanie leku.³⁷

Przy podejmowaniu decyzji o terapii ADHD należy uwzględnić:³⁸

• wiek pacjenta
• obecność czynników ryzyka nieprawidłowego przyjmowania produktu leczniczego (takich jak współistniejące zaburzenia buntownicze, zaburzenia zachowania, choroba afektywna dwubiegunowa)
• wcześniejsze lub obecne nadużywanie substancji psychoaktywnych

U pacjentów emocjonalnie niestabilnych, takich jak osoby z historią uzależnienia od alkoholu lub leków, zaleca się ostrożność, ponieważ mogą oni samodzielnie zwiększać dawkowanie.³⁹

W przypadku pacjentów o wysokim ryzyku uzależnienia od substancji psychoaktywnych, stosowanie metylofenidatu i innych środków pobudzających może nie być właściwe i należy rozważyć leczenie bez ich użycia.⁴⁰

Odstawienie leku

W czasie odstawiania metylofenidatu pacjenta należy ściśle obserwować, ponieważ przerwanie podawania produktu leczniczego może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji.⁴¹

W przypadku pacjentów nadużywających produktu wymagany jest staranny nadzór w czasie jego odstawiania, ponieważ możliwe jest wystąpienie ciężkiej depresji.⁴²

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Zmęczenie

Metylofenidatu nie należy stosować w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia.⁴³

Wybór postaci metylofenidatu

Lekarz specjalista powinien indywidualnie dobrać odpowiednią postać farmaceutyczną metylofenidatu, w zależności od wymaganego czasu działania farmakologicznego. U pacjentów dorosłych z ADHD należy stosować produkt leczniczy Symkinet MR, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde.⁴⁴

Niewydolność nerek lub wątroby

Brak doświadczenia w stosowaniu metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby.⁴⁵

Wpływ na parametry hematologiczne

Długookresowe bezpieczeństwo leczenia metylofenidatem nie jest w pełni ustalone. Pacjenci wymagający długotrwałego leczenia powinni być starannie obserwowani, a okresowo należy wykonywać pełne badania krwi, uwzględniające badania płytek krwi. W razie wystąpienia leukopenii, małopłytkowości, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na poważne zaburzenia czynności nerek i wątroby, należy rozważyć przerwanie leczenia.⁴⁶

Priapizm

W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w kontekście zmiany schematu leczenia. Pacjenci doświadczający nieprawidłowo długotrwałych lub częstych erekcji powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem.⁴⁷

Badania przesiewowe na obecność leków

Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, w szczególności dotyczy to immunologicznych testów przesiewowych.⁴⁸

Doping sportowy

Stosowanie leku Symkinet MR może dawać pozytywne wyniki testów antydopingowych. Niewłaściwe zastosowanie leku jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia.⁴⁹

Zawartość substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Symkinet MR zawiera sacharozę w następujących ilościach:⁵⁰

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁵¹