Zaćma
Etiologia i przyczyny
Zaćma, będąca zmętnieniem soczewki oka, jest główną przyczyną utraty wzroku na świecie, odpowiadającą za około 40% przypadków ślepoty globalnej. Etiologia zaćmy jest wieloczynnikowa, z dominującym wpływem procesów starzenia się, które rozpoczynają się po 40. roku życia i prowadzą do degradacji białek soczewki (krystalin), ich agregacji oraz pigmentacji, co skutkuje utratą przejrzystości soczewki. Czynniki ryzyka obejmują choroby metaboliczne (np. cukrzycę, zwiększającą ryzyko 3-4-krotnie przed 65. rokiem życia), nadciśnienie tętnicze, schorzenia okulistyczne (jaskra, uveitis), predyspozycje genetyczne, ekspozycję na promieniowanie UVB, palenie tytoniu (dwukrotnie wyższe ryzyko), nadmierne spożycie alkoholu (≥2 drinki/dzień), urazy oka, stosowanie kortykosteroidów (zwłaszcza doustnych i wziewnych) oraz ekspozycję na promieniowanie jonizujące. Zaćma może mieć różne formy kliniczne, w tym jądrową, korową, tylno- i przedniopodtorebkową, a także typy wtórne i pourazowe.
- Etiologia zaćmy u dorosłych
- Zmiany związane z wiekiem jako główna przyczyna zaćmy
- Czynniki medyczne w patogenezie zaćmy
- Czynniki genetyczne i rodzinne
- Czynniki środowiskowe w etiologii zaćmy
- Urazy oka i zabiegi chirurgiczne
- Leki i terapie medyczne w patogenezie zaćmy
- Czynniki żywieniowe i styl życia
- Zaćma wrodzona u dorosłych
- Rola stresu oksydacyjnego w patogenezie zaćmy
- Typy zaćmy u dorosłych w zależności od etiologii
- Złożona patogeneza zaćmy
Etiologia zaćmy u dorosłych
Zaćma (z łac. cataracta) to zmętnienie soczewki oka, które prowadzi do pogorszenia widzenia. Jest to najczęstsza przyczyna utraty wzroku na świecie, odpowiadająca za około 40% przypadków ślepoty globalnej 12. Zaćma występuje głównie u osób starszych, jednak może rozwijać się również w młodszym wieku z powodu różnych czynników. Liczba osób dotkniętych zaćmą stale rośnie – szacuje się, że na świecie około 20 milionów ludzi cierpi na ślepotę spowodowaną zaćmą 34.
Zmiany związane z wiekiem jako główna przyczyna zaćmy
Starzenie się organizmu stanowi najważniejszy i najczęstszy czynnik etiologiczny w rozwoju zaćmy u dorosłych 56. Proces ten rozpoczyna się zazwyczaj po 40 roku życia, kiedy to białka tworzące soczewkę oka zaczynają ulegać degradacji i fragmentacji 7. W miarę upływu czasu, te naturalne zmiany prowadzą do:
- Zagęszczania i usztywniania centralnej części soczewki (stwardnienie jądra soczewki), podczas gdy nowe warstwy włókien korowych nadal proliferują 8
- Nieprawidłowych zmian w białkach soczewki (krystaliny), prowadzących do ich chemicznej i strukturalnej modyfikacji, co skutkuje utratą przejrzystości 9
- Pigmentacji białek soczewki (żółto-brązowe zabarwienie) 10
- Zmian w składnikach jonowych soczewki 11
Białka tworzące soczewkę zaczynają się zlepiać i tworzyć skupiska, które stopniowo zwiększają swoje rozmiary, przez co ograniczają ilość światła przechodzącego przez soczewkę do siatkówki 1213. Proces ten w większości przypadków przebiega stopniowo, choć czasami może postępować szybciej, szczególnie u osób z czynnikami ryzyka 14.
Badania epidemiologiczne potwierdzają, że około 50% osób po 60 roku życia ma zaćmę, a niemal wszyscy 80-latkowie albo już mają zaćmę, albo przeszli operację jej usunięcia 1516. W rzeczywistości, zaćma starczą uznaje się za nieuniknioną część procesu starzenia się 17.
Czynniki medyczne w patogenezie zaćmy
Cukrzyca
Cukrzyca jest jednym z najistotniejszych czynników medycznych wpływających na rozwój zaćmy. Osoby z cukrzycą mają nawet 3-4 razy wyższe ryzyko rozwoju zaćmy przed 65 rokiem życia 1819. Mechanizm powstawania zaćmy w przebiegu cukrzycy obejmuje kilka procesów:
- Wysokie stężenie glukozy we krwi powoduje strukturalne zmiany w soczewce oka 20
- Dochodzi do obrzęku soczewki, co prowadzi do zaburzeń widzenia 21
- Długotrwała hiperglikemia przyspiesza degenerację białek soczewki 22
- U osób z cukrzycą może też wystąpić rzadki typ zaćmy znany jako „zaćma śnieżynkowa” (snowflake cataract), charakteryzująca się szaro-białym wzorem przypominającym płatek śniegu 2324
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaćmy. Liczne badania epidemiologiczne wskazują na wyraźny związek między nadciśnieniem a formowaniem się zaćmy 25. Nadciśnienie wpływa na naczynia krwionośne oka, prowadząc do uszkodzeń, które mogą przyczyniać się do rozwoju zaćmy 26.
Choroby oczu
Różne schorzenia okulistyczne mogą przyspieszać rozwój zaćmy:
- Jaskra – zwiększa ryzyko rozwoju zaćmy, szczególnie po operacjach przeciwjaskrowych 27
- Zapalenie błony naczyniowej (uveitis) – przewlekłe stany zapalne oka są związane z szybszym rozwojem zaćmy 2829
- Retinopatia barwnikowa – związana z wyższym ryzykiem rozwoju zaćmy 30
- Odwarstwienie siatkówki – może być czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju zaćmy 31
Inne choroby systemowe
Poza cukrzycą i nadciśnieniem, inne schorzenia ogólnoustrojowe mogą przyczyniać się do rozwoju zaćmy:
- Zaburzenia metaboliczne – takie jak galaktozemia, choroba Wilsona i dystrofia miotoniczna 32
- Choroby układu endokrynologicznego – np. nadczynność przytarczyc (hiperpartyroidyzm) 3334
- Choroby reumatologiczne – jak toczeń czy reumatoidalne zapalenie stawów, szczególnie w przypadku leczenia kortykosteroidami 35
- Nerwiakowłókniakowatość typu 2 – około 60% pacjentów z tym genetycznym zaburzeniem rozwija zaćmę 36
- Niedoczynność przytarczyc – prowadzi do niskiego poziomu wapnia w cieczy wodnistej, co może powodować uszkodzenie błon i formowanie zaćmy 37
Czynniki genetyczne i rodzinne
Predyspozycje genetyczne odgrywają istotną rolę w patogenezie zaćmy. Osoby z rodzinnym występowaniem zaćmy mają wyższe ryzyko jej rozwoju, często w młodszym wieku 3839. Badania wskazują, że:
- Komponenta genetyczna jest silna w rozwoju zaćmy, najczęściej poprzez mechanizmy związane z ochroną i utrzymaniem soczewki 40
- Niektóre mutacje genetyczne prowadzą do zaćmy wrodzonej (obecnej przy urodzeniu) 41
- W przypadku zaćmy związanej z wiekiem, mutacje genetyczne mogą czynić soczewkę bardziej podatną na uszkodzenia spowodowane czynnikami środowiskowymi 42
- Zaćma może być związana z dziedzicznymi zaburzeniami genetycznymi, które powodują inne problemy zdrowotne 43
Niektóre typy zaćmy mają silny komponent genetyczny, np. zaćma wielobarwna (polychromatyczna, „choinkowa”), zaćma korowa, zaćma jądrowa, a także zaćma tylnotorebkowa 444546.
Czynniki środowiskowe w etiologii zaćmy
Ekspozycja na promieniowanie UV
Długotrwała ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, szczególnie UVB, jest istotnym czynnikiem środowiskowym sprzyjającym rozwojowi zaćmy 4748. Promieniowanie UV uszkadza białka soczewki poprzez:
- Tworzenie wolnych rodników, które uszkadzają strukturę białek 49
- Przyspieszanie oksydacyjnych uszkodzeń soczewki 50
- Indukowanie zmian strukturalnych w krystalinie soczewki 51
Osoby pracujące na zewnątrz, takie jak piloci linii lotniczych, mają zwiększone ryzyko rozwoju zaćmy z powodu nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne 52.
Palenie tytoniu
Palenie tytoniu jest drugim najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaćmy 5354. Palacze mają około dwukrotnie wyższe ryzyko rozwoju zaćmy w porównaniu do ogólnej populacji 55. Mechanizmy, poprzez które palenie przyspiesza rozwój zaćmy, obejmują:
- Indukowanie stresu oksydacyjnego w tkankach oka 56
- Uszkadzanie białek soczewki przez toksyny obecne w dymie tytoniowym 57
- Redukcję antyoksydantów, które normalnie chronią soczewkę przed uszkodzeniami 58
- Zwiększoną akumulację związków odpowiedzialnych za zmiany barwne w soczewce 59
Badania wskazują na silny związek między paleniem a formacją zaćmy, szczególnie u osób palących aktualnie i tych, którzy palą dużo 60.
Spożywanie alkoholu
Nadmierne spożycie alkoholu jest związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zaćmy 6162. Badania wskazują, że:
- Umiarkowane spożycie alkoholu nie wykazuje znaczącego wpływu na ryzyko zaćmy 63
- Wysokie spożycie alkoholu (2 lub więcej drinków dziennie) znacząco zwiększa ryzyko zaćmy 64
- Alkohol przyczynia się do stresu oksydacyjnego i uszkodzenia białek soczewki 65
- Może zaburzać odwodnienie i stabilność białek soczewki 66
Zanieczyszczenia środowiskowe
Różne zanieczyszczenia środowiskowe i chemikalia mogą przyczyniać się do rozwoju zaćmy:
- Zanieczyszczenia powietrza 67
- Dym tytoniowy w środowisku (bierne palenie) 68
- Chemikalia przemysłowe 69
- Pestycydy 70
Ekspozycja na te czynniki może prowadzić do stresu oksydacyjnego w oku i przyspieszać procesy degeneracyjne w soczewce 71.
Urazy oka i zabiegi chirurgiczne
Urazy mechaniczne
Urazy oka stanowią istotny czynnik w rozwoju zaćmy traumatycznej. Zaćma może rozwinąć się zarówno po tępych, jak i penetrujących urazach oka 7273. Mechanizmy powstawania zaćmy pourazowej obejmują:
- Obrzęk i zgrubienie włókien soczewki 74
- Białe, mętne zmiany w soczewce 75
- W przypadku tępych urazów może powstać charakterystyczny typ zaćmy gwiaździstej (stellate cataract) 76
Warto zauważyć, że zaćma pourazowa może rozwinąć się natychmiast po urazie lub nawet po wielu latach – nawet do 20 lat po zdarzeniu 77.
Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne oka
Niektóre operacje okulistyczne mogą zwiększać ryzyko rozwoju zaćmy:
- Witrektomia (usunięcie ciała szklistego) – niemal każda osoba, która przeszła witrektomię bez wcześniejszej operacji zaćmy, doświadczy progresji stwardnienia jądra soczewki po zabiegu 7879
- Operacje jaskry – mogą zwiększać ryzyko rozwoju zaćmy 80
- Wcześniejsze zabiegi na siatkówce – mogą predysponować do rozwoju zaćmy 81
Inne formy urazów
Poza urazami mechanicznymi, inne rodzaje urazów mogą prowadzić do rozwoju zaćmy:
- Porażenie prądem – zaćma może rozwinąć się u 0,7-8,0% osób po urazach elektrycznych 82
- Oparzenia chemiczne oka 8384
- Oparzenia termiczne okolic oka 85
Leki i terapie medyczne w patogenezie zaćmy
Kortykosteroidy
Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów jest jednym z najważniejszych jatrogennych czynników ryzyka rozwoju zaćmy 8687. Zaćma może rozwinąć się w wyniku stosowania sterydów w różnych formach:
- Doustnych 88
- Dożylnych 89
- Wziewnych 90
- W kroplach do oczu – szczególnie niebezpieczne przy długotrwałym stosowaniu 91
Kortykosteroidy przyśpieszają formowanie się zaćmy głównie typu tylnego podtorebkowego 92. Są one często stosowane w leczeniu takich chorób jak astma, zapalenie stawów, alergie czy choroby zapalne oczu 9394.
Inne leki
Poza kortykosteroidami, inne leki również mogą przyczyniać się do rozwoju zaćmy:
- Statyny – leki obniżające poziom cholesterolu 95
- Fenotiazyny – szczególnie chlorpromazyna (Thorazine) 96
- Ezetimibe – lek obniżający cholesterol 97
- Diuretyki 98
- Leki uspokajające 99
Radioterapia i inne formy promieniowania
Ekspozycja na promieniowanie jonizujące może prowadzić do rozwoju zaćmy:
- Radioterapia nowotworów głowy i szyi lub górnej części ciała 100101
- Promieniowanie rentgenowskie (X-ray) – może uszkadzać DNA komórek soczewki 102
- Częste prześwietlenia rentgenowskie głowy 103
Terapia tlenem hiperbarycznym również może powodować długoterminowy rozwój zaćmy jako efekt uboczny 104.
Czynniki żywieniowe i styl życia
Otyłość i nadwaga
Otyłość i nadwaga są związane z podwyższonym ryzykiem rozwoju zaćmy 105106. Mechanizmy łączące otyłość z zaćmą obejmują:
- Przewlekły stan zapalny, który uszkadza tkanki oka 107
- Stres oksydacyjny w delikatnych naczyniach krwionośnych oka 108
- Częstsze współwystępowanie chorób metabolicznych, takich jak cukrzyca 109
Badania populacyjne wykazały znacząco niższą częstość występowania zaćmy u osób prowadzących zdrowy tryb życia, obejmujący regularną aktywność fizyczną i prawidłowe odżywianie 110.
Niedobory żywieniowe
Nieprawidłowa dieta i niedobór niektórych składników odżywczych mogą przyczyniać się do rozwoju zaćmy:
- Niskie spożycie i poziom witaminy C w surowicy są związane z wyższym ryzykiem zaćmy 111
- Niedobór witaminy E 112
- Niedobór antyoksydantów i karotenoidów 113
- Dieta uboga w zielone warzywa liściaste, owoce i kwasy omega-3 114
Niektóre badania sugerują, że dieta bogata w antyoksydanty może opóźniać rozwój zaćmy 115.
Krótkowzroczność
Wysoka krótkowzroczność (myopia) może zwiększać ryzyko rozwoju zaćmy, szczególnie typów jądrowych i tylnych podtorebkowych 116117. Mechanizm tego związku nie jest w pełni wyjaśniony, ale może wynikać z:
- Zmienionych właściwości biofizycznych soczewki u osób z wysoką krótkowzrocznością 118
- Zmian w przepływie płynów wewnątrzgałkowych 119
- Współwystępowania innych schorzeń okulistycznych 120
Zaćma wrodzona u dorosłych
Choć zaćma wrodzona jest obecna od urodzenia lub rozwija się w dzieciństwie, warto o niej wspomnieć, gdyż niektórzy dorośli mogą mieć niezdiagnozowaną zaćmę wrodzoną lub być jej nosicielami. Główne przyczyny zaćmy wrodzonej to:
- Czynniki genetyczne – dziedziczenie autosomalnie dominujące lub recesywne 121
- Infekcje matki podczas ciąży, szczególnie różyczka (najczęstsza przyczyna) 122
- Inne infekcje prenatalne: grypa, ospa wietrzna, wirus Epsteina-Barr, półpasiec 123
- Zaburzenia metaboliczne 124
- Stany zapalne 125
- Urazy 126
Zaćma wrodzona może współwystępować z innymi wadami wrodzonymi, takimi jak zespół Downa 127.
Rola stresu oksydacyjnego w patogenezie zaćmy
Stres oksydacyjny jest kluczowym mechanizmem patogenetycznym w rozwoju zaćmy 128129. Proces ten polega na:
- Nadprodukcji oksydantów, czyli cząsteczek tlenu, które zostały chemicznie zmienione w wyniku codziennego życia 130
- Uszkodzeniu białek soczewki, prowadzącym do ich agregacji i akumulacji skupisk białka lub żółto-brązowego barwnika w soczewce 131
- Peroksydacji lipidów, która jest ważnym mechanizmem patogenetycznym w tworzeniu zaćmy 132
Zaćma starcza jest związana ze zmniejszeniem zdolności antyoksydacyjnej soczewki 133. Zwiększenie stresu oksydacyjnego w soczewce lub zmniejszenie zdolności do usuwania reaktywnych form tlenu może prowadzić do zwiększenia mętności soczewki 134.
Wiele z wcześniej wymienionych czynników ryzyka działa właśnie poprzez nasilanie stresu oksydacyjnego:
- Palenie tytoniu zwiększa ekspozycję na wolne rodniki 135
- Promieniowanie UV generuje reaktywne formy tlenu w soczewce 136
- Niektóre choroby metaboliczne, jak cukrzyca, nasilają stres oksydacyjny 137
Typy zaćmy u dorosłych w zależności od etiologii
W zależności od czynnika przyczynowego, zaćmę można podzielić na kilka głównych typów:
Zaćma starcza (senilna)
Najczęstszy typ zaćmy, związany z naturalnym procesem starzenia się 138. W zależności od lokalizacji zmętnienia w soczewce, zaćmę starczą dzielimy na:
- Zaćma jądrowa (nuclear sclerotic cataract) – najczęstszy typ, rozwija się w centralnej części soczewki, powodując jej żółto-brązowe zabarwienie 139140
- Zaćma korowa – rozwija się na zewnętrznej krawędzi soczewki, tworząc białe kliny przypominające trójkąty skierowane w stronę centrum oka 141
- Zaćma tylna podtorebkowa – tworzy się tuż wewnątrz tylnej części torebki soczewki, bezpośrednio na drodze światła przechodzącego przez soczewkę 142
- Zaćma przednia podtorebkowa – tworzy się tuż wewnątrz przedniej części torebki soczewki 143
Zaćma wtórna
Rozwija się w wyniku innych schorzeń oka, chorób ogólnoustrojowych lub leczenia medycznego 144:
- Wtórna do cukrzycy – „zaćma śnieżynkowa” 145146
- Wtórna do stosowania leków, szczególnie sterydów 147
- Wtórna do chorób oczu, takich jak jaskra, zapalenie błony naczyniowej, retinopatia barwnikowa 148
- Wtórna do zabiegów chirurgicznych oka, np. po witrektomii 149
- Brunescencyjna – niezleczona zaćma jądrowa, która staje się bardzo twarda i brązowa 150
Zaćma urazowa (traumatyczna)
Rozwija się w wyniku urazu oka 151152153:
- Po tępym urazie (np. uderzenie piłką) 154
- Po urazie penetrującym (np. skaleczenie ostrym przedmiotem) 155
- Po oparzeniu chemicznym oka 156
- Po porażeniu prądem elektrycznym 157
Zaćma radiacyjna
Powstaje w wyniku ekspozycji na różne formy promieniowania 158:
- Po radioterapii nowotworów głowy i szyi 159
- Po ekspozycji na promieniowanie jonizujące 160
- Po ekspozycji na promieniowanie UV 161
Ten typ zaćmy jest jednym z najrzadszych 162.
Zaćma metaboliczna
Rozwija się w wyniku zaburzeń metabolicznych 163:
- W przebiegu cukrzycy 164
- W galaktozemii 165
- W chorobie Wilsona 166
- W dystrofii miotonicznej 167
- W hiperpartyroidyzmie 168
Złożona patogeneza zaćmy
Zaćma u dorosłych jest wieloczynnikowym schorzeniem, w którym znaczącą rolę odgrywają procesy starzenia się, czynniki genetyczne, środowiskowe, choroby współistniejące oraz stres oksydacyjny 169. Głównym mechanizmem patofizjologicznym jest degradacja i nieprawidłowa agregacja białek soczewki, prowadząca do jej zmętnienia i upośledzenia przejrzystości 170.
Mnogość czynników etiologicznych i ich wzajemne interakcje sprawiają, że zaćma jest złożonym schorzeniem, które pomimo zaawansowanych technik chirurgicznych wciąż stanowi główną przyczynę ślepoty na świecie 171. Zrozumienie etiologii zaćmy jest kluczowe dla opracowania skutecznych strategii profilaktycznych i terapeutycznych, które mogłyby opóźnić jej rozwój lub zapobiec jej powstaniu 172.
Mając na uwadze wieloczynnikową etiologię zaćmy, kluczowe jest wdrażanie działań profilaktycznych obejmujących zdrowy styl życia, ochronę oczu przed promieniowaniem UV, unikanie palenia tytoniu i nadmiernego spożycia alkoholu, a także regularne badania okulistyczne, szczególnie u osób z grupy podwyższonego ryzyka 173174.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.