Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Rombidux

Podczas leczenia produktem Rombidux (rywaroksaban) wymagany jest nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na monitorowanie pacjentów pod kątem objawów krwawienia, które stanowi główne ryzyko związane ze stosowaniem tego produktu leczniczego.¹

Ryzyko krwawienia i monitorowanie

W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoku zaleca się ostrożne stosowanie produktu. Jeśli wystąpi poważny krwotok, należy natychmiast przerwać podawanie leku Rombidux.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA), częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych, w tym nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych lub nadmierne krwawienia miesiączkowe) oraz niedokrwistość. W celu wykrycia utajonego krwawienia i określenia znaczenia klinicznego jawnego krwawienia, oprócz nadzoru klinicznego, mogą być przydatne badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu.³

Pacjentów z grup zwiększonego ryzyka krwawienia należy uważnie obserwować po rozpoczęciu leczenia w celu wykrycia objawów powikłań krwawienia i niedokrwistości. W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Chociaż stosowanie rywaroksabanu nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, w wyjątkowych sytuacjach (np. przedawkowanie, konieczność pilnego zabiegu chirurgicznego) pomiar stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny w podejmowaniu decyzji klinicznych.⁵

Zespół antyfosfolipidowy

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim (DOAC), w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie i rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie dotyczy to pacjentów potrójnie dodatnich (dodatni wynik w kierunku antykoagulantu tocznia, przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwciał anty-beta 2-glikoproteiny I). Leczenie DOAC może wiązać się ze zwiększoną częstością nawrotów zdarzeń zakrzepowych w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do podwyższonego ryzyka krwawienia. Należy zachować ostrożność podczas stosowania Rombidux u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania tego produktu u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, którzy jednocześnie stosują inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Rombidux u pacjentów otrzymujących jednocześnie systemowe leczenie przeciwgrzybicze produktami z grupy pochodnych azolowych (takimi jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir). Wymienione substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do znaczącego zwiększenia stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie) i w konsekwencji zwiększonego ryzyka krwawienia.⁹

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania produktów leczniczych wpływających na hemostazę, takich jak:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)¹⁰
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)¹¹
• Inhibitory agregacji płytek krwi¹²
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)¹³

U pacjentów zagrożonych owrzodzeniem przewodu pokarmowego należy rozważyć odpowiednie leczenie profilaktyczne.¹⁴

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, tj. z:¹⁵

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi¹⁶
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi¹⁷
• Innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)¹⁸
• Retinopatią naczyniową¹⁹
• Rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie²⁰

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksaban nie powinien być stosowany w profilaktyce przeciwzakrzepowej u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo i skuteczność produktu Rombidux u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały zbadane, dlatego brak danych potwierdzających, że lek zapewnia odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Rombidux nie jest zalecane u tych pacjentów.²¹

Pacjenci z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawani zabiegowi PCI z założeniem stentu

Dostępne dane kliniczne dotyczące pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu pochodzą z badania interwencyjnego skupiającego się głównie na ocenie bezpieczeństwa. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Brak jest dostępnych danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.²²

Pacjenci hemodynamicznie niestabilni z zatorowością płucną

Produkt Rombidux nie jest zalecany do stosowania zamiast heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność w takich przypadkach nie zostały ustalone.²³

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego²⁴
• Jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę²⁵
• Urazowe lub wielokrotne nakłucie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe²⁶

Pacjenci muszą być regularnie kontrolowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia funkcji jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁷

Lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwzakrzepowe. Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu dawki 15 mg rywaroksabanu w takich sytuacjach.²⁸

Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe.²⁹

Dokładny czas osiągnięcia odpowiednio słabego działania przeciwzakrzepowego u poszczególnych pacjentów nie jest znany. Opierając się na ogólnej charakterystyce farmakokinetycznej rywaroksabanu, przed usunięciem cewnika zewnątrzoponowego powinna upłynąć co najmniej dwukrotność okresu półtrwania, czyli co najmniej 18 godzin u młodych pacjentów i 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku od ostatniego podania leku.³⁰

Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.³¹

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości przerwać stosowanie produktu Rombidux co najmniej 24 godziny przed interwencją, w oparciu o ocenę kliniczną lekarza. Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec konieczności interwencji.³²

Należy jak najszybciej ponownie rozpocząć stosowanie produktu Rombidux po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza osiągnięta jest właściwa hemostaza.³³

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwotoku może wzrastać wraz z wiekiem.³⁴

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół DRESS. Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku leczenia, a większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni terapii.³⁵

Stosowanie produktu Rombidux należy przerwać natychmiast po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.³⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Rombidux zawiera laktozę jednowodną i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁷

Rombidux zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸