Gorączka q
Epidemiologia
Gorączka Q, wywoływana przez Coxiella burnetii, jest chorobą odzwierzęcą o globalnym zasięgu, z wyjątkiem Nowej Zelandii i Antarktydy. W USA zapadalność na ostrą postać wynosiła średnio 0,36 przypadków na milion osób rocznie (2008-2017), a na postać przewlekłą 0,09/milion, z dominacją mężczyzn (75%) i najwyższą zapadalnością w grupie wiekowej 60-69 lat (0,70/milion dla ostrej). Epidemiologia wskazuje na sezonowość zachorowań, z maksimum w kwietniu i maju, powiązaną z okresem rozrodczym zwierząt gospodarskich. Główne drogi transmisji to inhalacja skażonego pyłu i aerozoli, kontakt z produktami pochodzenia zwierzęcego (zwłaszcza płodowymi) oraz spożycie niepasteryzowanego mleka (8,4% przypadków). Ryzyko zakażenia jest szczególnie wysokie u osób pracujących z ciężarnymi zwierzętami i noworodkami, a także u osób z wadami zastawek serca. Coxiella burnetii wykazuje wysoką odporność środowiskową, co umożliwia przenoszenie bakterii na odległość do 18 km, głównie za pośrednictwem wiatru i pyłu.
- Epidemiologia Gorączki Q
- Występowanie globalne gorączki Q
- Czynniki ryzyka i grupy zawodowe narażone na zakażenie
- Drogi transmisji
- Dystans geograficzny a ryzyko infekcji
- Nadzór epidemiologiczny nad gorączką Q
- Systemy nadzoru i zgłaszania przypadków
- Cele nadzoru epidemiologicznego
- Wyzwania w nadzorze nad gorączką Q
- Sezonowość i zmiany czasowe w występowaniu gorączki Q
- Diagnoza i monitorowanie gorączki Q
- Programy zapobiegania i kontroli gorączki Q
Epidemiologia Gorączki Q
Gorączka Q (Q fever) to choroba odzwierzęca wywoływana przez bakterię Coxiella burnetii. Występuje na całym świecie, z wyjątkiem Nowej Zelandii i Antarktydy. Zrozumienie epidemiologii i dróg transmisji gorączki Q ma kluczowe znaczenie dla zdrowia publicznego ze względu na potencjał bakterii do wywoływania rozległych infekcji1.
W Stanach Zjednoczonych gorączka Q stała się chorobą podlegającą obowiązkowemu zgłaszaniu w 1999 roku. Liczba zgłoszonych przypadków wzrosła z 19 w 2000 roku do 173 w 2007 roku. W 2019 roku zgłoszono 178 przypadków ostrej gorączki Q oraz 34 przypadki postaci przewlekłej. Najwięcej przypadków odnotowano w stanach zachodnich i na Wielkich Równinach, gdzie hodowla zwierząt gospodarskich jest powszechna. Ponad jedna trzecia przypadków (36%) pochodzi z trzech stanów: Kalifornii, Teksasu i Iowa1.
W latach 2008-2017 w USA zgłoszono łącznie 1109 przypadków ostrej gorączki Q i 272 przypadki postaci przewlekłej. Średnia roczna zapadalność w tym okresie wynosiła 0,36 przypadków na milion osób dla ostrej postaci oraz 0,09 dla postaci przewlekłej. Mężczyźni stanowili niemal 75% przypadków zarówno ostrej, jak i przewlekłej gorączki Q. Najwyższą zapadalność odnotowano wśród osób w wieku 60-69 lat (0,70 przypadków na milion dla postaci ostrej i 0,25 dla przewlekłej). W latach 2008-2017 zapadalność na gorączkę Q w USA uległa podwojeniu1.
Występowanie globalne gorączki Q
Gorączka Q występuje prawdopodobnie na całym świecie, choć zapadalność i częstość występowania infekcji w wielu krajach pozostają nieznane z powodu braku nadzoru. Badania seroprewalencji wykazują, że znacznie więcej osób jest zakażonych bakterią C. burnetii niż sugeruje liczba zgłoszonych objawowych przypadków. Niedoszacowanie wynika z kombinacji zakażeń subklinicznych oraz, w przypadkach gdy infekcja prowadzi do choroby, braku jej rozpoznania z powodu niespecyficznej prezentacji klinicznej12.
W Europie Południowo-Wschodniej w latach 2002-2021 zarejestrowano 2714 przypadków gorączki Q. Średnia roczna surowa zapadalność wynosiła 0,82 na 100 000 mieszkańców, wahając się od 0,06/100 000 w Grecji do 2,78/100 000 w Republice Serbskiej (część Bośni i Hercegowiny). Zaobserwowano znaczący spadek standaryzowanych współczynników zapadalności w Chorwacji, Federacji Bośni i Hercegowiny, Macedonii Północnej i Serbii, ze średnią roczną zmianą odpowiednio -30,15%, -17,13%, -28,33% i -24,77%. Średnia zapadalność w tych sześciu krajach była prawie trzykrotnie wyższa niż w krajach UE/EOG w tym samym okresie1.
W latach 2000-2015 w Anglii i Walii zgłoszono 904 przypadki ostrej gorączki Q. System nadzoru nad gorączką Q w tych krajach ma pewne ograniczenia, w tym możliwe różnice geograficzne w zgłaszaniu oraz ograniczone zbieranie danych epidemiologicznych. Gorączka Q nie podlega tam obowiązkowemu zgłaszaniu ani u ludzi, ani u zwierząt, choć od 2010 roku badania laboratoryjne potwierdzające obecność patogenu u ludzi wymagają zgłoszenia1.
W Irlandii rocznie zgłasza się od 12 do 17 przypadków gorączki Q. Od 2007 roku w Holandii wystąpiła rozległa epidemia, w wyniku której zdiagnozowano ponad 3000 przypadków u ludzi1. Epidemia w Holandii w latach 2007-2010 jest uznawana za największą dotychczas opisaną w literaturze (ponad 4000 przypadków, w tym 28 zgonów)12.
W Australii notuje się średnio 500-800 zachorowań rocznie (2,5-5,0 na 100 000 mieszkańców). Większość australijskich zgłoszeń pochodzi z Queensland i Nowej Południowej Walii, które w latach 2011-2015 odpowiadały odpowiednio za 48% i 39% wszystkich zgłoszeń krajowych1.
Czynniki ryzyka i grupy zawodowe narażone na zakażenie
Więcej przypadków gorączki Q odnotowuje się u osób starszych, zwłaszcza mężczyzn. Może to wynikać z faktu, że mężczyźni częściej pracują w zawodach o zwiększonym ryzyku narażenia na gorączkę Q, takich jak hodowla zwierząt czy zarządzanie inwentarzem żywym. Osoby mieszkające lub przebywające w pobliżu rancz i zakładów hodowlanych są narażone na zwiększone ryzyko zakażenia. Badania wykazały, że osoby z wcześniejszymi wadami zastawek serca, zapaleniem wsierdzia lub implantami zastawek serca mogą mieć zwiększone ryzyko przewlekłego zakażenia i ciężkiego przebiegu choroby1.
Szczególnie narażone na zakażenie gorączką Q są następujące grupy zawodowe123:
- Lekarze weterynarii i personel weterynaryjny
- Pracownicy rzeźni i zakładów przetwórstwa mięsnego
- Pracownicy mleczarni
- Hodowcy bydła, owiec i kóz
- Osoby zajmujące się strzyżeniem owiec
- Pracownicy transportujący zwierzęta, produkty zwierzęce i odpady
- Pracownicy laboratoriów badający próbki weterynaryjne
- Osoby pracujące przy polowaniach na kangury i ich przetwórstwie
- Pracownicy garbarni
- Studenci i pracownicy uczelni rolniczych
- Pracownicy produkujący karmę dla zwierząt
Najwyższe ryzyko występuje u osób pracujących z ciężarnymi zwierzętami lub noworodkami, szczególnie jeśli pracownicy mieli wcześniej stosunkowo niewielki kontakt z przeżuwaczami. Zagrożeni są również pracownicy piorący odzież lub zasłony zanieczyszczone płynem owodniowym, nawet jeśli nie mają bezpośredniego kontaktu ze zwierzętami12.
Drogi transmisji
Głównym źródłem zakażenia gorączką Q są zwierzęta gospodarskie, przede wszystkim bydło, owce i kozy. Ludzie najczęściej zarażają się przez12:
- Wdychanie skontaminowanego pyłu i aerozoli zawierających bakterie
- Kontakt z zanieczyszczonymi produktami pochodzenia zwierzęcego, takimi jak mleko, mięso, wełna
- Szczególnie wysokie ryzyko stanowią produkty porodowe (łożysko, płyny owodniowe)
- Spożycie niepasteryzowanego mleka (częstość picia surowego mleka wśród zgłoszonych przypadków gorączki Q (8,4%) jest ponad dwukrotnie wyższa niż krajowa częstość tej praktyki)1
Kleszcze mogą przenosić patogen pomiędzy zwierzętami. Przenoszenie z człowieka na człowieka jest rzadkie i wiąże się głównie z przekazywaniem produktów porodowych, kontaktem seksualnym i transfuzją krwi1.
Co ważne, C. burnetii może przetrwać trudne warunki i pozostać w środowisku przez długi czas, co powoduje, że siano, kurz i inne małe cząstki mogą również przenosić bakterie12.
Dystans geograficzny a ryzyko infekcji
Badania wskazują, że dystans od zakażonych hodowli zwierząt gospodarskich ma istotne znaczenie w epidemiologii przestrzennej gorączki Q. Szacowane odległości skażenia bakterią C. burnetii od potencjalnych źródeł w gospodarstwach rolnych wahają się od 1 km do 10 km1.
Na obszarach wiejskich najwyższe ryzyko zakażenia występuje zazwyczaj w odległości 5-10 km od zakażonych gospodarstw, podczas gdy w przypadku ognisk miejskich zwykle identyfikuje się mniejsze odległości, z najwyższym ryzykiem występującym w odległości 2-4 km od źródła1.
Wiatr został wskazany jako istotny czynnik epidemiologiczny w rozprzestrzenianiu się gorączki Q. Badania sugerują, że Coxiella burnetii może przemieszczać się nawet do 18 km podczas silnych wiatrów. Większość ognisk choroby w społecznościach wiązała się z okresem porodu/cielenia się kóz lub owiec i była czasowo powiązana z sezonem porodowym w obszarach o dużej gęstości hodowli12.
W Holandii, gdzie doszło do największej dotychczas epidemii gorączki Q, głównym źródłem infekcji były farmy mlecznych kóz. Bliskość małych przeżuwaczy wydalających duże ilości C. burnetii podczas poronień, przy przeniesieniu ułatwionym przez suchą pogodę i dużą liczbę podatnych ludzi, prawdopodobnie była główną przyczyną wybuchu epidemii gorączki Q w Holandii12.
Nadzór epidemiologiczny nad gorączką Q
Systemy nadzoru i zgłaszania przypadków
Gorączka Q jest chorobą zgłaszalną w wielu krajach, chociaż systemy nadzoru różnią się poziomem skuteczności i kompleksowości. W Stanach Zjednoczonych przypadki gorączki Q są zgłaszane w dwóch odrębnych kategoriach (ostra gorączka Q i przewlekła gorączka Q) zgodnie z definicją przypadku nadzoru gorączki Q z 2009 roku. Potwierdzone i prawdopodobne przypadki gorączki Q są zgłaszane za pośrednictwem Krajowego Systemu Nadzoru Chorób Podlegających Zgłaszaniu (National Notifiable Disease Surveillance System)1.
W Australii gorączka Q jest chorobą podlegającą zgłoszeniu we wszystkich stanach i terytoriach. Przypadki są monitorowane za pośrednictwem Krajowego Systemu Nadzoru Chorób Podlegających Zgłoszeniu (NNDSS)1.
W Unii Europejskiej gorączka Q u zwierząt podlega obowiązkowemu zgłaszaniu i monitorowaniu od 2021 roku na mocy „Prawa o zdrowiu zwierząt” (rozporządzenie (UE) 2016/429 w sprawie przenośnych chorób zwierząt)1.
W niektórych krajach, takich jak Francja, zgłaszanie przypadków ludzkich nie jest obowiązkowe, co prowadzi do niedoszacowania ich liczby1. Podobnie w Brazylii, mimo że gorączka Q została wprowadzona jako choroba podlegająca obowiązkowemu zgłaszaniu w 2014 roku, zgłoszone przypadki są liczone wraz z innymi riketstozami, co nie pozwala na zliczenie faktycznych przypadków gorączki Q1.
Cele nadzoru epidemiologicznego
Główne cele nadzoru epidemiologicznego nad gorączką Q obejmują12:
- Monitorowanie trendów w występowaniu gorączki Q w odniesieniu do czasu, grup populacyjnych, geografii i czynników ryzyka
- Identyfikację prawdopodobnego źródła zakażenia, aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia kolejnych przypadków z tego samego źródła, np. w miejscach pracy
- Wykrywanie i kierowanie natychmiastowymi działaniami oraz środkami kontroli ognisk w celu zapobiegania dalszej transmisji
- Kierowanie planowaniem i wdrażaniem polityki, świadczeniem usług, strategiami zapobiegania i innymi interwencjami w zakresie zdrowia publicznego i zdrowia zwierząt
- Identyfikację źródła zakażenia (np. ognisko w zakładzie utylizacji lub gospodarstwie) i zapobieganie dalszej transmisji z tego źródła na inne osoby
- Edukację potencjalnie narażonych osób na temat objawów choroby, co ułatwia wczesną diagnozę
Wyzwania w nadzorze nad gorączką Q
Nadzór nad gorączką Q napotyka na wiele wyzwań12:
- Niedoszacowanie rzeczywistej liczby przypadków ze względu na bezobjawowe lub subkliniczne infekcje
- Niewłaściwa diagnoza z powodu niespecyficznej prezentacji klinicznej
- Różnice w systemach zgłaszania między krajami i regionami
- Brak systemów nadzoru w niektórych częściach świata
- Ograniczone zbieranie danych epidemiologicznych w niektórych systemach nadzoru
Na przykład, badanie reprezentatywne dla populacji USA (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) z wykorzystaniem próbek surowicy z lat 2003-2004 wykazało, że około 3,1% dorosłej populacji USA miało przeciwciała przeciwko C. burnetii, co odpowiada szacunkowo 6,1 miliona osób. Co więcej, 87% osób z dodatnim wynikiem serologicznym nie zgłosiło wcześniejszej pracy w sektorze rolniczym, co odpowiada około 5,5 miliona osób w USA12.
Przegląd zgłoszeń przypadków gorączki Q do NNDSS w latach 2000-2010 wykazał, że 79% oficjalnie zgłoszonych przypadków gorączki Q dotyczyło osób, które nie miały historii pracy w tradycyjnych zawodach wysokiego ryzyka, a 60% nie zgłosiło kontaktu z inwentarzem żywym1.
Sezonowość i zmiany czasowe w występowaniu gorączki Q
Przypadki gorączki Q mogą występować w każdym miesiącu roku, jednak większość zgłaszanych zachorowań rozpoczyna się wiosną i na początku lata, z największą liczbą przypadków w kwietniu i maju1. Zwiększona liczba przypadków w tym okresie wiąże się z sezonem rozrodczym zwierząt gospodarskich, niezależnie od tego, czy infekcja ma postać ostrą czy przewlekłą1.
W analizie trendów czasowych gorączki Q w sześciu krajach Europy Południowo-Wschodniej w latach 2002-2021 zaobserwowano statystycznie istotne tendencje spadkowe standaryzowanych według wieku współczynników zgłoszeń gorączki Q w całym regionie (AARC = -14,20%) w badanym okresie. W poszczególnych krajach statystycznie istotne tendencje spadkowe w latach 2002-2021 zarejestrowano w Chorwacji, Federacji Bośni i Hercegowiny, Macedonii Północnej i Serbii, ze średnią zmianą współczynników standaryzowanych według wieku wynoszącą odpowiednio -30,15%, -17,13%, -28,33% i -24,77% rocznie1.
W Stanach Zjednoczonych liczba zgłoszonych przypadków gorączki Q wzrosła z 19 w 2000 roku do 173 w 2007 roku1. W latach 2008-2017 zapadalność na gorączkę Q w USA uległa podwojeniu1.
Regionalne różnice w występowaniu i objawach klinicznych
Gorączka Q wykazuje regionalne różnice zarówno w częstości występowania, jak i w objawach klinicznych1:
- Choroba grypopodobna jest najczęstszą postacią gorączki Q w Australii
- Zapalenie wątroby zgłaszano we Francji, południowej Hiszpanii i Ontario w Kanadzie
- Zapalenie płuc jest częstsze na Krecie, w Szwajcarii, Nowej Szkocji w Kanadzie i regionie Basków w Hiszpanii
Przyczyna tych różnic nie jest znana, ale badania na zwierzętach sugerują, że istotnym czynnikiem mogą być różnice między szczepami bakterii1.
W Afryce dzikie zwierzęta w lasach deszczowych są głównym źródłem transmisji choroby, co czyni ją endemiczną. W Ameryce Łacińskiej obserwuje się unikalne wzorce, ale raportowanie jest sporadyczne i niespójne zarówno w obrębie krajów, jak i między nimi, co utrudnia śledzenie i przeciwdziałanie chorobie1.
Diagnoza i monitorowanie gorączki Q
Metody diagnostyczne
Diagnoza gorączki Q opiera się głównie na testach serologicznych1:
- Czterokrotny wzrost miana IgG między próbkami surowicy pobranej w fazie ostrej i zdrowienia, z odstępem 14 dni, lub
- Pojedyncza próbka z przeciwciałami IgM (widoczna już 10-14 dni po zachorowaniu)
Przeciwciała przeciwko C. burnetii można wykryć za pomocą1:
- Pośredniej immunofluorescencji (IFA)
- Testu immunoenzymatycznego (ELISA)
- Testu wiązania dopełniacza (stosunkowo mało czuły)
W niektórych regionach obowiązują szczególne procedury dotyczące pobierania i przesyłania próbek. Na przykład w Teksasie próbki surowicy muszą być potrójnie zabezpieczone w zatwierdzonym pojemniku transportowym i opatrzone etykietami o zagrożeniu biologicznym. Przed zorganizowaniem transportu należy powiadomić laboratorium odbierające1.
Nadzór nad gorączką Q u zwierząt
Nadzór nad gorączką Q u zwierząt jest istotnym elementem zapobiegania transmisji do ludzi. W Unii Europejskiej gorączka Q u zwierząt podlega obowiązkowemu zgłaszaniu i monitorowaniu od 2021 roku1.
W Irlandii gorączka Q jest chorobą zgłaszalną zarówno u zwierząt, jak i u ludzi. Najnowsze badania gorączki Q u irlandzkiego bydła wykazały, że 19,5% stad mlecznych było zakażonych; stada te miały dodatni wynik badania mleka w zbiorniku na obecność przeciwciał przeciwko gorączce Q, przy czym dodatni wynik oznaczał wcześniejszą ekspozycję1.
Dane z bazy danych Laboratory Information Management System (LIMS) prowadzonej przez irlandzkie Ministerstwo Rolnictwa pokazują, że rocznie diagnozuje się jedynie niewielką liczbę klinicznych przypadków gorączki Q (poronienia przypisywane C. burnetii)1.
W stanie Waszyngton w USA badania serologiczne przeprowadzone w 2013 roku wykazały obecność przeciwciał przeciwko gorączce Q w około 9% badanych stad kóz1.
Programy zapobiegania i kontroli gorączki Q
Szczepienia przeciwko gorączce Q
Szczepionka przeciwko gorączce Q nie jest dostępna do użytku w wielu krajach, w tym w Stanach Zjednoczonych1 i na Tajwanie1. Licencjonowana szczepionka dla ludzi jest dostępna komercyjnie tylko w Australii1.
W Australii wdrożono Krajowy Program Zarządzania Gorączką Q w latach 2001-2006, który zapewniał dotowane szczepienia dla grup ryzyka, początkowo dla pracowników rzeźni, kontrahentów pracujących w rzeźniach i osób strzyżących owce, a następnie dla hodowców owiec, nabiału i bydła oraz ich pracowników i członków rodzin pracujących w gospodarstwach1.
Szczepionka Q-VAX dostępna w Australii jest bezpieczna i skuteczna, stanowiąc najlepszy sposób zapobiegania zakażeniu gorączką Q. Szczepienie jest wysoce zalecane dla osób, które pracują lub zamierzają pracować w zawodach wysokiego ryzyka1.
Obecna szczepionka jest oparta na inaktywowanej formaldehydem hodowli komórkowej, która zapewnia skuteczną odporność, ale może powodować reakcje, gdy jest podawana osobom wcześniej narażonym na bakterie1.
Działania zapobiegawcze i środki kontroli
Zapobieganie gorączce Q opiera się na kilku kluczowych zasadach12:
- Świadomość: Osoby pracujące z przeżuwaczami powinny znać ryzyko i objawy choroby
- Izolacja: Osoby, które nie pracują z przeżuwaczami, powinny być odizolowane od płynów owodniowych przeżuwaczy
- Stosowanie środków ochrony osobistej przez osoby narażone na kontakt z zakażonymi zwierzętami
- Unikanie bezpośredniego kontaktu z łożyskiem i produktami porodowymi owiec, kóz i bydła
- Lokalizowanie gospodarstw hodowlanych w odległości co najmniej 500 metrów od obszarów mieszkalnych, co może pomóc zmniejszyć transmisję z zwierząt na ludzi
- Edukacja w zakresie zdrowia publicznego na temat dróg transmisji, ryzyka zawodowego i środków zapobiegawczych
- Eliminacja niepasteryzowanych produktów mlecznych z diety
Współpraca interdyscyplinarna między personelem medycznym a rolnikami ma kluczowe znaczenie przy opracowywaniu strategii kontroli i zapobiegania w społeczności. Kampanie uświadamiające powinny być szczególnie skierowane do osób pracujących z inwentarzem żywym, koncentrując się na procedurach zmniejszających ryzyko, takich jak monitorowanie stad, wdrażanie praktyk sanitarnych i używanie środków ochrony osobistej oraz szczepienie zwierząt1.
Ze względu na to, że C. burnetii jest powszechnie występującym patogenem, każde stado lub hodowlę przeżuwaczy należy uznać za potencjalnie zakażone. Dlatego zapobieganie chorobie opiera się na dwóch zasadach: świadomości ryzyka i objawów choroby oraz izolacji osób, które nie pracują z przeżuwaczami, od płynów owodniowych tych zwierząt1.
Podejście „Jednego Zdrowia” w nadzorze nad gorączką Q
Nadzór nad gorączką Q obejmuje koncepcję „Jednego Zdrowia” (One Health). Wiąże się to z ochroną populacji ogólnej, badaniem i mapowaniem występowania choroby, zawsze łącząc ogniska u zwierząt z możliwością wystąpienia ognisk u ludzi oraz identyfikując możliwe środowiskowe źródło zakażenia ze względu na wysoką odporność środowiskową bakterii1.
W Irlandii, biorąc pod uwagę trend rolników zajmujących się produkcją wołowiny przechodzących na mleczarstwo oraz wyraźny wzrost wielkości stad mlecznych w ostatnich latach, nadzór nad częstością występowania gorączki Q u irlandzkich zwierząt musi być kontynuowany w przyszłości. Gorączkę Q należy rozważyć jako różnicową diagnozę u przeżuwaczy z problemami rozrodczymi, zwłaszcza gdy poziom martwych urodzeń lub poronień w stadzie jest wyższy niż oczekiwano1.
Plany zarządzania gorączką Q w obiektach hodowlanych muszą być wieloaspektowe, aby złagodzić ryzyko wystąpienia ludzkich ognisk choroby. Badania wskazują, że chociaż odległość geograficzna od źródeł hodowlanych jest potencjalnie ważnym czynnikiem ryzyka w epidemiologii przestrzennej gorączki Q, pozostaje ona w dużej mierze niedostatecznie zbadana1.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.