Kwasica mleczanowa jako powikłanie terapii metforminą

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, jednak poważne powikłanie metaboliczne związane ze stosowaniem metforminy. Występuje najczęściej w przypadku nagłego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążeniowo-oddechowego lub posocznicy. W tych sytuacjach klinicznych dochodzi do kumulacji metforminy w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do głównych czynników zwiększających ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej u pacjentów leczonych metforminą należą:

• Odwodnienie (wywołane ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów)
• Jednoczesne stosowanie leków mogących powodować ostre zaburzenia czynności nerek (np. leki hipotensyjne, diuretyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• Nadmierne spożywanie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Niedostatecznie kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem tkanek
• Jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych mogących indukować kwasicę mleczanową

W przypadku wystąpienia odwodnienia należy bezwzględnie zalecić pacjentowi tymczasowe przerwanie stosowania metforminy i natychmiastowy kontakt z lekarzem prowadzącym.²

Objawy kliniczne kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa charakteryzuje się specyficznym obrazem klinicznym, który obejmuje:

• Duszność kwasiczą
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Postępujące osłabienie
• Hipotermię
• Śpiączkę (w zaawansowanym stadium)

Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać szczegółowo poinformowani o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej objawach. W przypadku pojawienia się któregokolwiek z wymienionych objawów, pacjent powinien natychmiast przerwać przyjmowanie metforminy i bezzwłocznie zgłosić się do lekarza.³

Zmiany w badaniach laboratoryjnych

W przypadku kwasicy mleczanowej występują charakterystyczne odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

• Obniżenie pH krwi (poniżej 7,35)
• Podwyższone stężenie mleczanów w osoczu (powyżej 5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

Powyższe parametry powinny być monitorowane w przypadku podejrzenia kwasicy mleczanowej u pacjenta przyjmującego metforminę.^{Monitorowanie czynności nerek podczas leczenia metforminą}

Kluczowym elementem bezpiecznej terapii metforminą jest regularne monitorowanie czynności nerek. Wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) należy ocenić obligatoryjnie przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu podczas trwania terapii. Stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. Ponadto, należy tymczasowo wstrzymać podawanie metforminy w przypadku wystąpienia stanów klinicznych mogących wpływać negatywnie na czynność nerek.⁵

Metformina a niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca charakteryzują się zwiększonym ryzykiem niedotlenienia tkanek oraz wtórnej niewydolności nerek. W przypadku stabilnej przewlekłej niewydolności serca metformina może być stosowana, jednak pod warunkiem regularnego monitorowania czynności zarówno serca, jak i nerek.

Stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca ze względu na znacząco podwyższone ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.⁶

Stosowanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej, skutkującej nagromadzeniem metforminy w organizmie i znaczącym zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym, metforminę należy bezwzględnie odstawić:

• Przed badaniem obrazowym z zastosowaniem jodowych środków kontrastowych
• W trakcie takiego badania

Ponowne włączenie leczenia metforminą może nastąpić nie wcześniej niż po upływie co najmniej 48 godzin od wykonania badania, przy czym konieczna jest ponowna ocena czynności nerek i stwierdzenie jej stabilności.⁷

Postępowanie w okresie okołooperacyjnym

Leczenie metforminą należy obligatoryjnie przerwać przed planowanym zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w:

• Znieczuleniu ogólnym
• Znieczuleniu podpajęczynówkowym
• Znieczuleniu zewnątrzoponowym

Ponowne włączenie leczenia metforminą może nastąpić nie wcześniej niż po upływie 48 godzin od zabiegu operacyjnego lub po wznowieniu normalnego żywienia doustnego, pod warunkiem przeprowadzenia oceny czynności nerek i stwierdzenia jej stabilności.⁸

Dodatkowe środki ostrożności

Zalecenia dietetyczne

Pacjenci leczeni metforminą powinni przestrzegać następujących zaleceń dietetycznych:

• Kontynuować stosowanie zbilansowanej diety z równomiernym rozkładem spożycia węglowodanów w ciągu dnia
• W przypadku nadwagi – stosować dietę niskokaloryczną

Odpowiednie postępowanie dietetyczne stanowi integralny element skutecznego leczenia cukrzycy i pomaga w utrzymaniu prawidłowych wartości glikemii.⁹

Monitorowanie skuteczności leczenia

W celu oceny skuteczności leczenia metforminą oraz kontroli cukrzycy niezbędne jest regularne przeprowadzanie rutynowych badań laboratoryjnych. Pozwala to na wczesne wykrycie ewentualnych nieprawidłowości i dostosowanie schematu terapeutycznego.¹⁰

Ryzyko hipoglikemii

Metformina stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii, co jest jej istotną zaletą w porównaniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi. Należy jednak zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania metforminy w skojarzeniu z:

• Insuliną
• Pochodnymi sulfonylomocznika
• Meglitynidami

W takich przypadkach istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia hipoglikemii, co wymaga wdrożenia odpowiedniego monitorowania pacjenta.¹¹

Obecność otoczek tabletek w kale

Ze względu na technologię przedłużonego uwalniania, w stolcu pacjenta mogą być widoczne otoczki tabletek po podaniu produktu Metformin hydrochloride ELC. Jest to zjawisko całkowicie prawidłowe, wynikające z budowy tabletki o przedłużonym uwalnianiu, i nie wpływa na skuteczność leczenia. Pacjenta należy poinformować o możliwości pojawienia się otoczek w kale, aby uniknąć niepotrzebnego niepokoju.¹²