Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Atostat

Podczas stosowania preparatu Atostat (atorwastatyna) należy zachować szczególną ostrożność oraz wdrożyć odpowiednie środki monitorowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku oraz zalecane środki ostrożności.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia oraz w trakcie terapii atorwastatyną wymagane jest okresowe monitorowanie czynności wątroby. Pacjenci, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby, powinni być poddani szczegółowej diagnostyce w tym kierunku. W przypadku stwierdzenia podwyższonej aktywności aminotransferaz należy prowadzić monitoring pacjenta aż do normalizacji parametrów. Jeśli podwyższona aktywność aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (>3×GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie preparatu Atostat.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania atorwastatyny pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Zapobieganie udarom – badanie SPARCL

Wyniki z badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wskazują na istotne kwestie bezpieczeństwa u pacjentów po przebytym udarze. W analizie post-hoc typów udarów u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny), zaobserwowano częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie otrzymującej atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Zwiększone ryzyko było szczególnie widoczne u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie.⁴

U pacjentów z wcześniejszym udarem niedokrwiennym lub krwotocznym stosunek korzyści do ryzyka stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. W takich przypadkach, przed włączeniem leczenia, należy dokładnie przeanalizować potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach powodować zaburzenia ze strony mięśni szkieletowych, takie jak bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) (>10×GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek.⁷

Przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• niewydolność nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• w sytuacjach, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. interakcje międzylekowe oraz w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych⁹

W wymienionych przypadkach należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści wynikających z leczenia. Zaleca się również monitorowanie pacjenta pod kątem objawów klinicznych.¹⁰

Jeśli wyjściowa aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5×GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub przy występowaniu innych przyczyn mogących podwyższać jej wartość, ponieważ utrudnia to prawidłową interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5×GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyniku.^{Podczas leczenia}

Pacjentów należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie jeśli towarzyszą im objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie lub gorączka.¹³

W przypadku wystąpienia takich objawów u pacjenta leczonego atorwastatyną należy oznaczyć aktywność CK. Gdy wartość ta jest istotnie podwyższona (>5×GGN), leczenie należy przerwać.¹⁵

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłym monitorowaniu klinicznym.¹⁶

Leczenie atorwastatyną należy bezwzględnie przerwać w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10×GGN) lub gdy wystąpi lub podejrzewa się rabdomiolizę.^{Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi}

Ryzyko rabdomiolizy wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:¹⁸

• silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory białek transportujących (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
• inhibitory proteazy HIV, w tym rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir
• gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• boceprewir, erytromycyna, niacyna, ezetymib, telaprewir, typranawir w połączeniu z rytonawirem¹⁹

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (nie wchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej. Jeśli jednoczesne podawanie tych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka. Gdy pacjent otrzymuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny.²⁰

W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 zaleca się zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny oraz odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²¹

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na czas terapii kwasem fusydowym.²²

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami. Pacjentów należy pouczyć, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosili się do lekarza.²³

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁴

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne podawanie atorwastatyny i kwasu fusydowego należy rozważać indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.²⁵

Dzieci i młodzież

Trzyletnie badanie kliniczne nie wykazało istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena ta opierała się na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie według skali Tannera oraz pomiarach wzrostu i wagi.²⁶

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel oraz ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.²⁷

Cukrzyca

Dane kliniczne wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁸

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.