Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Atorvastatin Krka

Właściwe stosowanie produktu leczniczego Atorvastatin Krka wymaga przestrzegania licznych środków ostrożności oraz uwzględnienia specyficznych ostrzeżeń. Kluczowe znaczenie ma systematyczna ocena stanu klinicznego pacjenta oraz monitorowanie parametrów biochemicznych w trakcie leczenia.¹

Wpływ na wątrobę

Monitorowanie funkcji wątroby stanowi obowiązkowy element terapii atorwastatyną. Badania kontrolne czynności wątroby należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w jego trakcie. Pacjenci z objawami uszkodzenia wątroby powinni być poddani szczegółowym badaniom w tym kierunku.²

W przypadku podwyższonego stężenia aminotransferaz konieczne jest monitorowanie pacjenta do momentu normalizacji parametrów. Jeśli podwyższone wartości aminotransferaz przekraczają trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN) i utrzymują się, zaleca się zmniejszenie dawki leku lub jego całkowite odstawienie.³

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania Atorvastatin Krka u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.⁴

Badanie SPARCL i ryzyko udaru krwotocznego

Analiza post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazała, że u pacjentów bez choroby wieńcowej serca, którzy niedawno przebyli udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), leczenie atorwastatyną w dawce 80 mg może wiązać się z częstszym występowaniem udaru krwotocznego w porównaniu z placebo.⁵

Zwiększone ryzyko udaru krwotocznego dotyczy szczególnie pacjentów, którzy przed rozpoczęciem leczenia przebyli udar krwotoczny lub zatokowy mózgu. U tych pacjentów stosunek ryzyka do korzyści wynikających z zastosowania atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny i przed rozpoczęciem terapii należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może rzadko wywierać wpływ na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu.⁷

Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.^{Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia}

Atorwastatyna powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• Zaburzenia czynności nerek – pacjenci z niewydolnością nerek mają zwiększone ryzyko powikłań mięśniowych¹⁰
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia metaboliczne towarzyszące niedoczynności tarczycy mogą zwiększać podatność mięśni na uszkodzenie¹¹
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – predyspozycje genetyczne mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia mięśni¹²
• Przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów – wcześniejsze reakcje mogą sugerować zwiększoną wrażliwość mięśni¹³
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – mogą upośledzać metabolizm leku¹⁴
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – w tej grupie wiekowej badanie CK powinno być rozpatrywane w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy¹⁵
• W sytuacjach, gdy możliwe jest zwiększenie stężenia statyny w osoczu, np. w przypadku interakcji lub w szczególnych subpopulacjach genetycznych¹⁶

W powyższych sytuacjach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści wynikających z leczenia oraz prowadzić systematyczną kontrolę objawów klinicznych.¹⁷

Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar stężenia kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym ani w obecności innych czynników mogących podwyższać jej aktywność, gdyż utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia rezultatów.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjent powinien zostać poinstruowany o konieczności niezwłocznego zgłaszania występujących bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.²⁰

Postępowanie w przypadku wystąpienia objawów mięśniowych podczas terapii atorwastatyną obejmuje:²¹

1. Oznaczenie aktywności CK
2. Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), produkt leczniczy należy odstawić²³
3. Jeśli objawy ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce przy ścisłej kontroli klinicznej²⁴
4. Leczenie należy bezwzględnie przerwać, jeśli aktywność CK przekracza 10-krotnie GGN lub gdy wystąpi/podejrzewa się rabdomiolizęJednoczesne podawanie z innymi lekami

   Ryzyko rabdomiolizy wzrasta podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z lekami zwiększającymi jej stężenie w osoczu:²⁶

   • Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, np.:
     • cyklosporyna – lek immunosupresyjny
     • antybiotyki makrolidowe (telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna)
     • leki przeciwwirusowe (delawirdyna)
     • leki przeciwdrgawkowe (styrypentol)
     • leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
     • letermowir – lek przeciwwirusowy
     • inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)²⁷
   • Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego – leki obniżające poziom lipidów
   • Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV), np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem
   • Erytromycyna – antybiotyk makrolidowy
   • Niacyna (kwas nikotynowy) – witamina z grupy B stosowana w leczeniu hiperlipidemii
   • Ezetymib – lek obniżający poziom cholesterolu²⁸

   W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. Jeśli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się obniżenie maksymalnej dawki atorwastatyny. Przy stosowaniu silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć również zmniejszenie dawki początkowej atorwastatyny. Konieczne jest ścisłe monitorowanie kliniczne pacjenta.²⁹

   Interakcja z kwasem fusydowym

   Produktu Atorvastatin Krka nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Jednoczesne stosowanie może prowadzić do rabdomiolizy, w tym przypadków zakończonych zgonem.³⁰

   U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na okres terapii kwasem fusydowym.³¹

   Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.³²

   Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni, licząc od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.³³

   Immunozależna miopatia martwicza

   W trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu zgłaszano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM). Schorzenie to charakteryzuje się:³⁴

   • Utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych
   • Zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymującą się pomimo przerwania leczenia statynami³⁵

   Stosowanie u dzieci i młodzieży

   W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena oparta była na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, skali Tannera oraz pomiarach wzrostu i wagi pacjentów pediatrycznych.³⁶

   Śródmiąższowa choroba płuc

   Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas długotrwałego stosowania niektórych statyn. Objawy tej choroby mogą obejmować:³⁷

   • Duszność
   • Nieproduktywny kaszel
   • Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i podwyższona temperatura)³⁸

   W przypadku podejrzenia rozwoju śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.³⁹

   Ryzyko rozwoju cukrzycy

   Badania kliniczne wskazują, że statyny jako grupa leków mogą powodować podwyższenie stężenia glukozy we krwi, a u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą wywoływać hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej.⁴⁰

   Ryzyko to jest jednak mniejsze niż korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn, dlatego nie powinno być powodem zaprzestania leczenia.⁴¹

   Pacjenci należący do grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI>30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą kliniczną i biochemiczną zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{Substancje pomocnicze}

   Substancja pomocnicza	Zawartość w tabletce (mg)	Środki ostrożności
   Laktoza jednowodna	10 mg tabletki: 56,9 20 mg tabletki: 113,8 40 mg tabletki: 227,6	Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy
   Sód	Mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę	Produkt uznaje się za „wolny od sodu”

   Atorvastatin Krka zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴³

   Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁴