Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ribuspir

Produkt leczniczy Ribuspir w postaci aerozolu inhalacyjnego zawierającego 200 mikrogramów budezonidu na dawkę odmierzoną jest przeznaczony do leczenia profilaktycznego astmy. Wymaga regularnego stosowania zgodnie z zaleceniami lekarza i nie jest odpowiedni do przerywania ostrych napadów astmy, które wymagają zastosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela. Pacjenci powinni być właściwie przeszkoleni w zakresie prawidłowego posługiwania się inhalatorem oraz poinformowani o konieczności regularnego stosowania leku zgodnie z zaleceniami i niewskazanym nagłym przerywaniu terapii.¹

Zmiana z kortykosteroidów doustnych na wziewne

Zmiana leczenia z kortykosteroidów doustnych na wziewne wymaga szczególnej ostrożności. Przed rozpoczęciem terapii wziewnej dużymi dawkami budezonidu w skojarzeniu z wcześniej stosowaną dawką podtrzymującą kortykosteroidu ogólnoustrojowego należy upewnić się, że stan pacjenta jest względnie stabilny. Po około 10 dniach można rozpocząć stopniowe zmniejszanie dawki kortykosteroidu ogólnoustrojowego, dążąc do najniższej możliwej dawki lub całkowitego odstawienia.²

W okresie zmiany leczenia mogą wystąpić objawy, które wcześniej były hamowane przez systemowe działanie glikokortykosteroidów, takie jak:

• zapalenie błony śluzowej nosa
• wyprysk
• ból głowy
• bóle mięśni i stawów
• rzadziej nudności i wymioty

Należy zastosować odpowiednie leczenie tych objawów, jednocześnie kontynuując terapię budezonidem wziewnym.³

Podczas odstawiania kortykosteroidów doustnych u niektórych pacjentów może wystąpić niespecyficzne złe samopoczucie, pomimo utrzymania lub nawet poprawy czynności układu oddechowego. Takich pacjentów należy zachęcać do kontynuowania leczenia budezonidem wziewnym i odstawiania doustnych kortykosteroidów, chyba że objawy kliniczne wskazują na konieczność innego postępowania, np. z powodu objawów niewydolności nadnerczy.⁴

Zaburzenia czynności nadnerczy

U pacjentów, którzy wymagali doraźnego stosowania dużych dawek kortykosteroidów lub długotrwałego leczenia maksymalnymi zalecanymi dawkami kortykosteroidów wziewnych, może występować ryzyko zaburzeń czynności kory nadnerczy. W okresach zwiększonego stresu lub planowanego leczenia chirurgicznego należy rozważyć dodatkowe podawanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym.⁵

W bardzo rzadkich przypadkach obserwowano występowanie ostrego przełomu nadnerczowego u młodych pacjentów długotrwale (kilka miesięcy lub lat) przyjmujących większe niż zalecane dawki wziewnych kortykosteroidów (około 1000 µg/dobę). Początkowe objawy niewydolności nadnerczy mogą być nietypowe i obejmować:

• anoreksję (brak apetytu)
• ból brzucha
• utratę masy ciała
• zmęczenie
• ból głowy
• nudności i wymioty

Do typowych objawów dochodzących przy przyjmowaniu wziewnych kortykosteroidów należą również hipoglikemia z zaburzeniem świadomości i/lub napady padaczkowe. Przełom nadnerczowy może być wywołany przez urazy, zabiegi chirurgiczne, infekcje lub gwałtowne zmniejszenie dawkowania. Pacjenci otrzymujący duże dawki powinni być szczególnie dokładnie monitorowani, a dawki powinny być zmniejszane stopniowo. Może być konieczna regularna kontrola rezerwy nadnerczowej.⁶

U pacjentów stosujących wcześniej doustne kortykosteroidy mogą występować zaburzenia czynności nadnerczy jako skutek długotrwałego leczenia kortykosteroidami działającymi ogólnoustrojowo. Przywrócenie prawidłowej czynności nadnerczy po odstawieniu doustnych kortykosteroidów może być długotrwałe, dlatego u tych pacjentów przez dłuższy czas może występować ryzyko zaburzenia czynności nadnerczy. W takich przypadkach należy regularnie monitorować czynność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.⁷

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Kortykosteroidy wziewne mogą powodować działania ogólnoustrojowe, szczególnie gdy są stosowane w dużych dawkach przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż w przypadku stosowania doustnych kortykosteroidów. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:

• zespół Cushinga – wystąpienie cech typowych dla zespołu Cushinga
• zahamowanie czynności nadnerczy
• opóźnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• zaćmę i jaskrę
• rzadziej – zespół zaburzeń psychicznych lub zmian w zachowaniu, w tym nadpobudliwość psychoruchową, zaburzenia snu, lęk, depresję lub agresję (szczególnie u dzieci)

Z tego względu ważne jest regularne monitorowanie stanu pacjenta i zmniejszenie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.⁸

Kontrola wzrostu u dzieci

Zaleca się regularne kontrolowanie wzrostu u dzieci długotrwale leczonych kortykosteroidami wziewnymi. W przypadku opóźnienia wzrostu należy dokonać oceny leczenia w celu zmniejszenia dawki glikokortykosteroidu do możliwie najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy. Ponadto należy rozważyć skierowanie pacjenta do lekarza pediatry specjalizującego się w chorobach dróg oddechowych.⁹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków wziewnych, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z nasileniem świstów bezpośrednio po podaniu dawki leku. W takim przypadku należy natychmiast przerwać leczenie produktem Ribuspir, ponownie ocenić stan pacjenta i w razie konieczności rozpocząć leczenie alternatywne.¹⁰

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

¹¹

Kandydoza jamy ustnej

Podczas leczenia kortykosteroidami wziewnymi może wystąpić kandydoza jamy ustnej. Wystąpienie zakażenia może wymagać odpowiedniego leczenia przeciwgrzybiczego, a w niektórych przypadkach może być konieczne przerwanie leczenia kortykosteroidami. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia kandydozy jamy ustnej i chrypki należy doradzić pacjentom dokładne płukanie jamy ustnej oraz mycie zębów po każdym przyjęciu kortykosteroidu wziewnego.¹²

Postępowanie w przypadku zaostrzenia objawów astmy

Jeśli pomimo dobrze kontrolowanego leczenia u pacjenta wystąpi ostry napad duszności, należy zastosować szybko działający, wziewny lek rozszerzający oskrzela i rozważyć ponowną ocenę leczenia. Jeśli pomimo zastosowania maksymalnych dawek kortykosteroidów wziewnych nie udaje się w odpowiednim stopniu opanować objawów astmy, może być konieczne zastosowanie krótkotrwałego leczenia kortykosteroidami działającymi ogólnoustrojowo.¹³

Zaostrzenie objawów klinicznych astmy może być spowodowane ostrymi bakteryjnymi zakażeniami dróg oddechowych, które mogą wymagać leczenia odpowiednimi antybiotykami. U tych pacjentów może być konieczne zwiększenie dawki budezonidu stosowanego wziewnie i krótkotrwałe leczenie doustnymi kortykosteroidami. W celu złagodzenia ostrych objawów astmy należy doraźnie zastosować szybko działający, wziewny lek rozszerzający oskrzela.¹⁴

Szczególne populacje pacjentów

U pacjentów z aktywną i nieaktywną gruźlicą płuc oraz u pacjentów z grzybiczym, wirusowym lub innym zakażeniem dróg oddechowych konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania preparatu Ribuspir.¹⁵

U pacjentów z wrzodem trawiennym przewodu pokarmowego zaleca się prowadzenie ścisłego nadzoru medycznego przez cały czas trwania leczenia budezonidem.¹⁶

U pacjentów z nadmiernym wydzielaniem śluzu w drogach oddechowych może być konieczne krótkotrwałe leczenie kortykosteroidami doustnymi.¹⁷

Zaburzenia czynności wątroby

Zaburzenie czynności wątroby wpływa na eliminację kortykosteroidów, powodując ich wolniejsze wydalanie i wzrost ekspozycji ogólnoustrojowej. Należy rozważyć możliwość wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych. U takich pacjentów należy regularnie monitorować czynność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.¹⁸

Interakcje lekowe

Należy unikać jednoczesnego leczenia ketokonazolem, itrakonazolem, inhibitorami proteazy HIV lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, w tym produktami zawierającymi kobicystat, gdyż spodziewane jest, że jednoczesne podawanie tych leków zwiększa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać łączenia leków, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem glikokortykosteroidów; w takim przypadku pacjenta należy obserwować w celu wykrycia ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów. Jeżeli nie jest to możliwe, pomiędzy ich stosowaniem należy zachować możliwie długą przerwę.¹⁹