Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ramizek Plus

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z poszczególnymi składnikami leku Ramizek Plus (ramipryl i bisoprolol) mają zastosowanie podczas terapii tym produktem leczniczym. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące stosowania leku u pacjentów z różnymi stanami klinicznymi.¹

Populacje szczególne wymagające uwagi

Ciąża

Stosowanie inhibitorów ACE, do których należy ramipryl, jest przeciwwskazane w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i rozpocząć terapię alternatywną. Wynika to z potencjalnego ryzyka dla płodu związanego ze stosowaniem tych leków.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek związanego z zahamowaniem konwertazy angiotensyny (ACE). Szczególną ostrożność należy zachować przy pierwszym podaniu leku lub pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy zapewnić szczególny nadzór medyczny, włącznie z monitorowaniem ciśnienia tętniczego, u następujących pacjentów:

• Z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• Z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy zachowanej drugiej nerce
• Z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjentów przyjmujących leki moczopędne)
• Z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie⁴

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem ze względu na zwiększone ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek).⁶

Jeżeli leczenie z podwójną blokadą układu RAA jest uznane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty z częstym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca

Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia wymagają szczególnego nadzoru medycznego na początku leczenia.⁸

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy stosować szczególne środki ostrożności, uwzględniając zasady dawkowania opisane w charakterystyce produktu leczniczego, sekcja 4.2.⁹

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed leczeniem i w jego trakcie, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Dawkowanie należy odpowiednio dostosować. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Ryzyko pogorszenia czynności nerek występuje zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹¹

Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.¹²

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może prowadzić do zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając stosowanie tych leków u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹³

Obrzęk naczynioruchowy może również dotyczyć jelit. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym jelit występuje ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednią terapię. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 12-24 godzin i można wypisać dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁴

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas zahamowania ACE zwiększa się ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁵

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Efekt ten zwykle nie jest znaczący u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.¹⁶

Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów:

• Z zaburzeniami czynności nerek
• W wieku powyżej 70 lat
• Z niewyrównaną cukrzycą
• Z odwodnieniem
• Z ostrą dekompensacją niewydolności serca
• Z kwasicą metaboliczną
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• Stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Leczonych trimetoprimem lub ko-trimoksazolem
• Przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny¹⁸

  Hiponatremia

  U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i związaną z nim hiponatremię. Regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy zaleca się szczególnie u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁹

  Zaburzenia hematologiczne

  W rzadkich przypadkach obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość, niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia leukopenii.²⁰

  Częstsze monitorowanie morfologii krwi zaleca się:

  • Na początku leczenia
  • U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
  • U pacjentów leczonych lekami mogącymi powodować zmiany w morfologii krwi²¹

  Różnice etniczne

  Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ramipryl może być również mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej grupie pacjentów.²²

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²³

  Leczenie skojarzone z innymi lekami

  Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:

  • Antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
  • Lekami przeciwarytmicznymi klasy I
  • Lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo²⁴

  Przerwanie leczenia

  Należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²⁵

  Bradykardia

  Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku Ramizek Plus należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁶

  Zaburzenia przewodnictwa serca

  Ze względu na negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.²⁷

  Dławica piersiowa typu Prinzmetala

  Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory beta₁ jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁸

  Choroby układu oddechowego

  W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. U pacjentów z astmą może sporadycznie wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory beta₂.²⁹

  Pacjenci z cukrzycą

  Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku Ramizek Plus u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Należy zwrócić uwagę, że objawy hipoglikemii mogą być maskowane przez beta-adrenolityki.³⁰

  Ścisły post

  Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post, ze względu na ryzyko zaburzeń metabolicznych i hemodynamicznych.³¹

  Choroba zarostowa tętnic obwodowych (PAOD)

  Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych, szczególnie na początku leczenia. Należy monitorować stan kończyn u pacjentów z tym schorzeniem.³²

  Znieczulenie

  U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.³³

  Anestezjolog musi mieć świadomość istnienia blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi. Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³⁴

  U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁵

  Łuszczyca

  Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka ze względu na możliwość zaostrzenia objawów choroby.³⁶

  Guz chromochłonny nadnerczy

  U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa, aby zapobiec przełomowi nadciśnieniowemu.³⁷

  Tyreotoksykoza

  Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane, co utrudnia rozpoznanie tego stanu.³⁸

  Brak doświadczenia terapeutycznego

  Brak wystarczającego doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

  • Cukrzyca insulinozależna (typ I)
  • Ciężkie zaburzenia czynności nerek
  • Ciężkie zaburzenia czynności wątroby
  • Kardiomiopatia restrykcyjna
  • Wrodzona wada serca
  • Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
  • Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy³⁹

  Informacje dotyczące substancji pomocniczych

  Ramizek Plus zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁰

  Lek Ramizek Plus zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹

  Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach leku Ramizek Plus

  Dawka leku Ramizek Plus	Zawartość laktozy (w postaci jednowodnej)
  2,5 mg + 1,25 mg	40,97 mg
  2,5 mg + 2,5 mg	40,97 mg
  5 mg + 2,5 mg	81,94 mg
  5 mg + 5 mg	81,94 mg
  10 mg + 5 mg	163,88 mg
  10 mg + 10 mg	163,88 mg