Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Dabigatran eteksylan (Daroxomb) wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko powikłań krwotocznych. Lek należy stosować z zachowaniem odpowiednich środków ostrożności, szczególnie u pacjentów z określonymi czynnikami ryzyka lub podczas jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na hemostazę.¹

Ryzyko krwotoku

Podczas stosowania dabigatranu eteksylanu krwawienie może wystąpić w każdym miejscu organizmu. Niewyjaśniony spadek stężenia hemoglobiny i/lub hematokrytu, a także obniżenie ciśnienia tętniczego krwi powinny skłonić lekarza do poszukiwania potencjalnego miejsca krwawienia.²

W przypadku wystąpienia u dorosłych pacjentów zagrażającego życiu lub nieopanowanego krwawienia, gdy konieczne jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego dabigatranu, dostępny jest swoisty czynnik odwracający – idarucyzumab. Należy jednak zaznaczyć, że skuteczność i bezpieczeństwo stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży nie zostały określone.³

Dabigatran można usunąć z organizmu na drodze hemodializy. U dorosłych pacjentów inne możliwe opcje obejmują zastosowanie świeżej krwi pełnej lub osocza świeżo mrożonego, koncentratu czynników krzepnięcia (aktywowanych lub nieaktywowanych), koncentratu rekombinowanego czynnika VIIa lub płytek krwi.⁴

Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia

Stosowanie leków hamujących agregację płytek krwi, takich jak klopidogrel i kwas acetylosalicylowy (ASA) lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), jak również występowanie zapalenia przełyku, żołądka lub refluksu żołądkowo-przełykowego, zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.⁵

W poniższej tabeli przedstawiono czynniki mogące zwiększać ryzyko krwotoku u pacjentów przyjmujących dabigatran eteksylan:

Należy zwrócić uwagę, że dane dotyczące pacjentów o masie ciała poniżej 50 kg są ograniczone.⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Jednoczesne stosowanie dabigatranu eteksylanu z inhibitorami P-gp nie zostało przebadane u dzieci i młodzieży, ale może zwiększać ryzyko krwawienia.⁷

Dostępne są ograniczone dane kliniczne dla dzieci i młodzieży z czynnikami ryzyka, w tym pacjentów z czynnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem mózgu i ropniem śródczaszkowym. U tych pacjentów dabigatran eteksylan można podawać tylko wtedy, gdy oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko krwawienia.⁸

W przypadku niektórych bardzo specyficznych grup dzieci i młodzieży, np. pacjentów z chorobą jelita cienkiego, w przebiegu której wchłanianie może być zaburzone, należy rozważyć stosowanie leku przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo.⁹

Ścisłe monitorowanie kliniczne

Zalecana jest ścisła obserwacja pacjenta w kierunku objawów krwawienia lub niedokrwistości przez cały okres leczenia, szczególnie w przypadku występowania jednocześnie czynników ryzyka. Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania dabigatranu eteksylanu z werapamilem, amiodaronem, chinidyną lub klarytromycyną (inhibitory P-gp), zwłaszcza w przypadku wystąpienia krwawienia, a dodatkowo u pacjentów ze zmniejszoną czynnością nerek.¹⁰

Ścisłe monitorowanie w kierunku objawów krwawienia jest również zalecane u pacjentów jednocześnie leczonych niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).¹¹

Wartości badań krzepnięcia wskazujące na zwiększone ryzyko krwawienia

U dorosłych pacjentów poniższe wartości badań krzepnięcia mogą wskazywać na zwiększone ryzyko krwawienia:

Stosowanie leków fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu

Zastosowanie produktów leczniczych fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu można rozważyć, gdy wyniki badań dTT, ECT lub APTT nie przekraczają górnej granicy normy (GGN) zgodnie z lokalnym zakresem wartości referencyjnych.¹²

Zaburzenia czynności wątroby

Z udziału w głównych badaniach klinicznych wykluczono pacjentów ze zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych ponad 2-krotnie powyżej górnej granicy normy. Ze względu na brak dostępnego doświadczenia w leczeniu tej subpopulacji, stosowanie dabigatranu eteksylanu nie jest zalecane u tych pacjentów. Należy podkreślić, że przeciwwskazaniami do stosowania produktu są niewydolność wątroby lub schorzenia wątroby, które mogą wpływać na czas przeżycia.¹³

Interakcja z induktorami P-gp

Jednoczesne stosowanie induktorów P-gp może prowadzić do zmniejszenia stężenia dabigatranu w osoczu, dlatego należy unikać ich podawania podczas terapii dabigatranem eteksylanem.¹⁴

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, w tym dabigatranu eteksylanu, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie z zastosowaniem doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹⁵

Pacjenci z czynną chorobą nowotworową (dzieci i młodzież z ŻChZZ)

Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dabigatranu eteksylanu u dzieci i młodzieży z czynną chorobą nowotworową i żylną chorobą zakrzepowo-zatorową są ograniczone, co należy uwzględnić podczas podejmowania decyzji terapeutycznych.¹⁶