Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Sumilar

Produkt leczniczy Sumilar, zawierający ramipryl i amlodypinę, wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne działania niepożądane związane z obiema substancjami czynnymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić przy zalecaniu leczenia tym produktem leczniczym.¹

Ostrzeżenia związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania inhibitorów ACE. Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem w trakcie ciąży. U pacjentek planujących ciążę konieczne jest zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i rozpocząć leczenie alternatywne.²

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron, u których może wystąpić gwałtowne, znaczne niedociśnienie i pogorszenie czynności nerek na skutek hamowania ACE. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy inhibitor ACE lub towarzyszący diuretyk podaje się po raz pierwszy lub po pierwszym zwiększeniu dawki.³

Do grup wysokiego ryzyka należą pacjenci z:

• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Istotnym hemodynamicznie utrudnieniem napełniania lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej (przy drugiej czynnej nerce)
• Niedoborem płynów lub elektrolitów (lub ryzykiem ich wystąpienia, w tym u pacjentów stosujących diuretyki)
• Marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu ogólnemu środkami powodującymi niedociśnienie⁴

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii i niedoboru elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca korekcję niedoborów należy dokładnie rozważyć ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁶

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia krwi⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Zabiegi chirurgiczne

Jeśli jest to możliwe, zaleca się zaprzestanie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny, takimi jak ramipryl, na dzień przed operacją.⁹

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i systematycznie kontrolować w trakcie terapii. Dawkowanie należy korygować na podstawie uzyskanych wyników, szczególnie w pierwszych tygodniach stosowania produktu. Szczególnie dokładnego monitorowania wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek.¹⁰

Ryzyko zaburzeń czynności nerek występuje zwłaszcza u pacjentów z:

• zastoinową niewydolnością serca
• po przeszczepieniu nerki¹¹

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. Ryzyko jego wystąpienia zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu z:

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną¹²

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić. Należy rozpocząć leczenie ratunkowe, a następnie obserwować pacjenta przez 12-24 godziny. Pacjenta można wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym i trwałym ustąpieniu objawów.¹³

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, objawiającego się bólami brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez).¹⁴

Przeciwwskazanie jednoczesnego stosowania z produktem zawierającym sakubitryl i walsartan

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować następujące odstępy czasowe:

• nie wolno rozpoczynać leczenia produktem z sakubitrylem i walsartanem wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce ramiprylu
• nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce produktu zawierającego sakubitryl i walsartan¹⁵

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas hamowania ACE zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁶

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zazwyczaj nieistotne klinicznie. Szczególnie narażeni na hiperkaliemię są:

• pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• pacjenci z cukrzycą
• pacjenci z hipoaldosteronizmem
• pacjenci z ostrą niewydolnością serca
• osoby w podeszłym wieku (>70 lat)
• pacjenci z zaburzeniami takimi jak odwodnienie, kwasica metaboliczna
• pacjenci przyjmujący:
  • suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
  • leki moczopędne oszczędzające potas
  • trimetoprim lub kotrimoksazol
  • heparynę
  • cyklosporynę
  • antagonistów aldosteronu
  • antagonistów receptora angiotensyny II¹⁸

    Neutropenia, agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

    Rzadko obserwowano neutropenię i/lub agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość podczas stosowania inhibitorów ACE. Donoszono również o przypadkach hamowania czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów, aby umożliwić wykrycie leukopenii.¹⁹

    Częstsze badania kontrolne należy wykonywać u:

    • pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
    • pacjentów z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty układowy lub twardzina)
    • pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi²⁰

    Różnice etniczne

    Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów pozostałych ras. Ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów pozostałych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia z małą aktywnością reniny w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.²¹

    Kaszel

    Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano przypadki występowania suchego, uporczywego kaszlu, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel indukowany inhibitorami ACE należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²²

    Ostrzeżenia związane z amlodypiną

    Przełom nadciśnieniowy

    Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w leczeniu przełomu nadciśnieniowego.²³

    Niewydolność serca

    Należy zachować ostrożność podczas leczenia antagonistami wapnia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo.²⁴

    Należy zachować ostrożność stosując antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, gdyż mogą one zwiększać ryzyko przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność.²⁵

    Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

    U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone. Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachowywać ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki.²⁶

    U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby konieczne może być wolniejsze zwiększanie dawki i uważna kontrola.²⁷

    Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

    U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.²⁸

    Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

    Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie odzwierciedlają stopnia zaburzenia czynności nerek. Amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.²⁹