Mięsak ewinga
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Mięsak Ewinga (ES) jest agresywnym pierwotnym nowotworem kości, najczęściej diagnozowanym u młodzieży, z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia dla zlokalizowanej choroby przekraczającym 70%, podczas gdy w przypadku przerzutów do płuc i kości wskaźniki te spadają odpowiednio poniżej 30% i 20%. Kluczowymi czynnikami prognostycznymi są wiek pacjenta (lepsze rokowanie u dzieci <15 lat), obecność przerzutów (szczególnie do kości i szpiku), wielkość guza (>58 mm wiąże się z gorszym przeżyciem), lokalizacja pierwotna (dystalne części kończyn rokują lepiej niż miednica czy ściana klatki piersiowej) oraz odpowiedź histologiczna na chemioterapię neoadjuwantową. Wartości LDH w normie oraz brak złamań patologicznych również korelują z lepszym rokowaniem. Wieloczynnikowa analiza regresji Coxa potwierdziła niezależny wpływ wieku, przerzutów do kości, wielkości guza i chemioterapii na przeżycie ogólne (OS).
Rokowanie w mięsaku Ewinga
Mięsak Ewinga (Ewing sarcoma, ES) jest wysoce przerzutującą postacią mięsaka, stanowiącą drugi najczęściej występujący pierwotny złośliwy nowotwór kości, dotykający głównie młodzież. Historycznie był związany z wysoką śmiertelnością pomimo prób leczenia. W ciągu ostatnich 40 lat zarówno terapia miejscowa, jak i wielolekowa chemioterapia adjuwantowa osiągnęły znaczący postęp w leczeniu zlokalizowanej choroby, co poprawiło 5-letni wskaźnik przeżycia z mniej niż 20% do ponad 70%1. Jednak wskaźnik nawrotów pozostaje wysoki – około 25% pacjentów z początkowo zlokalizowaną chorobą ostatecznie doświadcza nawrotu. Dla nawrotowego i opornego na leczenie mięsaka Ewinga nie istnieje standardowa terapia, a wskaźniki przeżycia wynoszą mniej niż 30% u pacjentów z izolowanymi przerzutami do płuc i mniej niż 20% u pacjentów z zajęciem kości i szpiku kostnego1.
Wskaźniki przeżycia
5-letni obserwowany wskaźnik przeżycia dla mięsaka Ewinga kości u dzieci w wieku 0-14 lat wynosi 79%. Oznacza to, że średnio 79% dzieci ze zdiagnozowanym mięsakiem Ewinga kości ma szansę przeżyć co najmniej 5 lat po diagnozie1. Wskaźniki przeżycia różnią się w zależności od etapu choroby. Generalnie, im wcześniej mięsak Ewinga kości zostanie zdiagnozowany i leczony, tym lepsze rokowanie1.
Wskaźniki przeżycia dla mięsaka Ewinga różnią się w zależności od czynników takich jak wiek dziecka i czy nowotwór zdążył się rozprzestrzenić przed diagnozą. W zależności od wieku, 78% dzieci poniżej 15 roku życia i 68% nastolatków w wieku 15-19 lat żyło pięć lat po diagnozie1.
Szacuje się, że 82% osób z guzami zlokalizowanymi (zdiagnozowanymi przed rozprzestrzenieniem się poza miejsce powstania) żyło pięć lat po diagnozie. Około 71% osób z guzami regionalnymi (które rozszerzyły się na pobliskie tkanki przed diagnozą) przeżyło pięć lat po diagnozie, a 39% osób z guzami przerzutowymi żyło pięć lat po diagnozie1.
Kluczowe czynniki prognostyczne
Wieloczynnikowa analiza regresji Coxa wykazała, że wiek, przerzuty do kości, wielkość guza i chemioterapia są niezależnymi czynnikami prognostycznymi u pacjentów z mięsakiem Ewinga12. Obecność przerzutów odległych w momencie operacji jest najważniejszym negatywnym predyktorem ogólnego przeżycia (p = 0,003)1.
Narzędzie predykcyjne opracowane do przewidywania 1- i 3-letniego przeżycia u pacjentów z mięsakiem Ewinga wykazuje dobrą identyfikację i moc predykcyjną12.
Szczegółowe czynniki prognostyczne
Status przerzutów
To, czy nowotwór zdążył się rozprzestrzenić w momencie pierwszej diagnozy, jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych dla dziecięcego mięsaka Ewinga kości. Przerzuty są związane z gorszym rokowaniem1.
Mięsak Ewinga, który rozprzestrzenił się tylko do płuc, ma bardziej korzystne rokowanie niż mięsak Ewinga z przerzutami do innych części ciała. Ogólnie, im więcej miejsc zajętych przez chorobę, tym gorsze rokowanie1.
Skumulowane 5- i 10-letnie wskaźniki przeżycia wynoszą 82,7% i 80,1% dla niemetastatycznego oraz 61,4% i 41,6% dla przerzutowego mięsaka Ewinga miednicy w momencie operacji1.
W przypadku pojedynczego miejsca przerzutów odległych w porównaniu z wieloma miejscami przerzutów, skumulowane wskaźniki przeżycia wynoszą 64,3% wobec 50% po pięciu latach i 50,7% wobec 16,7% po 10 latach12.
Najbardziej dominującym miejscem przerzutów odległych są płuca (70-80%), a następnie kości (40-45%). Mięsak Ewinga z przerzutami tylko do płuc ma lepsze rokowanie niż przerzuty wyłącznie z kości lub przerzuty z wielu miejsc1.
Lokalizacja guza
Zajęcie dystalnych części kończyn w mięsaku Ewinga jest związane z lepszym rokowaniem niż u pacjentów ze zmianami w proksymalnych częściach kończyn1.
Mięsak Ewinga zlokalizowany dalej od środka ciała ma lepsze rokowanie. Na przykład, mięsak Ewinga w ramieniu lub nodze ma lepsze rokowanie niż mięsak Ewinga w miednicy1.
Czynniki, które zostały powiązane z lepszym rokowaniem, obejmują również główny guz na ramieniu lub nodze (w przeciwieństwie do ściany klatki piersiowej lub miednicy)1.
Wielkość guza
Mniejsze guzy mają tendencję do lepszego rokowania1. Wielkość guza jest ważnym czynnikiem prognostycznym w badaniach1.
Ryzyko przeżycia jest wyższe w przypadku guzów większych niż 58 mm1. Również w innym badaniu wykazano, że większy rozmiar guza był obserwowany jako negatywny predyktor ogólnego przeżycia (p = 0,005) w analizie jednoczynnikowej1.
Czynnik wieku
Dane pokazują, że wiek poniżej 15 lat jest kolejnym istotnym klinicznym czynnikiem prognostycznym1. Młodsze dzieci mają lepsze rokowanie niż dzieci w wieku 15 lat lub starsze1.
Krzywa przeżycia Kaplana-Meiera wykazała, że pacjenci w wieku 0-17 lat mają lepsze rokowanie niż pacjenci w wieku 18-59 lat i ≥60 lat1. Zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami, wiek został zidentyfikowany jako niezależny czynnik ryzyka złego rokowania w tym badaniu. Pacjenci powyżej 60 roku życia mieli niższe OS i CSS niż pacjenci w wieku 18-59 lat i ≤17 lat; im młodszy wiek, tym lepsze rokowanie1.
Odpowiedź na leczenie
Badania kliniczne wykazały, że pacjenci z minimalnym lub żadnym żywotnym guzem resztkowym w operacji po chemioterapii neoadjuwantowej wydawali się mieć lepsze wyniki niż pacjenci ze znacznymi ilościami żywotnych guzów1.
Nieadekwatna odpowiedź na chemioterapię neoadjuwantową jest związana ze zwiększonym ryzykiem nawrotu12. Odpowiedź histologiczna jest silnym dodatkowym czynnikiem prognostycznym dla OS12.
Poziomy LDH
Dzieci z normalnym poziomem dehydrogenazy mleczanowej (LDH) we krwi mają bardziej korzystne rokowanie niż te z wyższymi poziomami LDH1. Normalny poziom LDH we krwi jest również wymieniany jako czynnik związany z lepszym rokowaniem1.
Złamania kości
Guzy, które powodują złamania kości, mają gorsze rokowanie niż guzy, które nie doprowadziły do złamań kości1.
Modele stratyfikacji ryzyka
Modele nomogramów
Wiek, wielkość guza, lokalizacja pierwotna, stadium N i stadium M są niezależnymi czynnikami ryzyka wpływającymi na OS i CSS u pacjentów z mięsakiem Ewinga. W porównaniu z 7. klasyfikacją TNM, nomogram składający się z tych czynników był dokładniejszy do oceny ryzyka i przewidywania przeżycia u pacjentów z mięsakiem Ewinga, dostarczając w ten sposób nowego, wiarygodnego narzędzia do oceny ryzyka i przewidywania przeżycia u pacjentów z mięsakiem Ewinga1.
Nomogram w tym badaniu obejmował wiek, wielkość guza, lokalizację pierwotną, stadium N i stadium M. Jego dokładność predykcyjna dla 3- i 5-letniego OS i CSS została oceniona poprzez porównanie przewidywanego przeżycia i rzeczywistego wskaźnika przeżycia. W kohorcie szkoleniowej indeksy C dla OS i CSS wynosiły odpowiednio 0,744 i 0,743. W grupie weryfikacyjnej odpowiednie wartości wynosiły 0,803 i 0,804, wskazując na wiarygodność nomogramu1.
Zaproponowany nomogram przyczynia się do kierowania leczeniem, obserwacji i poprawy dokładności leczenia oraz indywidualizacji12.
Kategorie ryzyka
Zidentyfikowano 5 kategorii ryzyka (A-E) z 5-letnim OS wynoszącym odpowiednio 88% (86-94), 69% (64-74), 57% (50-64), 51% (42-60) i 28% (22-34)1.
Niezależnymi czynnikami prognostycznymi od operacji były wiek, objętość, zasięg choroby i odpowiedź histologiczna. 5-letni OS wynosił odpowiednio 73% (95%CI, 70-76%), 53% (95%CI, 45-60%) i 28% (95%CI, 22-34%)1.
Implikacje dla leczenia
Dokładne oszacowania przeżycia w mięsaku Ewinga są niezbędne do opracowania strategii leczenia dostosowanych do ryzyka i odpowiedzi, umożliwiających wczesne podejmowanie decyzji1.
Połączone podejście lecznicze polegające na resekcji guza i radioterapii prowadzi do kontroli lokalnej i wskaźników ogólnego przeżycia porównywalnych z lokalizacjami kończyn w kohorcie pacjentów z tego badania z zlokalizowanym mięsakiem Ewinga miednicy1.
Dlatego chirurgiczna resekcja guza (w połączeniu z (neo-)adjuwantową radioterapią) w niemetastatycznym mięsaku Ewinga miednicy wydaje się wykonalna. U pacjentów z przerzutami jednak znaczenie resekcji guza jako części leczenia miejscowego pozostaje mniej pewne, a poprawione wyniki połączonych miejscowych podejść leczniczych muszą być zrównoważone z prognozą i jakością życia tych pacjentów1.
Informacje uzyskane po operacji oferują drugi moment dla wielodyscyplinarnego podejmowania decyzji, w tym momencie odpowiedź histologiczna jest silnym dodatkowym czynnikiem prognostycznym dla OS1.
Ograniczenia danych prognostycznych
Wskaźniki przeżycia mogą dać ogólne pojęcie o tym, jaki odsetek osób z tym samym typem i stadium nowotworu żyje przez określony czas (zwykle 5 lat) po diagnozie. Należy jednak pamiętać, że wskaźniki przeżycia są oszacowaniami i często opierają się na wcześniejszych wynikach dużej liczby osób, które miały określony nowotwór, ale nie mogą przewidzieć, co się stanie w konkretnym przypadku danej osoby1.
Względny wskaźnik przeżycia porównuje osoby z tym samym typem i stadium nowotworu do osób w ogólnej populacji. Baza danych SEER śledzi 5-letnie względne wskaźniki przeżycia dla guzów Ewinga (mięsaków Ewinga) w Stanach Zjednoczonych, w zależności od tego, jak daleko rozprzestrzenił się nowotwór. Te liczby dotyczą tylko stadium nowotworu, gdy jest on po raz pierwszy zdiagnozowany. Nie mają zastosowania później, jeśli nowotwór rośnie, rozprzestrzenia się lub powraca po leczeniu1.
Osoby obecnie diagnozowane z guzami Ewinga mogą mieć lepsze perspektywy niż pokazują te liczby. Leczenie poprawia się z czasem, a te liczby opierają się na osobach, które zostały zdiagnozowane i leczone co najmniej 5 lat wcześniej1.
Statystyki przeżycia dla dziecięcego mięsaka Ewinga kości są bardzo ogólnymi oszacowaniami i muszą być interpretowane bardzo ostrożnie. Te statystyki opierają się na doświadczeniach grup dzieci i nie mogą być używane do przewidywania szans przeżycia konkretnego dziecka1.
Ważne jest, aby pamiętać, że wskaźniki przeżycia mięsaka Ewinga są oszacowaniami opartymi na doświadczeniach innych osób z tym schorzeniem. Ich sytuacje mogą być bardzo różne od Twojej. Jeśli masz pytania, poproś swojego lekarza o wyjaśnienie rokowania Twojego lub Twojego dziecka1.
Rokowanie zależy od wielu czynników, w tym: typu nowotworu, stadium, pewnych cech nowotworu, wybranych metod leczenia, jak nowotwór odpowiada na leczenie. Tylko lekarz zaznajomiony z tymi czynnikami może zebrać wszystkie te informacje wraz ze statystykami przeżycia, aby określić rokowanie1.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.