Specjalne ostrzeżenia
Micalcet

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Micalcet

Stosowanie cynakalcetu wiąże się z szeregiem potencjalnych zagrożeń, które wymagają szczególnej uwagi ze strony lekarzy prowadzących. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Micalcet, zawierającego cynakalcet chlorowodorek w dawkach 30 mg, 60 mg lub 90 mg w postaci tabletek powlekanych.¹

Hipokalcemia i związane z nią zagrożenia

Jednym z najpoważniejszych ryzyk związanych z terapią cynakalcetem są zagrażające życiu oraz potencjalnie śmiertelne zdarzenia związane z hipokalcemią, które odnotowano zarówno u pacjentów dorosłych, jak i w populacji pediatrycznej.² Hipokalcemia może manifestować się poprzez następujące objawy kliniczne:

• Parestezje
• Bóle mięśni
• Skurcze mięśniowe
• Tężyczka
• Drgawki³

Klinicznie istotnym następstwem obniżenia stężenia wapnia w surowicy jest możliwość wydłużenia odstępu QT, co z kolei może prowadzić do wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca. W literaturze medycznej opisano przypadki wydłużenia odstępu QT oraz komorowych zaburzeń rytmu u pacjentów otrzymujących cynakalcet.⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, włączając w to:

• Pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Pacjentów przyjmujących jednocześnie leki mogące powodować wydłużenie odstępu QT⁵

Monitorowanie stężenia wapnia w surowicy

Ze względu na mechanizm działania cynakalcetu, obniżający stężenie wapnia w surowicy, niezbędne jest systematyczne monitorowanie pacjentów pod kątem wystąpienia hipokalcemii. Stężenie wapnia w surowicy należy oznaczać w ciągu pierwszego tygodnia od rozpoczęcia terapii lub po każdej modyfikacji dawki.⁶

Zalecenia dotyczące pacjentów dorosłych

Inicjacja leczenia u dorosłych pacjentów powinna nastąpić wyłącznie przy prawidłowym stężeniu wapnia w surowicy. Leczenia cynakalcetem nie należy rozpoczynać, jeśli stężenie wapnia w surowicy (skorygowane dla albuminy) znajduje się poniżej dolnej granicy normy.⁷

Dane kliniczne wskazują, że u około 30% dializowanych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek leczonych cynakalcetem odnotowano co najmniej jeden epizod obniżenia stężenia wapnia w surowicy poniżej 7,5 mg/dl (1,9 mmol/l).⁸

Zalecenia dotyczące dzieci i młodzieży

W populacji pediatrycznej cynakalcet należy stosować wyłącznie u dzieci w wieku ≥ 3 lat ze schyłkową chorobą nerek (ESRD), leczonych długotrwale dializą, u których wtórna nadczynność przytarczyc (HPT) nie jest odpowiednio kontrolowana terapią standardową. Dodatkowym warunkiem rozpoczęcia leczenia jest stężenie wapnia w surowicy w górnej granicy zakresu zależnego od wieku lub powyżej tego zakresu.⁹

W przypadku populacji pediatrycznej szczególnie istotne jest dokładne monitorowanie:

• Stężenia wapnia w surowicy
• Przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów¹⁰

Nie należy rozpoczynać terapii cynakalcetem ani zwiększać dawki leku, jeśli istnieje podejrzenie, że pacjent nie przestrzega zaleceń lekarskich.¹¹

Przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie należy przeprowadzić dokładną analizę korzyści i ryzyka terapii, a także ocenić zdolność pacjenta do stosowania się do zaleceń dotyczących monitorowania oraz postępowania w przypadku ryzyka hipokalcemii. Niezbędne jest odpowiednie poinformowanie dzieci i młodzieży oraz ich opiekunów o objawach hipokalcemii oraz znaczeniu przestrzegania zaleceń dotyczących monitorowania stężenia wapnia, dawkowania i sposobu podawania leku.¹²

Przeciwwskazania dla pacjentów niedializowanych

Stosowanie cynakalcetu nie jest zalecane u niedializowanych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Badania kliniczne wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia hipokalcemii (stężenie wapnia w surowicy < 8,4 mg/dl [2,1 mmol/l]) u niedializowanych dorosłych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek leczonych cynakalcetem w porównaniu z pacjentami dializowanymi. Zjawisko to może wynikać z niższego początkowego stężenia wapnia i/lub zachowanej resztkowej czynności nerek.¹³

Ryzyko wystąpienia drgawek

U pacjentów leczonych cynakalcetem odnotowano przypadki wystąpienia drgawek. Istotne obniżenie stężenia wapnia w surowicy może zmniejszać próg drgawkowy, co zwiększa ryzyko wystąpienia tego powikłania. Z tego względu konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia wapnia w surowicy u pacjentów otrzymujących cynakalcet, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku drgawek.¹⁴

Zaburzenia ze strony układu krążenia

Opisywano przypadki niedociśnienia tętniczego i/lub nasilenia niewydolności serca u pacjentów z uprzednio stwierdzonymi zaburzeniami czynności mięśnia sercowego. Związek przyczynowy ze stosowaniem cynakalcetu nie został jednoznacznie potwierdzony, jednak występowanie tych powikłań może być związane ze zmniejszeniem stężenia wapnia w surowicy.¹⁵

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cynakalcetu z innymi lekami obniżającymi stężenie wapnia w surowicy. W takich przypadkach konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia wapnia.¹⁶

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie cynakalcetu i etelkalcetydu, ponieważ takie połączenie może prowadzić do ciężkiej hipokalcemii.¹⁷

Adynamiczna choroba kości

Długotrwałe utrzymywanie się stężenia parathormonu (PTH) na poziomie około 1,5 raza poniżej górnej granicy normy w oznaczeniach iPTH może prowadzić do rozwoju adynamicznej choroby kości. W przypadku obniżenia stężenia PTH poniżej zalecanego zakresu u pacjentów leczonych cynakalcetem, należy rozważyć zmniejszenie dawki leku i/lub witaminy D, bądź przerwanie leczenia.¹⁸

Wpływ na stężenie testosteronu

U pacjentów ze schyłkową chorobą nerek stężenie testosteronu jest często obniżone w stosunku do wartości referencyjnych. Wyniki badań klinicznych wykazały, że u dorosłych pacjentów z ESRD leczonych dializami, po 6 miesiącach stosowania cynakalcetu stężenie wolnego testosteronu zmniejszyło się średnio o 31,3% w porównaniu z 16,3% w grupie otrzymującej placebo.

Kontynuacja obserwacji w ramach badania otwartego wykazała, że w ciągu 3 lat trwania terapii nie występowało dalsze zmniejszanie stężenia testosteronu ani wolnego, ani całkowitego. Kliniczne znaczenie obserwowanego obniżenia stężenia testosteronu nie zostało dotychczas określone.¹⁹

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (wg klasyfikacji Childa-Pugha) stężenie cynakalcetu w osoczu może ulec podwyższeniu od dwu- do czterokrotnie. Z tego względu pacjenci z tej grupy wymagają szczególnie uważnej obserwacji klinicznej podczas leczenia cynakalcetem.²⁰

Nietolerancja laktozy

Należy pamiętać, że Micalcet zawiera laktozę jednowodną w ilościach zależnych od dawki:

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²¹²²