Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Efectin ER

Poniższa charakterystyka obejmuje szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy podjąć podczas leczenia pacjentów wenlafaksyną w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu Efectin ER. Informacje te kierowane są do wykwalifikowanego personelu medycznego przepisującego produkt leczniczy¹.

Ryzyko przedawkowania i interakcje z alkoholem

Pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności unikania spożywania alkoholu podczas przyjmowania wenlafaksyny. Jest to spowodowane wpływem alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), możliwością nasilenia zaburzeń psychicznych oraz ryzykiem wystąpienia niepożądanych interakcji z wenlafaksyną, w tym depresyjnego wpływu na OUN². Należy zaznaczyć, że przypadki przedawkowania wenlafaksyny, w tym te ze skutkiem śmiertelnym, notowano głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi³.

W celu zminimalizowania ryzyka przedawkowania, wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości, zgodnej z zalecanym dla danego pacjenta dawkowaniem⁴.

Ryzyko zachowań samobójczych i monitorowanie pacjentów

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. To ryzyko utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji⁵. Ponieważ poprawa stanu pacjenta może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, konieczna jest ścisła obserwacja do czasu wystąpienia wyraźnej poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia⁶.

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Dodatkowo, zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji⁷.

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat (meta-analiza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)⁸

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku i przy zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjenci (oraz ich opiekunowie) powinni zostać poinformowani o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego skonsultowania się z lekarzem⁹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Efectin ER nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zaobserwowano zwiększone ryzyko zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) w porównaniu z grupą placebo¹⁰.

Jeśli, mimo przeciwwskazań, ze względu na wskazania kliniczne, podjęta zostanie decyzja o leczeniu pacjenta poniżej 18. roku życia, pacjent taki powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Należy również zaznaczyć, że brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania wenlafaksyny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego¹¹.

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych leków działających serotoninergicznie, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko to jest szczególnie wysokie podczas jednoczesnego stosowania innych leków mogących wpływać na system neuroprzekaźników serotoninergicznych¹².

Do leków zwiększających ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego należą:

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (np. buprenorfina, fentanyl, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna)
• Produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny (takie jak IMAO, np. błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (takie jak suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy¹³

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Chwiejność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)¹⁴

Należy pamiętać, że w najcięższej postaci zespół serotoninowy może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), obejmujący hipertermię, sztywność mięśni, niestabilność autonomiczną z możliwą szybką zmiennością objawów życiowych i zmianami stanu psychicznego¹⁵.

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z inną substancją, która może wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego i/lub dopaminergicznego, jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i po zwiększeniu dawki¹⁶.

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (takimi jak suplementy tryptofanu) nie jest zalecane¹⁷.

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub pacjentów z ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem)¹⁸.

Wpływ na ciśnienie krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. W niektórych przypadkach po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki bardzo podwyższonego ciśnienia krwi, wymagającego natychmiastowego leczenia¹⁹.

Zalecenia dotyczące monitorowania ciśnienia krwi:

• Przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia
• Ciśnienie krwi należy monitorować okresowo po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki
• Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, np. pacjenci z zaburzeniami czynności serca²⁰

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia wenlafaksyną może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie przyspieszenia akcji serca²¹.

Choroby serca i ryzyko wystąpienia arytmii

Stosowanie wenlafaksyny nie zostało ocenione u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą wieńcową serca. W tych przypadkach należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia²².

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki:

• Wydłużenia odstępu QTc
• Częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca zakończonych zgonem²³

Zjawiska te występowały głównie po przedawkowaniu lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc/torsade de pointes. Przed przepisaniem wenlafaksyny pacjentom z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc należy przeprowadzić analizę stosunku korzyści do ryzyka²⁴.

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie, a pacjentów tych należy ściśle monitorować. W przypadku pojawienia się drgawek, leczenie należy przerwać²⁵.

Hiponatremia

W trakcie stosowania wenlafaksyny mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te częściej obserwowano u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych²⁶.

Zwiększone ryzyko hiponatremii występuje u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne
• Pacjentów ze zmniejszoną objętością krążącej krwi²⁷

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny, w tym wenlafaksyna, mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Przypadki krwawienia związanego z przyjmowaniem SSRI i SNRI obejmują szeroki zakres objawów – od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn po zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego²⁸.

Leki z grupy SSRI/SNRI, w tym wenlafaksyna, mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego²⁹. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z predyspozycjami do krwawień, w tym u osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i inhibitory płytek³⁰.

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano klinicznie istotne zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę w porównaniu do 0,0% pacjentów przyjmujących placebo. Dotyczyło to pacjentów leczonych przez co najmniej 3 miesiące. W przypadku długotrwałej terapii wenlafaksyną zaleca się okresowe badanie poziomu cholesterolu w surowicy³¹.

Jednoczesne stosowanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostały ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tych leków. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej³².

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju leczonych lekami przeciwdepresyjnymi, w tym wenlafaksyną, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym³³.

Zachowania agresywne

U niektórych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Przypadki te były najczęściej zgłaszane podczas rozpoczynania leczenia, zmiany dawki i przerwania terapii. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie³⁴.

Przerwanie leczenia

W przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych mogą występować objawy odstawienia, które niekiedy mogą być długotrwałe i nasilone. U niektórych pacjentów podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym w trakcie jej odstawiania, zgłaszano przypadki samobójstw lub myśli samobójczych oraz zachowań agresywnych³⁵.

Z tego powodu należy ściśle monitorować pacjentów po zmniejszeniu dawki lub w trakcie odstawiania wenlafaksyny. W przypadku przerwania leczenia często obserwuje się objawy odstawienia, zwłaszcza po nagłym przerwaniu terapii³⁶.

W badaniach klinicznych obserwowano wystąpienie zdarzeń niepożądanych związanych z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną w porównaniu do 17% pacjentów przyjmujących placebo³⁷.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od różnych czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki i tempa zmniejszania dawki³⁸.

Najczęściej obserwowane objawy odstawienia to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie tętnicze³⁹

Objawy odstawienia mają najczęściej charakter łagodny do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku pierwszych dni po przerwaniu leczenia, choć odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę⁴⁰.

Objawy odstawienia ustępują zwykle samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Dlatego, gdy konieczne jest przerwanie leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych pacjentów odstawianie leku może trwać kilka miesięcy lub dłużej⁴¹.

Zaburzenia czynności seksualnych

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym wenlafaksyna, mogą powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Istotnym jest fakt, że zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI⁴².

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe⁴³.

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej jest zgłaszana przez 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to powodować zwiększenie ryzyka wystąpienia próchnicy. Pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności dbania o higienę jamy ustnej⁴⁴.

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych⁴⁵.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych⁴⁶.

Należy pamiętać, że fałszywie dodatnich wyników można spodziewać się jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy⁴⁷.

Zawartość sodu

Efectin ER 150 zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”⁴⁸.