Grzybica różowata
Patofizjologia i mechanizm
Grzybica różowata (tinea versicolor) to powierzchowne zakażenie skóry wywołane przez dimorficzne, lipofilne drożdżaki z rodzaju Malassezia, głównie M. globosa, M. furfur i M. sympodialis. Patogeneza choroby opiera się na transformacji formy drożdżakowej do formy strzępkowej, co jest indukowane przez czynniki środowiskowe (ciepło, wilgoć), osobnicze (tłusta skóra, zaburzenia endokrynologiczne, immunosupresja) oraz immunologiczne (upośledzenie funkcji limfocytów, zmniejszona produkcja IL-2, IL-10, IFN-γ). Malassezia produkuje liczne czynniki wirulencji, takie jak fosfolipazy, lipazy, hemolizyny oraz kwas azelainowy, który hamuje tyrozynazę i przyczynia się do hipopigmentacji. Charakterystyczny obraz mikroskopowy to „spaghetti z klopsikami” widoczny w preparacie KOH 10-20%. Diagnostyka wspomagana jest przez lampę Wooda, która ujawnia złocisto-białą fluorescencję zmian skórnych.
- Grzybica różowata (Tinea versicolor) – wprowadzenie
- Etiologia grzybicy różowatej
- Czynniki ryzyka i czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia
- Patogeneza grzybicy różowatej
- Mechanizmy zmian pigmentacyjnych
- Tworzenie biofilmu jako mechanizm patogenezy
- Szczególne formy grzybicy różowatej
- Najnowsze kierunki badań
- Diagnostyka grzybicy różowatej
- Podsumowanie mechanizmów patogenezy
Grzybica różowata (Tinea versicolor) – wprowadzenie
Grzybica różowata (tinea versicolor, pityriasis versicolor) jest powszechnym powierzchownym zakażeniem grzybiczym skóry, charakteryzującym się występowaniem przebarwionych, odbarwionych lub rumieniowych plam, najczęściej zlokalizowanych na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn górnych. Choroba ta jest wynikiem nadmiernego wzrostu drożdżaków z rodzaju Malassezia, które są naturalnym składnikiem flory skórnej człowieka.12 Termin „versicolor” odnosi się do faktu, że zakażenie często zmienia kolor zajętej skóry.3 Zrozumienie mechanizmów patogenezy tej choroby jest kluczowe dla efektywnej diagnostyki i leczenia.
Etiologia grzybicy różowatej
Grzybica różowata jest spowodowana przez dimorficzne, lipofilne grzyby z rodzaju Malassezia (dawniej znane jako Pityrosporum). Do tej pory zidentyfikowano 14 gatunków Malassezia.4 Główne gatunki odpowiedzialne za grzybicę różowatą to Malassezia furfur, Malassezia globosa i Malassezia sympodialis, przy czym M. globosa jest najczęściej izolowanym gatunkiem.56 Grzyby te stanowią normalny składnik flory skórnej, szczególnie w miejscach bogatych w sebum, takich jak twarz, skóra głowy i plecy.7
Transformacja Malassezia – kluczowy element patogenezy
Choroba kliniczna rozwija się, gdy Malassezia przekształca się z formy drożdżakowej w patogenną formę mycelialną (strzępkową).89 W przypadkach grzybicy różowatej organizm występuje zarówno w formie drożdżakowej (zarodnikowej), jak i strzępkowej (grzybniowej).10 Pod mikroskopem widoczny jest charakterystyczny obraz przypominający „spaghetti z klopsikami”.11 Transformacja z formy komensalnej do patogennej jest kluczowym elementem patogenezy grzybicy różowatej.12
Czynniki ryzyka i czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia
Istnieje wiele czynników, które mogą przyczyniać się do nadmiernego wzrostu Malassezia i rozwoju grzybicy różowatej. Można je podzielić na czynniki środowiskowe, osobnicze i immunologiczne.1314
Czynniki środowiskowe
- Ciepła i wilgotna pogoda – klimat tropikalny sprzyja rozwojowi choroby1516
- Nadmierna potliwość (hyperhidrosis)1718
- Stosowanie tłustych emolientów i kosmetyków1920
- Noszenie okluzyjnych ubrań i stosowanie opatrunków21
- Używanie masek ochronnych na twarz22
Czynniki osobnicze
- Predyspozycje genetyczne – badania wskazują, że 21% pacjentów z grzybicą różowatą zgłaszało dodatni wywiad rodzinny2324
- Tłusta skóra (seborrhoea) – Malassezia występuje głównie w miejscach bogatych w sebum2526
- Zaburzenia endokrynologiczne, w tym ciąża i zespół Cushinga2728
- Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych2930
- Niedożywienie3132
- Cukrzyca i inne choroby ogólnoustrojowe33
Czynniki immunologiczne
- Osłabiony układ odpornościowy – pacjenci z immunosupresją są bardziej narażeni na rozwój grzybicy różowatej3435
- Stosowanie kortykosteroidów – zwiększa ryzyko rozwoju choroby3637
- Zaburzenia funkcji limfocytów – badania wykazały upośledzenie funkcji limfocytów po stymulacji grzybem u pacjentów z grzybicą różowatą3839
Patogeneza grzybicy różowatej
Mechanizm transformacji Malassezia
Transformacja Malassezia z formy drożdżakowej do strzępkowej jest kluczowym elementem patogenezy grzybicy różowatej. Chociaż dokładne mechanizmy tej transformacji nie są w pełni poznane, zidentyfikowano kilka ważnych czynników:4041
Zależność od lipidów
Malassezia jest grzybem lipofilnym, a lipidy są niezbędne do jego wzrostu zarówno in vitro, jak i in vivo.42 Forma strzępkowa może być indukowana in vitro przez dodanie cholesterolu i estrów cholesterolu do odpowiedniego podłoża.4344 Ze względu na fakt, że grzyb ten szybciej kolonizuje ludzi w okresie dojrzewania, gdy stężenie lipidów skórnych jest zwiększone, oraz że grzybica różowata manifestuje się w obszarach bogatych w sebum (np. klatka piersiowa, plecy), sugerowano, że indywidualne różnice w lipidach powierzchni skóry odgrywają główną rolę w patogenezie choroby.45 Jednakże, pacjenci z grzybicą różowatą i osoby z grupy kontrolnej nie wykazują żadnych ilościowych ani jakościowych różnic w lipidach powierzchni skóry.46
Rola aminokwasów
Coraz więcej dowodów sugeruje, że aminokwasy, a nie lipidy, są kluczowe dla wystąpienia stanu chorobowego.47 W warunkach in vitro aminokwas asparagina stymuluje wzrost organizmu, podczas gdy inny aminokwas, glicyna, indukuje tworzenie strzępek.4849 W warunkach in vivo wykazano, że poziom aminokwasów jest zwiększony w niezmienionej skórze pacjentów z grzybicą różowatą.50 Gen MGL_3741 został wskazany jako odgrywający rolę w szlakach biosyntezy aminokwasów w M. globosa, które są ważnym źródłem węgla i azotu dla drożdży. Ten gen może potencjalnie zwiększać patogeniczność M. globosa.51
Czynniki wirulencji Malassezia
Malassezia produkuje różne czynniki wirulencji i toksyny, które przyczyniają się do jej patogenności.52 Wśród nich można wymienić:53
- Fosfolipazy – umożliwiają przyleganie do skóry, co jest pierwszym krokiem w zakażeniu5455
- Lipazy – odpowiedzialne za degradację lipidów sebum56
- Kwaśne sfingomielinazy57
- Hemolizyny58
- Zdolność do tworzenia biofilmu – przyczynia się do przewlekłości zakażenia5960
- Produkcja kwasu azelainowego – związana z depigmentacją skóry6162
- MGL_1304 produkowany przez M. globosa – główny antygen uwalniający histaminę63
Odpowiedź immunologiczna gospodarza
Istotnym czynnikiem patogenetycznym jest także odpowiedź układu odpornościowego pacjenta.64 Chociaż uczulenie na antygeny M. furfur rutynowo występuje w populacji ogólnej (co potwierdzają badania transformacji limfocytów), u pacjentów z grzybicą różowatą wykazano upośledzenie funkcji limfocytów po stymulacji organizmu.65 Wynik ten jest podobny do sytuacji uczulenia na Candida albicans.66
Badania wykazały również defekty w produkcji limfokin i komórek NK; zmniejszoną stymulację fitohemaglutyniny (PHA) i konkawaliny A (Con A); oraz zmniejszoną produkcję interleukiny (IL)-2, IL-10 i interferonu (IFN) gamma przez limfocyty u pacjentów z grzybicą różowatą.67 Zaburzenia te mogą przyczyniać się do zmniejszonej odpowiedzi obronnej organizmu na zakażenie Malassezia.
Stres oksydacyjny, wyrażający się ekspresją zredukowanego glutationu, przyczynia się również do patogenezy tej choroby.68
Mechanizmy zmian pigmentacyjnych
Charakterystyczną cechą grzybicy różowatej są zmiany w pigmentacji skóry, które mogą objawiać się jako odbarwienia (hipopigmentacja), przebarwienia (hiperpigmentacja) lub zmiany rumieniowe.6970 Chociaż dokładne przyczyny tych zmian pigmentacyjnych nie są w pełni poznane, istnieje kilka teorii wyjaśniających te zjawiska.
Mechanizm hipopigmentacji
Pacjenci z hipopigmentacyjną postacią grzybicy różowatej często zauważają, że zaburzenie jest najbardziej widoczne latem, gdy zajęte obszary nie opalają się po ekspozycji na słońce.7172 Proponowane mechanizmy hipopigmentacji obejmują:
- Produkcję kwasu azelainowego przez Malassezia – kwas ten jest dwukarboksylowym kwasem, który może hamować tyrozynazę, enzym niezbędny do produkcji melaniny737475
- Hamowanie lub uszkadzanie melanocytów7677
- Ekspozycja na światło słoneczne stymuluje produkcję kwasu azelainowego, co powoduje pojawienie się odbarwionych plam78
- Dyfuzja substancji chemicznej produkowanej przez Malassezia do naskórka, zaburzającej funkcję melanocytów79
Mechanizm hiperpigmentacji
Mechanizm powstawania zmian hiperpigmentacyjnych jest mniej poznany. Proponowane teorie obejmują:80
- Pogrubienie warstwy rogowej naskórka8182
- Obecność nasilonego nacieku zapalnego, który działa jako bodziec dla melanocytów do produkcji większej ilości pigmentu83
- Zwiększenie rozmiaru melanosomów i zmiany w ich dystrybucji w naskórku848586
- Reakcja zapalna na drożdżaki8788
Mechanizm zmian rumieniowych
Różowe lub rumieniowe zmiany w grzybicy różowatej są łagodnie zapalne, wynikające z zapalenia skóry wywołanego przez Malassezia lub jej metabolity.89 Reakcja zapalna może być konsekwencją odpowiedzi immunologicznej na obecność grzyba w naskórku.90
Tworzenie biofilmu jako mechanizm patogenezy
Ostatnie badania sugerują, że tworzenie biofilmu przez Malassezia może być potencjalnym mechanizmem jej transformacji z normalnej flory skórnej do patogenu oraz przyczyniać się do przewlekłości zakażenia.91 Biofilm to zorganizowana struktura składająca się z mikroorganizmów otoczonych macierzą pozakomórkową, która chroni je przed działaniem układu odpornościowego i leków przeciwgrzybiczych.92
W przeciwieństwie do biofilmów tworzonych w innych chorobach skóry, biofilmy w grzybicy różowatej wydają się nie wyzwalać wrodzonego układu odpornościowego i tym samym nie inicjują patologicznego stanu zapalnego.93 Ta hipoteza może wyjaśniać, dlaczego grzybica różowata często nawraca po skutecznym leczeniu – biofilm chroni grzyby przed całkowitą eradykacją.94
Szczególne formy grzybicy różowatej
Atroficzna grzybica różowata związana ze steroidami
W przypadku grzybicy różowatej związanej ze steroidami, Malassezia infekująca naskórek może zaburzać funkcję barierową skóry, umożliwiając lepszą penetrację miejscowych kortykosteroidów. Może to prowadzić do nasilonego zaniku skóry indukowanego kortykosteroidami w zajętych obszarach.95
Jednakże, ponieważ atroficzna grzybica różowata była również zgłaszana u pacjentów, którzy nie stosowali miejscowych steroidów, zaproponowano, że odpowiedź immunologiczna z udziałem limfocytów T na organizm Malassezia może być odpowiedzialna za obserwowany zanik. Teoria ta sugeruje, że cytokiny Th1 rekrutują histiocyty do miejsca zakażenia naskórka. Te histiocyty są źródłem elastaz i zwiększają aktywność metaloproteinaz, co ostatecznie prowadzi do zaniku zajętego naskórka.96
Najnowsze kierunki badań
Badanie z 2020 roku wykazało statystycznie istotny związek między zakażeniem Helicobacter pylori a grzybicą różowatą, proponując zakażenie H. pylori jako czynnik etiologiczny dla tego zakażenia grzybiczego. Jednak te doniesienia nie zostały jeszcze zweryfikowane w większych badaniach, a populacja kontrolna z telogen effluvium nie była jednoznacznie dopasowana demograficznie.97
Trwają również badania nad rolą różnych gatunków Malassezia w patogenezie grzybicy różowatej oraz nad mechanizmami genetycznymi, które mogą przyczyniać się do zwiększonej podatności na tę chorobę. Lepsze zrozumienie tych mechanizmów może prowadzić do rozwoju bardziej skutecznych metod leczenia i zapobiegania nawrotom.98
Diagnostyka grzybicy różowatej
Rozpoznanie grzybicy różowatej opiera się na wyglądzie klinicznym i identyfikacji strzępek i pączkujących komórek (obraz „spaghetti i klopsików”) w preparacie bezpośrednim ze zeskrobin skórnych badanych w 10-20% roztworze wodorotlenku potasu (KOH).99
Badanie w lampie Wooda ujawnia złocisto-białą fluorescencję zmian skórnych, co może pomóc w potwierdzeniu diagnozy.100101 Hodowla Malassezia wymaga specjalnych podłoży wzbogaconych w lipidy, takich jak podłoże CHROMagar Malassezia.102
Podsumowanie mechanizmów patogenezy
Patogeneza grzybicy różowatej jest złożonym procesem, obejmującym interakcję między drożdżakami Malassezia a skórą gospodarza. Kluczowe elementy tego procesu to:
- Transformacja Malassezia z formy drożdżakowej do strzępkowej pod wpływem czynników środowiskowych i osobniczych103104
- Zależność od lipidów skórnych i rola aminokwasów w stymulacji wzrostu i inwazji grzyba105106
- Produkcja czynników wirulencji, w tym enzymów i kwasu azelainowego107108
- Zaburzenia odpowiedzi immunologicznej gospodarza109110
- Mechanizmy prowadzące do zmian pigmentacyjnych skóry111112
- Potencjalna rola biofilmu w przewlekłości zakażenia113114
Zrozumienie tych mechanizmów jest kluczowe dla opracowania skutecznych strategii leczenia i zapobiegania nawrotom, które są powszechne w grzybicy różowatej, ponieważ Malassezia jest normalnym składnikiem flory skórnej.115116
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.