Rak płuca
Leczenie
Leczenie raka płuca wymaga zindywidualizowanego podejścia uwzględniającego typ histologiczny, stadium zaawansowania, obecność mutacji molekularnych oraz stan ogólny pacjenta. W niedrobnokomórkowym raku płuca (NDRP) podstawą terapii we wczesnych stadiach jest chirurgia (lobektomia, segmentektomia), a u pacjentów niekwalifikujących się do operacji stosuje się stereotaktyczną radioterapię ciała (SBRT). W miejscowo zaawansowanym stadium IIIA/B standardem jest jednoczesna chemioradioterapia z następową immunoterapią konsolidującą (durwalumab). W stadium IV leczenie systemowe dobierane jest na podstawie profilu molekularnego guza – inhibitory EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK, MET, RET lub immunoterapia (pembrolizumab, atezolizumab) w zależności od ekspresji PD-L1. Chemioterapia oparta na pochodnych platyny (cisplatyna, karboplatyna) pozostaje fundamentem terapii, często w skojarzeniu z innymi cytostatykami i immunoterapią. W drobnokomórkowym raku płuca (DRP) dominującą rolę odgrywa chemioradioterapia (cisplatyna + etopozyd) z immunoterapią (atezolizumab, durwalumab) oraz profilaktyczne napromienianie mózgowia (PCI). W przypadku nawrotu stosuje się chemioterapię drugiej linii i nowoczesne leki, np. lurbinectedin czy tarlatamab.
Rak płuca – Leczenie
Leczenie raka płuca wymaga indywidualnego podejścia uwzględniającego wiele czynników, takich jak typ histologiczny nowotworu, stadium zaawansowania, obecność mutacji genetycznych, ogólny stan zdrowia pacjenta oraz jego preferencje12. Decyzje terapeutyczne podejmowane są przez wielodyscyplinarny zespół medyczny, składający się z pulmonologów, torakochirurgów, onkologów klinicznych, radioterapeutów, radiologów i patologów3.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne pozostaje podstawową metodą terapii we wczesnych stadiach niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). W przypadku drobnokomórkowego raka płuca (DRP) chirurgia rzadko jest stosowana, ponieważ w momencie rozpoznania choroba jest zwykle zaawansowana45.
Zakres resekcji płuca zależy od wielkości i lokalizacji guza oraz wydolności oddechowej pacjenta. Podstawowe typy zabiegów obejmują67:
- Resekcję klinową (wedge resection) – usunięcie guza wraz z małym fragmentem otaczającego płuca8
- Resekcję segmentarną (segmental resection) – usunięcie większego obszaru płuca9
- Lobektomię – usunięcie całego płata płuca; stanowi standard leczenia w większości przypadków1011
- Pneumonektomię – usunięcie całego płuca; wykonywana rzadziej, głównie ze względu na lokalizację guza1213
- Sleeve lobectomy – bardziej złożona forma lobektomii, stosowana głównie przy centralnie zlokalizowanych guzach14
Nowoczesne techniki chirurgiczne, takie jak wideotorakoskopia (VATS) czy chirurgia robotyczna, pozwalają na mniej inwazyjne usunięcie guzów, co przekłada się na szybszą rekonwalescencję pacjentów i mniejszy ból pooperacyjny15. W trakcie operacji standardem jest również usunięcie węzłów chłonnych śródpiersia w celu oceny stopnia zaawansowania choroby16.
Radioterapia
Radioterapia wykorzystuje wysokoenergetyczne promieniowanie do niszczenia komórek nowotworowych. W leczeniu raka płuca stosowana jest w różnych sytuacjach klinicznych1718:
- Jako leczenie radykalne we wczesnych stadiach NDRP u pacjentów niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego19
- W skojarzeniu z chemioterapią (tzw. radiochemioterapia) w miejscowo zaawansowanym NDRP20
- Jako leczenie przedoperacyjne mające na celu zmniejszenie guza21
- Jako leczenie pooperacyjne w celu zniszczenia pozostałych komórek nowotworowych22
- Jako leczenie paliatywne w zaawansowanym stadium choroby, łagodzące objawy takie jak ból, krwioplucie czy duszność23
- W profilaktyce przerzutów do mózgu w DRP (profilaktyczne napromienianie mózgowia, PCI)24
Współczesne techniki radioterapii pozwalają na precyzyjne dostarczenie wysokiej dawki promieniowania do guza przy minimalnym narażeniu zdrowych tkanek. Obejmują one2526:
- Trójwymiarową radioterapię konformalna (3D-CRT)
- Radioterapię z modulacją intensywności wiązki (IMRT)
- Stereotaktyczną radioterapię ciała (SBRT) – szczególnie skuteczną we wczesnych stadiach NDRP u pacjentów niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego
- Terapię protonową – wykorzystującą wiązki protonów zamiast fotonów, co pozwala na jeszcze lepszą ochronę zdrowych tkanek
- Brachyterapię – polegającą na umieszczeniu źródła promieniowania bezpośrednio w pobliżu guza lub w jego obrębie
Najczęstsze działania niepożądane radioterapii obejmują zmęczenie, zapalenie przełyku, trudności w połykaniu, kaszel, duszność oraz odczyny popromienne skóry2728.
Chemioterapia
Chemioterapia wykorzystuje leki cytotoksyczne do niszczenia komórek nowotworowych w całym organizmie. W raku płuca może być stosowana2930:
- Jako leczenie uzupełniające (adiuwantowe) po operacji w celu zniszczenia ewentualnych mikroprzerzutów31
- Jako leczenie przedoperacyjne (neoadiuwantowe) mające na celu zmniejszenie guza3233
- W skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanym NDRP34
- Jako podstawowe leczenie w zaawansowanym stadium choroby35
- Jako główne leczenie w DRP, często w połączeniu z radioterapią3637
W leczeniu NDRP najczęściej stosowane są schematy oparte na pochodnych platyny (cisplatyna, karboplatyna) w połączeniu z innymi lekami, takimi jak3839:
- Gemcytabina
- Pemetreksed (stosowany głównie w raku niepłaskonabłonkowym)
- Docetaksel
- Paklitaksel
- Winorelbina
W DRP standardowo stosuje się schemat zawierający etopozyd z cisplatyną lub karboplatyną4041.
Leczenie podtrzymujące (maintenance) może być stosowane po zakończeniu standardowej chemioterapii pierwszego rzutu w zaawansowanym NDRP, zwłaszcza u pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie początkowe. Najczęściej stosowanym lekiem w terapii podtrzymującej jest pemetreksed42.
Najczęstsze działania niepożądane chemioterapii obejmują: nudności, wymioty, utratę apetytu, zmęczenie, obniżenie liczby krwinek (prowadzące do większej podatności na infekcje, krwawienia i anemię), wypadanie włosów oraz uszkodzenie nerwów obwodowych43.
Leczenie celowane
Terapie celowane ukierunkowane są na specyficzne zmiany molekularne występujące w komórkach nowotworowych, co pozwala na bardziej precyzyjne i mniej toksyczne leczenie. W NDRP najważniejsze cele molekularne to4445:
- Mutacje w genie EGFR (receptor naskórkowego czynnika wzrostu) – stosowane są inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR, takie jak erlotynib (Tarceva), gefitynib (Iressa), afatynib, dakomitynib i ozymertynib (Tagrisso)
- Rearanżacje genu ALK – stosowane są inhibitory ALK, takie jak kryzotynib, alektynib, cerytynib, brygatynib i lorlatynib
- Rearanżacje genu ROS1 – leczenie obejmuje kryzotynib, entrektynib i inne inhibitory ROS1
- Mutacje BRAF V600E – stosowana jest kombinacja dabrafenibu (Tafinlar) i trametynibu (Mekinist)46
- Fuzje NTRK – stosowane są larotrektynib i entrektynib
- Mutacje w eksonie 14 genu MET – stosowane są inhibitory MET, takie jak tepotynib i kapmatynib
- Rearanżacje genu RET – stosowane są selperkatynib i pralsetynib
W celu identyfikacji pacjentów, którzy mogą skorzystać z terapii celowanej, niezbędne jest przeprowadzenie kompleksowych badań molekularnych próbki guza47. Leczenie celowane może być stosowane w pierwszej linii leczenia zaawansowanego NDRP u pacjentów z potwierdzonymi zmianami molekularnymi, w leczeniu uzupełniającym po operacji u pacjentów z wczesnym stadium choroby i specyficznymi mutacjami (np. EGFR), a także w kolejnych liniach leczenia po niepowodzeniu chemioterapii48.
Immunoterapia
Immunoterapia to innowacyjna strategia leczenia, która stymuluje układ odpornościowy pacjenta do rozpoznawania i niszczenia komórek nowotworowych4950. W leczeniu raka płuca najważniejszą grupę leków immunoterapeutycznych stanowią inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego, takie jak5152:
- Inhibitory PD-1: pembrolizumab (Keytruda), niwolumab (Opdivo)
- Inhibitory PD-L1: atezolizumab (Tecentriq), durwalumab (Imfinzi), avelumab (Bavencio)
- Inhibitory CTLA-4: ipilimumab (Yervoy)
Immunoterapia może być stosowana5354:
- W monoterapii w pierwszej linii leczenia zaawansowanego NDRP u pacjentów z wysoką ekspresją PD-L1 (≥50%)
- W skojarzeniu z chemioterapią w pierwszej linii leczenia zaawansowanego NDRP, niezależnie od ekspresji PD-L1
- W kolejnych liniach leczenia zaawansowanego NDRP po niepowodzeniu chemioterapii
- W leczeniu uzupełniającym po radiochemioterapii w miejscowo zaawansowanym, nieresekcyjnym NDRP
- W leczeniu uzupełniającym po resekcji chirurgicznej we wczesnym stadium NDRP z wysokim ryzykiem nawrotu
- W skojarzeniu z chemioterapią w pierwszej linii leczenia zaawansowanego DRP
W DRP stosuje się atezolizumab i durwalumab w połączeniu z chemioterapią jako leczenie pierwszej linii w chorobie w stadium rozległym5556.
Najnowszym osiągnięciem w immunoterapii DRP jest zatwierdzenie przez FDA leku tarlatamab (Imdelltra) do leczenia DRP w stadium rozległym, który uległ progresji po chemioterapii opartej na pochodnych platyny. Ten lek jest przeciwciałem skierowanym przeciwko białku DLL3 na komórkach nowotworowych, co pomaga układowi odpornościowemu zidentyfikować i zniszczyć komórki rakowe57.
Działania niepożądane immunoterapii różnią się od tych obserwowanych podczas chemioterapii i obejmują głównie reakcje autoimmunologiczne, takie jak zapalenie płuc, zapalenie jelita grubego, zapalenie wątroby, zapalenie przysadki, zapalenie tarczycy i inne zaburzenia endokrynologiczne58.
Leczenie skojarzone
Leczenie skojarzone, łączące różne metody terapeutyczne, jest często stosowane w raku płuca w celu poprawy wyników leczenia5960:
- Chemioradioterapia (jednoczesna lub sekwencyjna) – standardowe podejście w miejscowo zaawansowanym, nieresekcyjnym NDRP oraz w DRP w stadium ograniczonym6162
- Leczenie neoadiuwantowe (przedoperacyjne) – chemioterapia, immunoterapia lub ich kombinacja przed zabiegiem chirurgicznym6364
- Leczenie adiuwantowe (pooperacyjne) – chemioterapia, radioterapia, immunoterapia lub terapia celowana po zabiegu chirurgicznym6566
- Chemioterapia w skojarzeniu z immunoterapią – standardowe podejście w pierwszej linii leczenia zaawansowanego NDRP oraz DRP w stadium rozległym6768
- Terapia celowana w skojarzeniu z chemioterapią – stosowana w niektórych podtypach molekularnych NDRP69
Leczenie w zależności od typu i stadium raka płuca
Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP)
Leczenie NDRP zależy od stadium zaawansowania choroby7071:
- Stadium 0 (rak in situ): leczenie operacyjne (resekcja klinowa lub segmentarna), w przypadku przeciwwskazań do operacji – metody ablacyjne (fotokoagulacja laserowa, elektrokoagulacja, krioterapia)72
- Stadium I: podstawowym leczeniem jest operacja (lobektomia, segmentektomia); u pacjentów niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego – stereotaktyczna radioterapia (SBRT); w przypadku wysokiego ryzyka nawrotu – rozważenie leczenia uzupełniającego chemioterapią, immunoterapią lub terapią celowaną7374
- Stadium II: leczenie operacyjne (lobektomia, pneumonektomia) z następową chemioterapią adiuwantową (ewentualnie w skojarzeniu z immunoterapią); w przypadku wysokiego ryzyka nawrotu możliwe zastosowanie terapii celowanej (np. ozymertynib u pacjentów z mutacją EGFR); u pacjentów niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego – radioterapia radykalna7576
- Stadium IIIA: postępowanie zależy od możliwości resekcji; u pacjentów z chorobą resekcyjną – leczenie operacyjne poprzedzone chemioterapią neoadiuwantową (z immunoterapią lub bez) lub leczenie operacyjne z następową chemioterapią i radioterapią; u pacjentów z chorobą nieresekcyjną – jednoczesna chemioradioterapia7778
- Stadium IIIB/IIIC: jednoczesna chemioradioterapia z następową immunoterapią konsolidującą (durwalumab) u pacjentów z odpowiedzią lub stabilizacją po chemioradioterapii7980
- Stadium IV: leczenie systemowe dostosowane do podtypu molekularnego i histologicznego: u pacjentów z określonymi zmianami molekularnymi (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK, MET, RET) – odpowiednia terapia celowana; u pacjentów bez zmian molekularnych – immunoterapia w monoterapii (przy wysokiej ekspresji PD-L1) lub w skojarzeniu z chemioterapią; paliatywna radioterapia w celu łagodzenia objawów818283
Drobnokomórkowy rak płuca (DRP)
Leczenie DRP zależy od stadium zaawansowania, które tradycyjnie dzieli się na8485:
- Stadium ograniczone (choroba ograniczona do jednej połowy klatki piersiowej): podstawą leczenia jest jednoczesna chemioradioterapia (schemat PE: cisplatyna + etopozyd) z ewentualną immunoterapią konsolidującą; po uzyskaniu odpowiedzi na leczenie stosuje się profilaktyczne napromienianie mózgowia (PCI); w bardzo wczesnym stadium można rozważyć leczenie operacyjne868788
- Stadium rozległe (choroba wykraczająca poza jedną połowę klatki piersiowej): chemioterapia oparta na schemacie PE (cisplatyna + etopozyd) w skojarzeniu z immunoterapią (atezolizumab lub durwalumab); w przypadku odpowiedzi na leczenie można rozważyć PCI oraz paliatywną radioterapię na obszar klatki piersiowej899091
W przypadku nawrotu DRP stosuje się chemioterapię drugiej linii (topotekan, irynotekan, paklitaksel, docetaksel, gemcytabina lub kombinacje tych leków), a także nowoczesne leki takie jak lurbinectedin (Zepzelca)9293. U pacjentów z nawrotem po ponad 6 miesiącach od zakończenia pierwszej linii leczenia można rozważyć ponowne zastosowanie schematu opartego na pochodnych platyny94.
Leczenie paliatywne i wspomagające
Opieka paliatywna i wspomagająca jest istotnym elementem kompleksowego leczenia raka płuca, mającym na celu łagodzenie objawów choroby oraz działań niepożądanych leczenia przeciwnowotworowego9596.
Najważniejsze metody leczenia paliatywnego w raku płuca obejmują9798:
- Paliatywną radioterapię – stosowaną w celu łagodzenia bólu, krwioplucia, duszności czy objawów neurologicznych związanych z przerzutami do mózgu lub uciskiem na rdzeń kręgowy99
- Metody endoskopowe – laseroterapię, krioterapię, elektrokoagulację, brachyterapię wewnątrzoskrzelową – stosowane w przypadku zwężenia dróg oddechowych przez guz100101
- Stentowanie dróg oddechowych – stosowane w celu utrzymania drożności oskrzeli w przypadku zwężenia przez guz102
- Drenaż opłucnowy i pleurodezę – w przypadku wysięku w opłucnej powodującego duszność103
- Leczenie przeciwbólowe – odpowiednio dobrane do natężenia bólu, zgodnie z drabiną analgetyczną WHO104
- Leczenie objawowe – przeciwkaszlowe, przeciwwymiotne, przeciwdepresyjne, przeciwlękowe i inne, w zależności od występujących objawów105
Wczesne włączenie opieki paliatywnej, równolegle z leczeniem onkologicznym, może poprawić jakość życia pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca, a nawet wydłużyć czas przeżycia106107.
Badania kliniczne
Badania kliniczne stanowią istotną opcję terapeutyczną dla pacjentów z rakiem płuca, oferując dostęp do innowacyjnych metod leczenia, które nie są jeszcze powszechnie dostępne108109.
Obecnie prowadzone badania kliniczne w raku płuca koncentrują się na110111:
- Nowych lekach immunoterapeutycznych i ich kombinacjach z istniejącymi terapiami
- Nowych terapiach celowanych ukierunkowanych na rzadkie mutacje i mechanizmy oporności
- Koniugatach przeciwciało-lek (ADC), które dostarczają cytostatyk bezpośrednio do komórek nowotworowych112
- Stosowaniu immunoterapii i terapii celowanych we wcześniejszych stadiach choroby
- Zindywidualizowanych schematach leczenia opartych na profilowaniu molekularnym guza
- Nowych metodach leczenia skojarzonego mających na celu poprawę wyników leczenia i zmniejszenie toksyczności
Udział w badaniu klinicznym powinien być rozważony na każdym etapie leczenia raka płuca, a szczególnie w przypadku zaawansowanej choroby lub po niepowodzeniu standardowych metod leczenia113114.
Znaczenie zaprzestania palenia
Zaprzestanie palenia tytoniu jest istotnym elementem leczenia raka płuca. Badania wykazały, że pacjenci, którzy przestają palić po rozpoznaniu raka płuca, mają lepsze wyniki leczenia niż ci, którzy kontynuują palenie115116.
Korzyści z zaprzestania palenia u pacjentów z rakiem płuca obejmują117118:
- Lepszą skuteczność leczenia przeciwnowotworowego
- Zmniejszone ryzyko powikłań pooperacyjnych
- Lepszą tolerancję chemioterapii i radioterapii
- Zmniejszone ryzyko rozwoju drugiego pierwotnego nowotworu
- Poprawę ogólnego stanu zdrowia i jakości życia
Pacjentom z rakiem płuca należy oferować wsparcie w zaprzestaniu palenia, w tym poradnictwo, farmakoterapię (np. nikotynowa terapia zastępcza, bupropion, wareniklina) oraz udział w programach odwykowych119.
Podsumowanie strategii leczenia raka płuca
| Stadium | Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) | Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) |
|---|---|---|
| Wczesne stadium (I-II) |
– Leczenie chirurgiczne (lobektomia) – W przypadku przeciwwskazań: SBRT – Rozważenie chemioterapii adiuwantowej – U wybranych pacjentów: immunoterapia adiuwantowa lub terapia celowana |
– Rzadko wykrywany we wczesnym stadium – W wybranych przypadkach: leczenie chirurgiczne – Chemioradioterapia – Profilaktyczne napromienianie mózgowia (PCI) |
| Stadium miejscowo zaawansowane (III) |
– IIIA resekcyjne: operacja + chemioterapia (neo)adiuwantowa – IIIA/B nieresekcyjne: jednoczesna chemioradioterapia – Po chemioradioterapii: immunoterapia konsolidująca (durwalumab) |
– Jednoczesna chemioradioterapia – Profilaktyczne napromienianie mózgowia (PCI) – Rozważenie immunoterapii konsolidującej |
| Stadium zaawansowane (IV) |
– Z mutacjami kierującymi: odpowiednia terapia celowana – Bez mutacji kierujących, wysoka ekspresja PD-L1: immunoterapia – Niska ekspresja PD-L1: chemioterapia + immunoterapia – Leczenie paliatywne w celu łagodzenia objawów |
– Chemioterapia (PE) + immunoterapia (atezolizumab/durwalumab) – Rozważenie PCI przy dobrej odpowiedzi – Paliatywna radioterapia – W nawrocie: chemioterapia drugiej linii, lurbinectedin, tarlatamab |
Skuteczne leczenie raka płuca wymaga indywidualnego podejścia i ścisłej współpracy wielodyscyplinarnego zespołu medycznego. Postęp w dziedzinie onkologii, w tym rozwój terapii celowanych i immunoterapii, przyczynił się do znaczącej poprawy wyników leczenia i jakości życia pacjentów z rakiem płuca. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie choroby oraz kompleksowa ocena molekularna guza, umożliwiająca dobór optymalnej strategii terapeutycznej120121.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.