Specjalne ostrzeżenia
Atorvastatin Bluefish AB

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atorvastatin Bluefish AB

Przepisując pacjentowi Atorvastatin Bluefish AB, należy być świadomym szeregu potencjalnych zagrożeń oraz odpowiednich środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na ten temat, które pozwolą na bezpieczne i skuteczne leczenie.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii atorwastatyną konieczne jest wykonanie badań czynności wątroby. Badania te powinny być następnie wykonywane okresowo w trakcie leczenia. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi wskazującymi na uszkodzenie wątroby. W przypadku gdy aktywność aminotransferaz przekracza trzykrotnie górną granicę normy (GGN) i utrzymuje się na podwyższonym poziomie, zaleca się redukcję dawki leku lub całkowite przerwanie terapii.²

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub mających w wywiadzie choroby wątroby.³

Ryzyko udarów krwotocznych – badanie SPARCL

Ważne informacje pochodzą z analizy post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels). U pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), zaobserwowano częstsze występowanie udarów krwotocznych przy stosowaniu atorwastatyny w dawce 80 mg w porównaniu z placebo. Szczególnie istotne zwiększenie ryzyka odnotowano u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. W przypadku takich pacjentów należy dokładnie rozważyć bilans korzyści i ryzyka przed wdrożeniem terapii atorwastatyną w wysokich dawkach.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach powodować zaburzenia funkcji mięśni szkieletowych objawiające się bólem mięśniowym, zapaleniem mięśni i miopatią, które mogą prowadzić do potencjalnie zagrażającej życiu rabdomiolizy. Stan ten charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 × GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>5}

W bardzo rzadkich przypadkach zgłaszano występowanie immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas lub po zakończeniu leczenia statynami. Klinicznie IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych, podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy mimo przerwania terapii statynami, obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA oraz odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne.⁶

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom ze zwiększonym ryzykiem rabdomiolizy. Przed włączeniem terapii statynami, konieczne jest oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁷

• Zaburzenia czynności nerek⁸
• Niedoczynność tarczycy⁹
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹⁰
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹¹
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu¹²
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka rabdomiolizy¹³
• W sytuacjach potencjalnego zwiększenia stężenia leku w osoczu, np. w przypadku interakcji z innymi lekami lub u specjalnych grup pacjentów, w tym podgrup genetycznych¹⁴

W powyższych sytuacjach należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka rozpoczęcia terapii i zaleca się ścisłe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 × GGN), nie należy rozpoczynać leczenia. ^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.”>15}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać bezpośrednio po intensywnym wysiłku fizycznym ani przy współistnieniu innych czynników mogących podwyższać jej wartość, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeżeli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5 × GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyniku. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>16}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjentów należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania wszelkich bólów mięśniowych, kurczów czy osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka. W takiej sytuacji konieczne jest oznaczenie aktywności CK.¹⁷

Zalecane postępowanie w zależności od wyników badań i objawów klinicznych: ^{5 razy GGN), produkt należy odstawić. […] Jeśli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i na co dzień wywołują dyskomfort u pacjenta, to wówczas nawet gdy aktywność CK jest ≤ 5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii. […] Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej.”>18}

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 × GGN), należy przerwać leczenie
• Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują codzienny dyskomfort, nawet gdy aktywność CK jest ≤5 × GGN, należy rozważyć przerwanie terapii
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej

Leczenie atorwastatyną musi być bezwzględnie przerwane, jeżeli aktywność CK przekracza 10-krotnie górną granicę normy (>10 × GGN) lub gdy wystąpi bądź istnieje podejrzenie rabdomiolizy. ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>19}

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko rabdomiolizy

Ryzyko rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami mogącymi zwiększać jej stężenie w osoczu. Do tej grupy należą:²⁰

• Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transportera, takie jak:
  • Cyklosporyna
  • Antybiotyki makrolidowe (telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna)
  • Leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
  • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
  • Delawirdyna, styrypentol, letermowir
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu WZW typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Niacyna i ezetymib²¹

W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. Jeśli jednoczesne podawanie wymienionych leków jest konieczne, należy starannie ocenić korzyści i ryzyko związane z terapią skojarzoną. U pacjentów otrzymujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć mniejszą dawkę początkową oraz prowadzić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²²

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami zawierającymi kwas fusydowy stosowanymi ogólnoustrojowo ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami.²³

Pacjentowi należy zalecić natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁴

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, zwłaszcza w terapii długoterminowej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc, należy przerwać leczenie statynami.²⁵

Ryzyko wystąpienia cukrzycy

Istnieją dane wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Należy jednak podkreślić, że korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przewyższają to ryzyko, więc nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁶

Pacjentów z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) należy poddać odpowiedniej kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>27}

Specjalne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena obejmowała ogólny rozwój i dojrzewanie, pomiary na podstawie skali Tannera oraz pomiary wzrostu i masy ciała.²⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.²⁹

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, niezależnie od dawki (10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg lub 80 mg), dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁰