Choroba rąk, stóp i jamy ustnej – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Choroba rąk, stóp i jamy ustnej
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Choroba rąk, stóp i jamy ustnej (HFMD) jest zazwyczaj samoograniczającą się infekcją wirusową z dobrym rokowaniem, gdzie ostra faza trwa 10-14 dni, a pełne wyzdrowienie następuje w ciągu 7-21 dni. Niemniej jednak, u dzieci poniżej 5 roku życia może dojść do ciężkich powikłań neurologicznych i sercowo-płucnych, które zwiększają ryzyko śmiertelności. Kluczowymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu HFMD są: leukocytoza >15×10⁹/L (RI: 49,47, p<0,001), hiperglikemia >8,3 mmol/L (RI: 3,40, p<0,001), odsetek limfocytów <40%, stężenie chlorków <98 mmol/L, podwyższone stężenie mleczanu oraz NT-proBNP, który jest niezależnym predyktorem ciężkości. Objawy kliniczne takie jak zajęcie rdzenia kręgowego (RI: 26,62), opon mózgowo-rdzeniowych, sinica, tachykardia, wymioty, częstotliwość oddechów ≥26/min, wiek <4 lat, letarg, duszność, drgawki i śpiączka również korelują z ciężkim przebiegiem i zwiększonym ryzykiem zgonu.

Rokowanie w chorobie rąk, stóp i jamy ustnej – przegląd ogólny
Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i śmiertelności

Laboratoryjne czynniki predykcyjne
Kliniczne czynniki predykcyjne

Systemy punktowej oceny ryzyka

Skala ryzyka śmiertelności
Kombinacje czynników ryzyka

Długoterminowe następstwa i powikłania

Następstwa neurorozwojowe
Następstwa psychologiczne

Znaczenie wczesnej interwencji i monitorowania
Przyszłe kierunki badań

Kolejne rozdziały

Rokowanie w chorobie rąk, stóp i jamy ustnej – przegląd ogólny

Choroba rąk, stóp i jamy ustnej (HFMD) jest chorobą wirusową, która zazwyczaj ma charakter samoograniczający się i dobrze rokuje u większości pacjentów. Rokowanie dla większości pacjentów z HFMD jest doskonałe, a pełny powrót do zdrowia następuje zwykle w ciągu 7 do 21 dni. Ostra faza choroby zazwyczaj trwa od 10 do 14 dni, a zakażenie rzadko nawraca lub utrzymuje się przewlekle.¹ Wyniki szeroko zakrojonych badań obserwacyjnych wykazały, że istnieje pięć różnych rezultatów HFMD: bezobjawowy (12,7%), łagodny (86,2%), ciężki i krytyczny (1,1%) oraz śmiertelny (0,03%).²

Chociaż większość przypadków HFMD ustępuje samoistnie w ciągu 1-2 tygodni bez powikłań, u niektórych pacjentów mogą rozwinąć się poważne powikłania, w tym neurologiczne i sercowo-płucne. Ciężka postać HFMD dotyka głównie dzieci w wieku przedszkolnym poniżej 5 roku życia, czyli w kluczowym etapie ich wzrostu i rozwoju. Mimo że postępy w leczeniu doprowadziły do zmniejszenia ostrej śmiertelności, nadal istnieją obawy dotyczące potencjalnych krótko- i długoterminowych konsekwencji choroby.²

Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i śmiertelności

Identyfikacja wskaźników ciężkiej postaci HFMD ma kluczowe znaczenie dla wczesnej profilaktyki i kontroli choroby. Badania wykazały, że istnieje kilka istotnych czynników ryzyka związanych z ciężkim przebiegiem i śmiertelnością w przebiegu HFMD.³ Duża metaanaliza obejmująca 781903 przypadków HFMD wykazała, że wszystkie analizowane czynniki znacząco zwiększały ryzyko niekorzystnego rokowania u pacjentów z HFMD.⁴

Laboratoryjne czynniki predykcyjne

Według analizy danych za pomocą zaawansowanych algorytmów uczenia maszynowego (Gradient Boosting Tree), podniesiona liczba białych krwinek (WBC) >15×10⁹/L okazała się najważniejszym predyktorem ciężkiej postaci HFMD (RI: 49,47, p<0,001).³ Inne badania potwierdziły znaczenie podwyższonej liczby leukocytów jako czynnika ryzyka śmiertelności (SMD = 0,60, 95% CI: 0,27 do 0,93).⁴ Dodatkowo, zidentyfikowano następujące laboratoryjne czynniki ryzyka:

Hiperglikemia (glukoza >8,3 mmol/L) (RI: 3,40, p<0,001)³⁵
Odsetek limfocytów <40%⁵
Stężenie chlorków w surowicy <98 mmol/L⁶
Podwyższone stężenie mleczanu (LAC) w surowicy⁷
Podwyższony poziom NT-proBNP (N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B), który okazał się najważniejszym z czterech niezależnych czynników ryzyka w analizie regresji logistycznej⁸

Kliniczne czynniki predykcyjne

Badania zidentyfikowały następujące objawy kliniczne jako istotne czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu lub śmiertelności:

Zajęcie rdzenia kręgowego (RI: 26,62, p<0,001)³
Zajęcie korzeni nerwów rdzeniowych (RI: 10,34, p<0,001)³
Zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych (RI: 2,45, p=0,003)³
Sinica (OR = 5,82, 95% CI: 2,29 do 14,81)⁴
Przyspieszona akcja serca (OR = 3,22, 95% CI: 1,65 do 6,30)⁴
Wymioty (OR = 2,70, 95% CI: 1,33 do 5,49)⁴
Częstość oddechów ≥26/min⁵
Wiek <4 lat⁵
drgawki/” title=”drgawki” class=”to-tag” data-termid=”19848″>Letarg, duszność, drgawki i śpiączka – według dużej metaanalizy dzieci z HFMD, te objawy stanowią czynniki ryzyka zgonu¹

W badaniach ustalono, że siedem wskaźników uznawanych jest za czynniki ryzyka ciężkiej postaci HFMD: (1) wysoka gorączka; (2) zajęcie układu nerwowego; (3) nieprawidłowa częstość i rytm oddechów; (4) dysfunkcja krążenia; (5) podwyższona liczba białych krwinek; (6) podwyższona glukoza we krwi; (7) podwyższone stężenie mleczanu we krwi.⁹

Systemy punktowej oceny ryzyka

Skala ryzyka śmiertelności

Opracowano skalę ryzyka śmiertelności dla ciężkiej postaci HFMD, która obejmuje cztery proste, łatwo dostępne obiektywne parametry laboratoryjne: liczbę białych krwinek (WBC), stężenie glukozy (GLU), mleczanu (LAC) i NT-proBNP. System ten może zapewnić dokładną stratyfikację ryzyka dla pacjentów z ciężką postacią HFMD na oddziale intensywnej terapii.⁷

Skala wykazała dobrą zdolność dyskryminacyjną (AUC>0,9) i kalibrację (P>0,05) w badanych kohortach. Według optymalnego punktu odcięcia w kohorcie derywacyjnej, czułość, swoistość, wartość predykcyjna dodatnia i wartość predykcyjna ujemna wynosiły odpowiednio 80,95%, 93,83%, 62,96% i 97,44%. Odsetek zgonów w grupie wysokiego ryzyka wynosił 74,07%, a w grupie niskiego ryzyka 1,49%. Grupa wysokiego ryzyka stanowiła 80,95% wszystkich pacjentów z ciężką postacią HFMD, którzy zmarli.⁷⁸

Kombinacje czynników ryzyka

Zidentyfikowano również kombinacje czynników ryzyka, które mają szczególnie wysoką wartość predykcyjną dla ciężkiego przebiegu HFMD:

GLU ≥8,3 mmol/L + CL <98 mmol/L + RR ≥26/min – najlepszy wskaźnik z dokładnością klasyfikacji 100%⁶
ALT >40 j/L + LYM <40% + RR ≥26/min + wiek <4 lata – drugi najlepszy wskaźnik z dokładnością klasyfikacji 92,9%⁶

Opracowano system punktowy ułatwiający wykorzystanie tych wskaźników do wczesnej interwencji medycznej, co może prowadzić do lepszej stratyfikacji pacjentów z ciężką postacią HFMD z wysokim ryzykiem zgonu.⁶⁸

Długoterminowe następstwa i powikłania

Coraz więcej uwagi poświęca się potencjalnym długoterminowym następstwom HFMD, szczególnie u pacjentów, którzy przebyli ciężką postać choroby. Badania wykazały, że częstość występowania nieprawidłowości neurologicznych u pacjentów z HFMD wynosiła 25% (43 ze 171) przy wypisie ze szpitala i 10% (17 ze 171) podczas kontroli.¹⁰

Następstwa neurorozwojowe

Badania długoterminowe wykazały, że pacjenci z HFMD mogą mieć nieprawidłowości w rozwoju neurologicznym, motorycznym, językowym, poznawczym, zachowaniu adaptacyjnym i funkcjonowaniu układu oddechowego.¹⁰ Odsetek niekorzystnych wyników znacząco różnił się między trzema grupami powikłań w domenie motorycznej (28%, 38%, 71%) (p=0,020), ale nie w domenach poznawczej (20%, 24%, 35%), językowej (25%, 36%, 41%) i adaptacyjnej (24%, 16%, 26%) (p=0,537, p=0,551, p=0,403).¹⁰

Grupa pacjentów z niewydolnością sercowo-oddechową miała najgorsze wyniki we wszystkich domenach, co sugeruje, że ci pacjenci byli najbardziej dotknięci następstwami HFMD, co jest zgodne z innymi badaniami.¹⁰ Wśród pacjentów, którzy doświadczyli niewydolności sercowo-płucnej po zajęciu ośrodkowego układu nerwowego, odsetek z późniejszymi następstwami (porażenie nerwu twarzowego, osłabienie i zanik kończyn, dysfagia, hipowentylacja centralna, drgawki i opóźnienie psychomotoryczne) był znacznie wyższy w porównaniu z tymi, którzy mieli tylko zajęcie OUN.²

Następstwa psychologiczne

Poważne zakażenia ośrodkowego układu nerwowego związane z wirusem w dzieciństwie wydają się być związane z późniejszymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak diagnoza zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), problemy społeczne/komunikacyjne/emocjonalne oraz cechy autystyczne.¹¹

Znaczenie wczesnej interwencji i monitorowania

Badania wyraźnie wskazują na wartość wczesnych interwencji w poprawie rokowania pacjentów z HFMD. Dane silnie sugerują, że ulepszenia w ostrej fazie leczenia w Chinach doprowadziły do lepszych wyników dla pacjentów. Wczesne i ukierunkowane interwencje mają znaczenie dla leczenia w ostrej fazie klinicznej i zapewnienia najlepszych wyników dla późniejszego rozwoju dzieci.¹²

Długoterminowe programy obserwacji mają kluczowe znaczenie dla wczesnego rozpoznania możliwych następstw i wczesnej interwencji u dzieci, które przeszły HFMD, szczególnie w młodym wieku. Programy długoterminowej obserwacji funkcji neurorozwojowych i oddechowych dzieci mogą być uzasadnione.¹⁰¹¹

Przyszłe kierunki badań

Konieczne są dalsze badania, aby lepiej zrozumieć patogenezę HFMD i jej wpływ na następstwa choroby. Szczególne obszary zainteresowania obejmują:

Lepsze zrozumienie problemów językowych związanych z HFMD, które nie były wcześniej podkreślane¹²
Dokładniejsza ocena długoterminowych następstw neurologicznych i rozwojowych¹¹
Dalszy rozwój modeli predykcyjnych dla ciężkiej postaci HFMD – algorytmy uczenia maszynowego, takie jak Gradient Boosting Tree (GBT), wykazały zdolność do identyfikacji predyktorów ciężkiej postaci HFMD i ich efektów interakcji, przewyższając konwencjonalne metody regresji³¹³

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Hand, Foot, and Mouth Disease – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431082/
The prognosis for most patients with HFMD is excellent. Most patients recover within a few weeks without any residual sequelae. Acute illness usually lasts 10 to 14 days, and the infection rarely recurs or persists. However, some patients with HFMD may develop serious complications, which include the following: […] A large meta-analysis of children with HFMD suggested that lethargy, pneumo-edema/pneumorrhagia, seizures, dyspnoea, and coma were risk factors for death in HFMD. […] The outcomes for most patients with HFMD are excellent, with full recovery occurring within 7 to 21 days.
#2 Current status of hand-foot-and-mouth disease | Journal of Biomedical Science | Full Text
https://jbiomedsci.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12929-023-00908-4
HFMD is always considered as a type of self-limiting infectious disease, and most patients with mild symptoms recover within 1~2 weeks. Large-scale observational studies showed that there are 5 different outcomes of HFMD: asymptomatic (12.7%), mild (86.2%), severe and critical (1.1%), death (0.03%). […] Severe HFMD occurs mainly affects preschool children under the age of 5, a crucial stage in their growth and development. Although treatment advancements have led to a decrease in acute mortality, there are still concerns about the potential possible short-term or long-term impacts. […] A substantial burden of neurological sequelae following HFMD has been given more attention, especially in severe cases. Among patients who experienced cardiopulmonary failure after CNS involvement, the proportion with subsequent sequelae (facial nerve palsy, limb weakness and atrophy, dysphagia, central hypoventilation, seizure, and psychomotor retardation) was significantly higher compared to those who only CNS involvement.
#3 Machine Learning Algorithms for Risk Prediction of Severe Hand-Foot-Mouth Disease in Children | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-017-05505-8
The identification of indicators for severe HFMD is critical for early prevention and control of the disease. […] Results indicated that elevated white blood cell (WBC) count15109/L (RI: 49.47, p0.001) was the top predictor of severe HFMD, followed by spinal cord involvement (RI: 26.62, p0.001), spinal nerve roots involvement (RI: 10.34, p0.001), hyperglycemia (RI: 3.40, p0.001), and brain or spinal meninges involvement (RI: 2.45, p=0.003). […] Therefore, GBT is capable to identify the predictors for severe HFMD and their interaction effects, outperforming conventional regression methods. […] Thus, identifying potential early indicators for severe HFMD is essential, which enable early medical interventions and alleviating the disease severity, subsequently reducing the mortality rate.
#4 Epidemiological characteristics, routine laboratory diagnosis, clinical signs and risk factors for hand, -foot -and -mouth disease: A systematic review and meta-analysis | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0267716
After screening 10522 records, we included 32 articles comprising 781903 cases of hand, foot and mouth disease. […] The risk factors for death included cyanosis (OR = 5.82, 95% CI: 2.29 to 14.81), a fast heart rate (OR = 3.22, 95% CI: 1.65 to 6.30), vomiting (OR = 2.70, 95% CI: 1.33 to 5.49) and an increased WBC count (SMD = 0.60, 95% CI: 0.27 to 0.93). […] Our meta-analyses revealed important risk factors that are associated with the severity and mortality of HFMD. […] All of the factors that we analyzed in the review significantly increased the risk of poor prognosis in patients with HFMD. […] According to the results, cyanosis, a fast heart rate, vomiting and an increased WBC count appeared to increase HFMD mortality. […] We found that twelve factors are associated with the severe HFMD.
#5 Study on Risk Factors for Severe Hand, Foot and Mouth Disease in China | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0087603
Five independent risk factors, along with indicative combinations of risk factors, for severe cases were identified, and a scoring system was created to facilitate the use of indicators for early medical intervention. […] The objective of this study was to analyze the clinical and laboratory data of a group of pediatric HFMD patients admitted to Beijing You’an Hospital, Capital Medical University, and evaluate the correlations between early clinical-laboratory findings and disease severity. […] In our study, respiratory rate (RR)26/min, blood glucose (GLU)8.3 mmol/L, age4 yo, percentage of lymphocytes (LYM)40%, blood chlorine (CL)98 mmol/L, and white blood cell counts (WBC)1.2109/L were found to be associated with severe cases. […] Previous publications have pointed out that GLU, age, sustained fever and high WBC were significant risk factors for severe HFMD cases.
#6 Study on Risk Factors for Severe Hand, Foot and Mouth Disease in China | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0087603
Our data indicated that RR, high lymphocyte ratio, high ALT and low CL may also linked to severe diseases. […] Therefore, GLU8.3 and CL98 and RR26 (CR=100%) is our top indicator, followed by ALT40 and LYM40% and RR26 and Age4 yo (CR=92.9%). […] In conclusion, five independent risk factors, along with indicative combinations of risk factors, for severe cases were identified, and a scoring system was created to facilitate the use of indicators for early medical intervention.
#7 Derivation and Validation of a Mortality Risk Score for Severe Hand, Foot and Mouth Disease in China | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-017-02658-4
Outbreaks of hand, foot and mouth disease (HFMD) have increased recently, as has the case fatality rate in severe cases. […] According to the optimal cut-off in the derivation cohort, the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value were 80.95%, 93.83%, 62.96% and 97.44%, respectively, in the derivation cohort. […] The mortality risk score demonstrated good discrimination (AUC0.9) and calibration (P0.05) in both cohorts. […] The mortality risk score, comprising WBC, GLU, LAC and NT-proBNP, has been demonstrated good discrimination and calibration in the both cohorts. […] The mortality risk score for severe HFMD, which comprised four simple, readily available objective laboratory parameters (WBC, GLU, LAC and NT-proBNP) can provide accurate risk stratification for severe HFMD patients in intensive care unit.
#8 Derivation and Validation of a Mortality Risk Score for Severe Hand, Foot and Mouth Disease in China | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-017-02658-4
The mortality risk score may lead to better stratification for severe HFMD patients with a high risk of death. […] The proportion of deaths in the high risk group was 74.07%, and that proportion in the low risk group was 1.49%. […] The average AUC by internal validation demonstrated that the mortality risk score for severe HFMD had good discrimination. […] The high risk group accounted for 80.95% of all severe HFMD patients who died. […] Our research demonstrated that the serum NT-proBNP level was the most important of the four independent risk factors after multiple logistic regression analysis. […] The mortality risk score is robust and valid and likely has generalizable discrimination in varied settings across China.
#9 Current status of hand-foot-and-mouth disease | Journal of Biomedical Science | Full Text
https://jbiomedsci.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12929-023-00908-4
Hand-foot-and-mouth disease (HFMD) is a viral illness commonly seen in young children under 5 years of age, characterized by typical manifestations such as oral herpes and rashes on the hands and feet. These symptoms typically resolve spontaneously within a few days without complications. […] However, quite a few patients experience fatal neurological or cardiopulmonary complications. Furthermore, recent follow-up studies have shown that severe neurological sequelae may occur in severely recovered patients. […] The prevention in patients with severe HFMD depends on the timely and accurate identification of danger signs in the disease progression. The following 7 indicators are considered as risk factors of HFMD severity: (1) high fever; (2) nervous system involvement; (3) abnormal respiratory rate and rhythm; (4) circulatory dysfunction; (5) increased white blood cell count; (6) increased blood glucose; (7) increased blood lactate.
#10 Long-term neurodevelopment outcomes of hand, foot and mouth disease inpatients infected with EV-A71 or CV-A16, a retrospective cohort study
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8009121/
Hand, foot and mouth disease (HFMD) is a common infectious disease in western Asia area and the full range of the long-term sequelae of HFMD remains poorly described. […] The rate of neurological abnormalities was 25% (43 of 171) at discharge and 10% (17 of 171) at follow-up. […] The rates of poor outcome were significantly different between the three groups of complications in motor (28%, 38%, 71%) domain (p=0.020), but not for cognitive (20%, 24%, 35%), language (25%, 36%, 41%) and adaptive (24%, 16%, 26%) domains (p=0.537, p=0.551, p=0.403). […] Patients with HFMD may have abnormalities in neurological, motor, language, cognition, adaptive behaviour and respiratory function. Long-term follow-up programmes for childrens neurodevelopmental and respiratory function may be warranted. […] The cardiorespiratory failure group suffered the worst outcome in all domains, suggesting that these patients were the most severely affected following HFMD, consistent with other studies.
#11 Current status of hand-foot-and-mouth disease | Journal of Biomedical Science | Full Text
https://jbiomedsci.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12929-023-00908-4
Serious virus-associated CNS infection during childhood appear to be associated with the later mental disorders, like attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) diagnosis alongside social/communication/emotion problems and autistic features. […] Long-term follow-up programs are crucial for early recognition of possible sequelae and early intervention in children who have suffered from HFMD, especially at a young age. Further studies are needed to better understand the pathogenesis of HFMD and its impact on sequelae.
#12 Long-term neurodevelopment outcomes of hand, foot and mouth disease inpatients infected with EV-A71 or CV-A16, a retrospective cohort study
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8009121/
The language problem related to HFMD has not been emphasized before. […] Our study provides a comprehensive dataset, and indicates the value of interventions. Our data strongly suggest that improvements in acute management in China have resulted in better outcomes for patients. Early and targeted interventions are meaningful for treatment in the clinical acute stage and ensuring the best outcome for subsequent childhood development.
#13 Machine Learning Algorithms for Risk Prediction of Severe Hand-Foot-Mouth Disease in Children | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-017-05505-8
The gradient boosting tree approach was used to determine the relative importance of a single variable. […] The GBT model achieved an AUC of 0.985, indicating GBT as a good predictive model. […] In conclusion, GBT approach was used to successfully identify the predictors related to severe HFMD and the interaction effects of multiple predictors.