Zaćma
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zaćma stanowi główną przyczynę ślepoty (51%) i drugą najczęstszą przyczynę zaburzeń widzenia (33%) globalnie, szczególnie dotykając osoby starsze. Leczenie chirurgiczne, głównie poprzez wszczepienie soczewki wewnątrzgałkowej (IOL), jest jedyną skuteczną metodą przywracania widzenia, z około 90% pacjentów osiągających poprawę ostrości wzroku i ponad 95% satysfakcji u osób bez innych schorzeń oczu. Najlepsza skorygowana ostrość wzroku (BCVA) po operacji wynosi ≥6/12 u 95% pacjentów bez współistniejących chorób oczu. Czynniki predykcyjne złych wyników wzrokowych obejmują choroby siatkówki (aOR 50,92), jaskrę (aOR 13,75), blizny rogówki (aOR 23,55), keratopatię prążkową (aOR 16,59) oraz inne schorzenia oczu (aOR 12,14). Dodatkowo, wiek podeszły, technika chirurgiczna, doświadczenie chirurga, powikłania śród- i pooperacyjne oraz obecność cukrzycy i retinopatii cukrzycowej wpływają na rokowanie. Metody przewidywania pooperacyjnej ostrości wzroku, takie jak krytyczna częstotliwość migotania (CFF), wykazują większą wartość prognostyczną niż Potential Acuity Meter (PAM) czy Visometer.
Rokowanie w zaćmie u dorosłych
Zaćma jest wiodącą przyczyną ślepoty i drugą najczęstszą przyczyną zaburzeń widzenia na świecie, odpowiadając odpowiednio za 51% i 33% wszystkich przypadków 1. Jako choroba, która dotyczy głównie osób starszych, zaćma postępuje w sposób zmienny i trudny do przewidzenia. Bez leczenia chirurgicznego, większość pacjentów z zaćmą rozwinie poważne upośledzenie widzenia 23. Leczenie chirurgiczne pozostaje jedynym skutecznym podejściem do przywrócenia widzenia 4.
Prognoza pooperacyjna
Liczne badania dokumentują korzystne wyniki po operacji zaćmy, zarówno pod względem ostrości wzroku, jak i poprawy jakości życia. Około 90% pacjentów, którzy otrzymują wszczep soczewki wewnątrzgałkowej (IOL), osiąga lepszą ostrość wzroku i jest zadowolonych z wyniku operacji. Poziom satysfakcji wzrasta do ponad 95% u pacjentów, którzy przed operacją nie mieli innych problemów z oczami poza samą zaćmą 5. Badania szwedzkie wykazały, że 84% pacjentów doświadczyło ogólnej korzyści z operacji, 7% nie zgłosiło zmian, a 9% zgłosiło zwiększone trudności w wykonywaniu codziennych czynności 6.
Przy zastosowaniu współczesnych technik chirurgicznych, 95% osób osiągnie najlepszą skorygowaną ostrość wzroku 6/12 lub lepszą, jeśli nie występują inne schorzenia oka 7. W badaniu przeprowadzonym w Bhutanie wykazano, że po 6 tygodniach od operacji metodą małego cięcia (SICS), 90,65% pacjentów osiągnęło dobry wynik wzrokowy, a jedynie 8,06% miało zły wynik wzrokowy, co nieznacznie przekraczało zalecenia WHO (5%) 8. Warto zauważyć, że 91,94% operowanych oczu miało najlepszą skorygowaną ostrość wzroku większą niż 6/60 9.
Czynniki wpływające na wynik wzrokowy
Najważniejszym czynnikiem predykcyjnym złego subiektywnego wyniku jest przedoperacyjna współistniejąca choroba oczu istotnie wpływająca na widzenie 10. Analiza wieloczynnikowej regresji logistycznej wykazała, że pacjenci z przedoperacyjnymi schorzeniami współistniejącymi oczu (OR 50,92; 95% CI 10,23, 253,37) oraz ci z powikłaniami operacyjnymi (OR 16,59; 95% CI 3,54, 77,70) byli znacząco związani ze złym wynikiem wzrokowym 11.
Szczegółowe analizy wskazują, że zły wynik wzrokowy był istotnie związany z następującymi czynnikami:
- Choroby siatkówki (aOR 50,92; 95% CI: 10,23, 253,37)
- Jaskra (aOR 13,75; 95% CI: 1,26, 150,06)
- Blizny rogówki (aOR 23,55; 95% CI: 3,01, 184,02)
- Keratopatia prążkowata (aOR 16,59: 95% CI 3,54, 77,70)
- Inne schorzenia oka (aOR 12,14; 95% CI: 2,36, 62,33)
Dodatkowo zidentyfikowano inne czynniki wpływające na słaby wynik wzrokowy po operacji zaćmy: podeszły wiek, stosowane techniki chirurgiczne oparte na nacięciu, doświadczenie chirurga, obecność powikłań śródoperacyjnych oraz pooperacyjny stan zapalny wewnątrzgałkowy 13. Znaczącym czynnikiem ryzyka wpływającym na rokowanie jest również obecność cukrzycy i retinopatii cukrzycowej 14.
Zarówno konwencjonalna chirurgia zaćmy (CCS), jak i chirurgia zaćmy wspomagana laserem femtosekundowym (FLACS) są bezpiecznymi i skutecznymi procedurami 15. Bezpośrednia sekwencyjna obustronna operacja zaćmy (ISBCS) jest również skuteczna i bezpieczna, charakteryzuje się wysokim stopniem zadowolenia pacjentów i może być rozważana u pacjentów bez chorób współistniejących indukujących powikłania 16.
Powikłania pooperacyjne wpływające na rokowanie
W miesiącach lub latach po operacji, tylna torebka soczewki, czyli błona stanowiąca podporę na tylnej powierzchni soczewki wewnątrzgałkowej, może ulec pogrubieniu lub zmętnieniu. Jest to tzw. zaćma wtórna (zmętnienie torebki tylnej). Jest to najczęstsze powikłanie pooperacyjne i powoduje postępującą utratę widzenia u 10% pacjentów w ciągu 2 lat od operacji zaćmy 17.
Częstość występowania klinicznie istotnego torbielowatego obrzęku plamki (CME) po operacji zaćmy wynosi do 2% 18. Główne opcje leczenia CME po operacji zaćmy to miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub sterydy 19.
Ryzyko życiowe poważnych powikłań wynosi 1 na 150 pacjentów poddawanych operacji zaćmy, choć jest to częstsze w przypadkach wysokiej krótkowzroczności lub zabiegów, w których wystąpiły powikłania śródoperacyjne, takie jak pęknięcie torebki tylnej i utrata ciała szklistego 20.
Metody przewidywania wyników pooperacyjnych
Wyniki wzrokowe oka są ogólnie rozpatrywane pod względem ostrości, czułości na kontrast, niepełnosprawności związanej z olśnieniem, pól widzenia i widzenia barwnego. Wyniki operacji zaćmy były głównie oceniane pod kątem samej ostrości 21.
Badania oceniające metody przewidywania potencjalnej ostrości wzroku (PVT) dają różne wyniki. Krytyczna częstotliwość migotania (CFF) wydaje się być najbardziej obiecującym testem, szczególnie w przypadku gęstej zaćmy 22. Badania wykazały, że pomiar CFF jest w dużej mierze niezależny od obecności lub braku zaćmy 23.
Natomiast testy takie jak Potential Acuity Meter (PAM) i Visometer wydają się mieć ograniczoną wartość kliniczną w przewidywaniu pooperacyjnej ostrości wzroku, szczególnie przy gęstych zmętnieniach 24. Badania wykazały, że ani przewidywania PAM, ani Visometer nie były statystycznie istotnymi predyktorami pooperacyjnej najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA) 25. W konsekwencji, zastosowanie PAM lub Visometer w przedoperacyjnej ocenie zaćmy nie zapewnia klinicznie użytecznej prognozy pooperacyjnej najlepszej skorygowanej ostrości wzroku 26.
Innym podejściem jest opracowanie matematycznych modeli predykcyjnych. Zaproponowano system punktacji przedoperacyjnej dla zaćm ze współistniejącymi chorobami, który może być przydatnym narzędziem do przewidywania wyniku wzrokowego i uniwersalizacji dla porównania 27. Model ten został zwalidowany przez wieloośrodkowe badanie indyjskie do stratyfikacji zaćm przedoperacyjnie 28.
Czynniki wpływające na długość hospitalizacji
Główne czynniki wpływające na długość pobytu pacjenta w szpitalu po zabiegu chirurgicznym zaćmy to: wiek pacjenta, jego status finansowy oraz liczba współistniejących chorób somatycznych i chorób oczu 29. Czynniki te są najważniejszymi wskaźnikami informacyjnymi dla leczenia szpitalnego pacjentów z zaćmą po operacji 30.
Oczekiwania pacjentów a wyniki
Pacjenci mogą być rozczarowani, gdy odkryją, że potrzebują okularów do widzenia na odległość po operacji zaćmy, gdy nie potrzebowali ich przed operacją 31. Nowsze badania analizujące subiektywne wyniki pokazują, że pacjenci mogą uznać operację za nieudaną pomimo poprawy ostrości wzroku, jeśli na przykład występuje anizometropia lub zakłócenia z drugiego oka 32.
Wybór określonego docelowego załamania światła jest w dużej mierze zależny od wybranej soczewki IOL oraz oczekiwań i preferencji pacjenta 33. Dobór pacjentów do pseudofakijnych soczewek IOL korygujących prezbiopię powinien opierać się na obecności chorób współistniejących oka, chęci niezależności od okularów oraz realistycznych oczekiwaniach pacjenta 34.
Zalecenia pooperacyjne
Po operacji należy wziąć pod uwagę następujące środki ostrożności: pacjent powinien stosować krople do oczu zgodnie z zaleceniami i szukać pomocy, jeśli widzenie pogorszyło się po wcześniejszej poprawie, nagle pojawiły się czarne kropki, błyski światła, zwiększył się ból lub zaczerwienienie operowanego oka 35.
Ogólnie rzecz biorąc, operacja zaćmy jest procedurą o wysokim profilu bezpieczeństwa i niskiej częstości powikłań 36. Przy braku jakiejkolwiek innej towarzyszącej choroby oka przed operacją, która znacząco wpłynęłaby na wynik wzrokowy (np. zwyrodnienie plamki lub zanik nerwu wzrokowego), udana niepowikłana standardowa operacja niesie bardzo obiecującą prognozę wzrokową, z co najmniej 2-liniowym zyskiem w tabeli odległości wzroku Snellena 37.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.