Szczepionka przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Skuteczność szczepionek przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza 9-walentnej (Gardasil 9), jest potwierdzona w profilaktyce nowotworów związanych z HPV, w tym raka szyjki macicy (redukcja do 90%) oraz raka odbytu (redukcja do 96%). Badania długoterminowe wykazały brak przypadków chorób wysokiego stopnia związanych z typami HPV zawartymi w szczepionce u zaszczepionych dzieci i młodzieży przez okres 10 lat. W realnych warunkach obserwuje się znaczące zmniejszenie częstości zmian przedrakowych szyjki macicy, np. w Szkocji odnotowano 89% redukcję CIN 3 lub gorszego. Skuteczność szczepionek różni się w zależności od preparatu: dwuwalentna wykazuje 91-100% skuteczności przeciwko HPV 16/18, a dziewięciowalentna osiąga 95,2% skuteczności przeciwko przetrwałym zakażeniom typami 31/33/45/52/58. Wskaźnik skuteczności po podaniu jednej lub więcej dawek wynosi 83-96,1%, a szczepienie przed ekspozycją na HPV jest najbardziej efektywne.
- Prognoza Szczepionki Przeciw Wirusowi Brodawczaka Ludzkiego
- Przewidywana skuteczność w zapobieganiu nowotworom
- Skuteczność w zapobieganiu zmianom przedrakowym
- Skuteczność różnych typów szczepionek
- Odporność stadna i ryzyko względne
- Przewidywania dotyczące perspektyw długoterminowych
- Czynniki wpływające na skuteczność programów szczepień
- Modele przewidywania ryzyka i interwencje
- Potencjalne wyzwania i kompensacja ryzyka
- Opłacalność i bezpieczeństwo
- Przyszłe kierunki i perspektywy
- Kolejne rozdziały
Prognoza Szczepionki Przeciw Wirusowi Brodawczaka Ludzkiego
Przewidywanie skuteczności szczepionek przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) ma kluczowe znaczenie w ocenie długoterminowych korzyści zdrowotnych. Szczepionki te wykazują istotny potencjał w zapobieganiu nowotworom i innym schorzeniom związanym z zakażeniem HPV. W oparciu o wieloletnie obserwacje i badania kliniczne można określić oczekiwane wyniki zdrowotne osób zaszczepionych, jak również wpływ programów szczepień na populację.12
Przewidywana skuteczność w zapobieganiu nowotworom
Szczepionka 9-walentna (9vHPV, Gardasil 9) wykazuje znaczący potencjał profilaktyczny wobec nowotworów związanych z HPV. Według danych badawczych, może ona zapobiec nawet 90% przypadków raka szyjki macicy oraz 96% przypadków raka odbytu. Stanowi to istotne rozszerzenie ochrony w porównaniu do wcześniejszej szczepionki 4-walentnej (4vHPV).13
Zastąpienie szczepionki 4-walentnej szczepionką 9-walentną w programach szczepień może zapobiec dodatkowo około 15% przypadków raka szyjki macicy i 11% przypadków raka odbytu. Ze względu na długi okres latencji między zakażeniem HPV a rozwojem nowotworu, pełny wpływ szczepień na częstość występowania nowotworów związanych z HPV będzie widoczny dopiero w perspektywie długoterminowej, prawdopodobnie w ciągu najbliższych 5-10 lat.1
W badaniach długoterminowych dotyczących szczepionki Gardasil 9 u chłopców i dziewcząt zaszczepionych w wieku 9-15 lat nie zaobserwowano przypadków chorób wysokiego stopnia związanych z typami HPV zawartymi w szczepionce przez okres 10 lat obserwacji. U dziewcząt nie odnotowano przypadków śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) 2/3, gruczolakoraka in situ (AIS), śródnabłonkowej neoplazji sromu (VIN), śródnabłonkowej neoplazji pochwy (VaIN), określonych nowotworów (szyjki macicy, sromu, pochwy) ani zewnętrznych brodawek płciowych. U chłopców nie zaobserwowano przypadków chorób związanych z typami HPV zawartymi w szczepionce, takich jak śródnabłonkowa neoplazja prącia (PIN), określone nowotwory (prącia, krocza, okołoodbytnicze) ani zewnętrzne brodawki płciowe.4
Skuteczność w zapobieganiu zmianom przedrakowym
Szczepienie przeciwko HPV wykazuje wysoką skuteczność w zmniejszaniu występowania zmian przedrakowych szyjki macicy. W Szkocji, rutynowe szczepienie dziewcząt w wieku 12-13 lat szczepionką dwuwalentną przeciwko HPV doprowadziło do dramatycznego zmniejszenia częstości występowania zmian przedrakowych szyjki macicy. W porównaniu z nieszczepionymi kobietami urodzonymi w 1988 roku, u zaszczepionych kobiet urodzonych w latach 1995-1996 zaobserwowano:56
- 89% redukcję występowania śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) stopnia 3 lub gorszego (z 0,59% do 0,06%)
- 88% redukcję CIN stopnia 2 lub gorszego (z 1,44% do 0,17%)
- 79% redukcję CIN stopnia 1 (z 0,69% do 0,15%)
Skuteczność szczepionek HPV w realnych warunkach stała się widoczna szczególnie wśród kobiet zaszczepionych przed ekspozycją na HPV w krajach o wysokim wskaźniku wyszczepialności. Odnotowano maksymalne redukcje:7
- około 90% dla zakażeń HPV typami 6/11/16/18
- około 90% dla brodawek płciowych
- około 45% dla zmian cytologicznych szyjki macicy niskiego stopnia
- około 85% dla histologicznie potwierdzonych zmian szyjki macicy wysokiego stopnia
Skuteczność różnych typów szczepionek
Skuteczność szczepionek HPV różni się w zależności od typu preparatu:78
- Szczepionka dwuwalentna (co najmniej jedna dawka) u młodych kobiet, które wcześniej nie były zakażone, wykazała skuteczność szczepionki (VE) wynoszącą 91-100% przeciwko występowaniu zakażeń HPV typami 16/18 oraz wywołała znaczącą ochronę krzyżową przeciwko typom HPV 31, 33, 35, 45, 53 i prawdopodobnie 58.
- Szczepionka czterowalentna wykazuje doskonałą skuteczność przeciwko brodawkom płciowym u młodych kobiet.
- Szczepionka dziewięciowalentna, dostępna od 2015 roku, ukierunkowana jest na te same typy co szczepionka czterowalentna, plus pięć dodatkowych typów onkogennych. Skuteczność szczepionki w zapobieganiu przetrwałym zakażeniom HPV typami 31/33/45/52/58 ≥6 miesięcy po podaniu wynosiła 95,2% u osób bez wcześniejszego zakażenia HPV i 95,8% niezależnie od wyjściowego zakażenia HPV.
Szacowana skuteczność szczepionki po podaniu jednej lub więcej dawek szczepionki HPV wynosi 83-96,1%. Szczepionka HPV jest najbardziej korzystna, gdy jest podawana przed ekspozycją na zakażenie. W jednym z najnowszych badań przeprowadzonych w Indiach wykazano, że skuteczność szczepionki przeciwko przetrwałemu zakażeniu HPV typami 16 i 18 wynosiła 95,4% w kohorcie jednodawkowej.78
Odporność stadna i ryzyko względne
Wraz ze zwiększonym przyjmowaniem szczepionki przeciwko HPV, ochrona przed rakiem szyjki macicy wzrasta również u nieszczepionych kobiet, dzięki odporności zbiorowiskowej (stadnej). Wykazano, że szczepienie przeciwko HPV zapewnia również ochronę zbiorowiskową, co jest istotnym czynnikiem w ocenie ogólnej skuteczności programów szczepień.92
Jednak względne ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy u nieszczepionych w porównaniu do zaszczepionych kobiet waha się od 1,7 (szczepionka dwuwalentna dla kobiet i mężczyzn; 80% pokrycia) do 10,8 (szczepionka dziewięciowalentna tylko dla kobiet; 20% pokrycia). Generalnie modele pokazują, że względne ryzyko jest wyższe przy niższym pokryciu szczepieniami, przy stosowaniu szczepionki dziewięciowalentnej i przy szczepieniu wyłącznie kobiet.910
W ustabilizowanej sytuacji nieszczepione kobiety są od dwóch do jedenastu razy bardziej narażone na rozwój raka szyjki macicy w porównaniu do zaszczepionych kobiet, w zależności od strategii szczepień. Ryzyko jest osiem do jedenastu razy wyższe, gdy tylko kobiety są szczepione szczepionką 9vHPV. Przy 60% pokryciu szczepieniami, co jest reprezentatywne dla Stanów Zjednoczonych i wielu innych krajów zachodnich, względne ryzyko waha się między dwoma (szczepionka dwuwalentna dla kobiet i mężczyzn) a dziewięcioma (szczepionka dziewięciowalentna tylko dla kobiet).10
Przewidywania dotyczące perspektyw długoterminowych
Przy utrzymaniu wysokiego poziomu wyszczepialności zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet, eliminacja chorób związanych z typami HPV zawartymi w szczepionce wydaje się osiągalna w krajach z rozwiniętymi programami szczepień, takich jak Australia. Wpływ na raka szyjki macicy powinien zacząć być widoczny w ciągu najbliższych 5-10 lat. Przy dobrej wyszczepialności mężczyzn i kobiet, oczekuje się niemal całkowitej eliminacji brodawek płciowych.1
Ze względu na zmniejszenie występowania zmian przedrakowych szyjki macicy wysokiego stopnia związanych z typami HPV objętymi szczepionką, programy szczepień wpływają na opłacalność i korzyści ze screeningu. Modelowanie matematyczne jest kluczowe dla optymalizacji profilaktyki raka szyjki macicy i zrównoważenia wykorzystania ograniczonych zasobów publicznych zarówno na programy szczepień przeciwko HPV, jak i programy badań przesiewowych.11
Jednolite strategie badań przesiewowych w częściowo zaszczepionych populacjach prawdopodobnie doprowadzą do znacznej nierównowagi w dystrybucji szkód i korzyści płynących z badań przesiewowych między zaszczepionymi i niezaszczepionymi kobietami. Dlatego też w kontekście zwiększającej się wyszczepialności potrzebne jest poważne rozważenie dostosowania screeningu w oparciu o status szczepienia.912
Czynniki wpływające na skuteczność programów szczepień
Skuteczność programów szczepień przeciwko HPV zależy od wielu czynników, w tym promocji i świadomości społecznej. Badania pokazują, że postrzeganie siebie jako odpowiednio poinformowanego na temat szczepionki jest najsilniejszym determinantem przyjęcia szczepionki. Świadomość raka szyjki macicy na poziomie wyjściowym prognozuje przyjęcie szczepionki.1314
Związek między odpowiednią promocją a szczepieniem ujawnia znaczenie czynników wyzwalających wykraczających poza osobistą kontrolę. Przyjęcie nowych zachowań zdrowotnych może być bardziej determinowane przez zmienne organizacyjne, takie jak promocja, niż przez wcześniejsze osobiste przekonania.13
W badaniu przeprowadzonym w Kenii stwierdzono, że mimo bardzo wysokiej wyjściowej akceptacji szczepionki (88,1%), tylko 31,1% kobiet zgłosiło podczas obserwacji, że ich córki zostały zaszczepione. Głównym powodem nieszczepienia był brak zaproszenia (tj. nieznajomość miejsca i czasu oczekiwanego szczepienia), a 15,5% pytanych prosiło o więcej informacji na temat szczepienia. Interesujące jest, że inne badania podłużne również zgłaszały niskie pokrycie z powodu braku zaleceń lekarzy i wiele z nich podkreślało znaczenie działań informacyjnych personelu medycznego w celu informowania i zachęcania do szczepień przeciwko HPV.1516
Modele przewidywania ryzyka i interwencje
Analityka predykcyjna może być wykorzystywana do identyfikacji pacjentów w systemie opieki zdrowotnej, którzy mogą odnieść korzyści z interwencji o różnym nasileniu, w zależności od przewidywanego ryzyka. Model przewidywania ryzyka może kierować wdrażaniem ukierunkowanych interwencji i intensywnością tych interwencji w oparciu o prawdopodobieństwo ukończenia szczepienia.1718
Model ten mógłby być wykorzystany do ukierunkowania interwencji w zakresie szczepień przeciwko HPV w oparciu o przewidywane ryzyko: bardziej intensywne interwencje mogłyby być zapewnione pacjentom w najniższych dwóch kwintylach (odpowiednio 35,7% i 62,3% prawdopodobieństwa zaszczepienia), którzy mają najmniejsze prawdopodobieństwo ukończenia szczepienia samodzielnie. Aby poprawić wskaźniki szczepień przeciwko HPV, modele przewidywania ryzyka mogą być wykorzystane do identyfikacji pacjentów, którzy powinni otrzymać interwencje oparte na dowodach, takie jak rozmowy z lekarzami, edukacja, przypomnienia i planowanie, w celu zwiększenia wskaźnika szczepień.1819
Potencjalne wyzwania i kompensacja ryzyka
Pomimo korzyści płynących ze szczepień przeciwko HPV, istnieją pewne wyzwania związane z ich wdrażaniem i monitorowaniem. W kontekście badań przesiewowych, występowanie HPV dla typów innych niż 16/18 było wysokie wśród zaszczepionych kobiet. Jedna czwarta kobiet w kohorcie była cytologicznie ujemna i HPV-dodatnia, a obserwacja wielu kobiet była wymagana do wykrycia jednego przypadku CIN2+. Dane wskazują, że pierwotne badania przesiewowe w kierunku HPV z obserwacją wszystkich dodatnich wyników testów u zaszczepionych kobiet wiązałoby się ze znacznym obciążeniem związanym z powtarzanymi badaniami i/lub kolposkopią, chyba że wdrożono by bardzo skuteczne triage.12
Kompensacja ryzyka po otrzymaniu szczepienia przeciwko HPV może być potencjalnym problemem w niektórych populacjach. Kompensacja ryzyka to zjawisko, gdy po szczepieniu przeciwko HPV postrzegane ryzyko może się zmniejszyć, zwiększając ryzykowne zachowania seksualne. Jednak badania wskazują, że kompensacja ryzyka może nie być główną barierą w przyjmowaniu szczepień przeciwko HPV. Niemniej jednak, rozpoznanie możliwej kompensacji ryzyka jest konieczne, aby wdrożyć odpowiednie interwencje w celu zmniejszenia występowania kompensacji ryzyka.20
Opłacalność i bezpieczeństwo
Rozszerzenie programu szczepień przeciwko HPV do wieku 45 lat prawdopodobnie przyniesie niewielkie korzyści zdrowotne przy wysokich kosztach. Według badania opublikowanego w Annals of Internal Medicine, rozszerzenie programu szczepień na dorosłych zmniejszyłoby diagnozy w ciągu 100 lat brodawek płciowych okolic narządów płciowych o 0,4 punktu procentowego, śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy stopnia 2 lub 3 o 0,4 punktu procentowego, raka szyjki macicy o 0,2 punktu procentowego i nowotworów nieszytkowych związanych z HPV o 0,2 punktu procentowego.21
Dane dotyczące bezpieczeństwa szczepionek przeciwko HPV wskazują, że są one bezpieczne. Najczęstszym działaniem niepożądanym były objawy miejscowe. W ogólnokrajowym badaniu kohortowym w Korei Południowej, obejmującym ponad 500 000 dawek szczepionek przeciwko HPV, nie znaleziono dowodów na poparcie związku między szczepieniem przeciwko HPV a poważnymi zdarzeniami niepożądanymi, zarówno w analizie kohortowej, jak i analizie przedziału ryzyka kontrolowanego przez osobę.222
Spośród 33 predefiniowanych poważnych zdarzeń niepożądanych w badaniu, nie znaleziono żadnych związków ze szczepieniem przeciwko HPV w analizie kohortowej, w tym zapalenia tarczycy Hashimoto (współczynnik częstości występowania na 100 000 osobolat: 52,7 vs 36,3 dla grup zaszczepionych i niezaszczepionych; skorygowany współczynnik częstości 1,24, 95% przedział ufności 0,78 do 1,94) i reumatoidalnego zapalenia stawów (współczynnik częstości występowania na 100 000 osobolat: 168,1 vs 145,4 dla grup zaszczepionych i niezaszczepionych; 0,99, 0,79 do 1,25), z wyjątkiem zwiększonego ryzyka obserwowanego dla migreny (współczynnik częstości występowania na 100 000 osobolat: 1235,0 vs 920,9 dla grup zaszczepionych i niezaszczepionych; 1,11, 1,02 do 1,22).23
Przyszłe kierunki i perspektywy
Rak szyjki macicy jest potencjalnie całkowicie możliwą do uniknięcia chorobą. Licencjonowane szczepionki są bezpieczne i wysoce skuteczne przeciwko najczęstszym typom ludzkiego wirusa brodawczaka (HPV) występującym w rakach szyjki macicy i innych rakach narządów płciowych oraz prawdopodobnie zapobiegają rakowi gardła związanemu z HPV. Skuteczna komunikacja z decydentami, lekarzami, pacjentami i ich rodzinami dotycząca bezpieczeństwa i korzyści ze szczepień przeciwko HPV ma kluczowe znaczenie dla promowania globalnego wdrażania i pełnej realizacji potencjału zapobiegania rakowi szyjki macicy i innym nowotworom związanym z HPV.11
Wdrażanie programów szczepień u nastolatek jest w toku w wielu krajach, ale ich wpływ krytycznie zależy od pokrycia populacji i poprawia się dzięki odporności stadnej. Perspektywy długoterminowe dla szczepień przeciwko HPV są obiecujące, przy odpowiednim wdrożeniu i właściwej edukacji społeczeństwa.11
5-letni wskaźnik przeżycia dla wszystkich kobiet z rakiem szyjki macicy wynosi 66%; jednak przy wykryciu we wczesnym stadium, ogólny 5-letni wskaźnik przeżycia dla inwazyjnego raka szyjki macicy wynosi około 92%. Szczepienie przeciwko głównym typom HPV powinno zmniejszyć częstość występowania raka szyjki macicy, co znacząco wpłynie na rokowanie pacjentek.24
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.